TUTORIAL

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Pembimbing :

dr. Futiha Arabia, Sp. OG(K)

Disusun Oleh :

Cendy Andestria (2015730020)

Dhiya Andini (2015730030)

Khayrul Fikri (2015730071)

Nadiyah Bayan Hafizah (2015730098)

Jullinar Aulia Hasna (2015730067)

Mutiara Nurul Qalby (2015730095)

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2019
 ASUHAN PERSALINAN NORMAL

A. Definisi
Asuhan yang bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan yaitu mulai dari
kala I hingga kala IV, dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca
salin, hipotermia, serta asfiksia pada bayi baru lahir.
B. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum
1. Bagaimana keadaan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan,
kesadaran
2. Adakah anemia, cyanose, icterus, dyspnoe
3. Keadaan jantung dan paru-paru
4. Adakah edema : edema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia
gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam
panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh hypovitaminose B 1,
hypoproteinaemia, dan penyakit jantung
5. Refleks : terutama refleks lutut. Refleks lutut negative pada hypovitaminose B 1,
dan penyakit urat saraf
6. Tekanan darah
Tekanan darah pada orang hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik atau 90
diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolik diatas tekanan darah
sebelum hamil menandakan toxaemia gravidarum

7. Berat badan
Walaupun prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk kurang baik
dibandingkan dengan orang yang normal beratnya, dalam menimbang
seseorang bukan beratnya saja yang penting, tapi lebih penting lagi perubahan
berat setiap kali ibu itu memeriksakan diri. Berat badan dalam triwulan ke III
tidak boleh tambah lebih dari 1kg seminggu atau 3kg sebulan. Penambahan
yang lebih dari batas-batas tersebut disebabkan oleh penimbunan (retensi) air dan
disebut praeoedema

8. Pemeriksaan laboratorium

2
  Urin : terutama diperiksa kadar glukosa, zat putih telur, dan sedimen. Adanya
glukosa dalam urin orang hamil harus dianggap sebagai gejala penyakit
diabetes kecuali kalau kita dapat membuktikan bahwa hal-hal lain yang
menyebabkannya. Pada akhir kehamilan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat
menjadi positif oleh adanya lactose dalam urin. Zat putih telur positif dalam
urin pada nefritis, toxaemia gravidarum dan radang dari saluran kencing
 Darah : perlu ditentukan Hb, sekali 3 bulan karena pada orang hamil sering
timbul anemia defisiensi Fe. Selanjutnya perlu diperiksa reaksi serologis (WR)
dan golongan darah, juga pemeriksaan kadar gula darah. Reaksi Wasserman
positif pada lues, tetapi juga pada framboesia. Golongan darah ditentukan
supaya kita cepat dapat mencarikan darah yang cocok jika penderita
memerlukannya. Kalau ibu golongan O maka mungkin timbul ABO
antagonism
 Feses : diperiksa telur-telur cacing

C. Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetric) / Pemeriksaan Luar

1. Inspeksi
 Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah,
adakah oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah, gigi
 Leher : apakah vena terbendung dileher (misalnya pada penyakit jantung), apakah
kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa membengkak
 Dada : bentuk buah dada, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu, keadaan
puting susu, adakah colostrum
 Perut : perut membesar kedepan atau kesamping (pada ascites misalnya membesar
ke samping), keadaan pusat, pigmentasi line alba, nampakkah gerakan anak atau
kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka
 Vulva : keadaan perineum, carilah varices, tanda chadwick, condylomata, fluor
 Anggota bawah : cari varices, oedema, luka, cicatrix pada lipat paha
2. Palpasi
Palpasi untuk menentukan besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya
kehamilan, serta menentukan letaknya anak dalam rahim. Cara melakukan palpasi
menurut Leopold yang terdiri atas 4 bagian :

3
a. Leopold I
 Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus
 Kaki penderita dibengkokkan pada lutut dan lipat paha
 Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita, dan melihat kearah muka penderita
 Rahim dibawa ke tengah
 Tingginya fundus uteri ditentukan
 Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus (sifat kepala : keras,
bundar dan melenting. Sifat bokong: lunak, kurang bundar dan kurang melenting.
Pada letak lintang fundus uteri kosong)

b. Leopold II
 Uuntuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya
bagian-bagian kecil
 Kedua tangan pindah ke samping
 Tentukan dimana punggung anak. Punggung anak terdapat di pihak yang
memberikan rintangan yang terbesar, carilah bagian-bagian kecil, yang biasanya
terletak bertentangan dengan pihak yang memberi rintangan terbesar
 Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang

c. Leopold III
 Untuk menentukan apa yang terdapat dibagian bawah dan apakah bagian bawah
anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul
 Dipergunakan satu tangan saja
 Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya
 Cobalah apakah bagian terbawah masih dapat digoyangkan

d. Leopold IV
 Untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah janin dan berapa masuknya
bagian bawah ke dalam rongga panggul
 Pemeriksa berubah sikapnya ialah melihat kea rah kaki si penderita

