(MST)
PARAMATER SCORE
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB
yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya / tidak yakin 2
Total score
Score 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
FORMULIR FOOD FREQUENCY (FFQ)
NO. BPJS :
RIWAYAT GIZI
NAMA JK UMUR TB BB
laki- lk pr ............... bln .............. cm ...... kg IDEAL ....... kg
laki/p
AGAMA eremPENDIDIKAN PEKERJAAN AKTIVITAS DAERAH ASAL
puan
TK SD SMP SMA
DIAGNOSIS
DIET
PEMERIKSAAN LAB. /KLINIK PENTING PENGOBATAN PENTING
KETERANGAN LAIN
kurang 1 x sehari
lebih 1 x sehari
lebih 1 x sehari
3 - 6 x sehari
1 - 2 x sehari
3 - 6 x sehari
1 - 2 x sehari
tak pernah
tak pernah
1 x sehari
1 x sehari
beras sayuran/tomat/wortel
jagung sayuran lain
mie pisang
roti pepaya
biskuit/kue jeruk
kentang buah segar lain
singkong buah diawet
ubi rambat susu segar
tempe susu kental manis
tahu susu kental tak manis
oncom susu tepung whole
kacang keriting susu tepung skim
ayam keju
daging minyak/goreng-gorengan
daging diawetkan kelapa/santan
hati/limpa/otak/usus/paru margarin/mentega
telor ayam/bebek teh manis
ikan basah kopi manis
ikan kering sirop
udang basah minuman botol ringan
sayuran hijau daun minuman alkohol
sayuran kacang-kacangan dll (diisi sesuai kebutuhan)
FORMULIR HIDANGAN SEHARI (RECALL 24 JAM)
BANYAK BANYAK
MAKAN PAGI SELINGAN PAGI
gr URT gr URT
BANYAK BANYAK
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT
BANYAK BANYAK
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT
NAMA :
TGL LAHIR :
JK :
NAMA ORANG TUA :
ALAMAT :
NO BPJS :
DIAGNOSIS MEDIS :
ANTROPOMETRI
UMUR : .................... th .............. bln
BB : BB/U :
TB : TB/U :
LiLA : BB/TB :
LK : LiLA/U :
BB Ideal :
BIOKIMIA
KLINIS/FISIK
RIWAYAT GIZI
ALERGI MAKANAN
Ya Tidak
Telur
Susu sapi & produk turunannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten
POLA MAKAN
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
(............................................)
PERENCANAAN MENU SEHARI
BANYAK BANYAK
MAKAN PAGI SELINGAN PAGI
gr URT gr URT
BANYAK BANYAK
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT
BANYAK BANYAK
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT
NAMA : NO RM :
UMUR : NO BPJS :
JK : NO HP :
TINDAKAN/TES/PEMBEDAHAN/PEMERIKSAAN :
1. BERKAITAN DG
DITANDAI DG
DIAGNOSA GIZI
2. BERKAITAN DG
DITANDAI DG
INTERVENSI RENCANA MONITORING TENAGA PELAKSANA
AKAN
DEKUAT :
EBIHAN :
SANA GIZI