4
  Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah
 Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul, dan
berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
 Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala
yang masih teraba dari luar dan: kedua tangan itu konvergen (hanya bagian kecil
dari kepala turun ke dalam rongga), kedua tangan itu sejajar maka separuh dari
kepala masuk ke dalam rongga panggul, jika kedua tangan divergen (maka bagian
terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari
kepala sudah melewati pintu atas panggul

3. Auskultasi
Denyut Jantung Janin

 Baru dapat didengar pada akhir bulan ke-V, walaupun dengan ultrasound
(doptone) sudah dapat didengar pada akhir bulan ke III
 Frekuensinya lebih cepat dari bunyi jantung orang dewasa ialah antara 120-
140x/menit
 Presentasi kepala : DJJ dibawah pusat
 Presentasi bokong : DJJ diatas pusat
 Gawat janin : DJJ < 100 atau > 180x/menit

4. Kontraksi Uterus (His)

 raba kontraksi uterus (his) dalam kurun waktu 10 menit
 tentukan frekuensi dan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi
 pada fase aktif minimal terjadi 3 kontraksi dalam 10 menit dan durasi setiap
kontraksi adalah 40 detik atau lebih
D. Pemeriksaan Dalam Vagina

Setelah dilakukan pemeriksaan luar dan anamnesis, selanjutnya dilakukan

pemeriksaan dalam, yang merupakan pemeriksaan paling penting dalam persalinan. Ada
baiknya jika semua pasien yang baru masuk diperiksa dalam dengan maksud :

1. Menentukan apakah pasien sduah sungguh-sungguh in partu atau belum.

5
 2. Untuk menentukan keadaan yang menjadi pangkal tolak dari rencana pimpinan
persalinan, misalnya; jika seseorang primigravida masuk dengan pembukaan 4
cm, pembukaan lengkap dapat diharapkan sesudah 6 jam. Jika ketuban sudah
pecah pada pembukaan yang masih kecil, rencana pimpinan persalinan berbeda
dengan jika ketuban belum pecah.
3. Untuk lebih tepat menentukan waktu persalinan.
Pemeriksaan dalam dilakukan atas indikasi :

1. Jika ketuban pecah sedangkan bagian depan masih tinggi.

Kejadian ini dapat menyebabkan tali pusat menumbung dan harus segera didiagnosis.
Oleh karena itu, diperiksa dengan pemeriksaan dalam

2. Jika kita mengharapkan pembukaan lengkap

Pemeriksaan dalam untuk mengetahui apakah persalinan maju menurut rencana waktu
dan kalua memang sudah terdapat pembukaan lengkap, pimpinan persalinan berubah
misalnya pasien diizinkan dan dipimpin mengejan.

3. Jika terdapat indikasi untuk menyelesaikan persalinan, misalnya karena keadaan

ibu kurang baik atau keadaan anak yang kurang baik (gawat janin).
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemeriksaan dalam :

1. Pemeriksaan serviks uteri

a. Serviks kaku atau lunak;
b. Pendataran serviks
c. Bibir serviks masih tebal atau tipis dan tidak teraba saat pembukaan lengkap
d. Berapa besar pembukaan
e. Posisi serviks
2. Pemeriksaan ketuban
a. Ketuban ada atau tidak
b. Keadaan ketuban
3. Presentasi dan posisi bayi
a. Menentukan apa menjadi bagian depan
Kepada merupakan bagian keras, bulat dan teraba sutura serta ubun-ubun
kecil/besar. Jika bagian depan lunak itu biasana bokong atau muka.

b. Menentukan posisi

6
 Jari diarahkan ke bawah symphysis, kemudian digerakkan ke belakang. Pada
gerakan ini, sutura sagitalis pasti teraba (pada presentasi kepala). Tentukana arah
sutura sagitalis dan letak ubun-ubun kecil dan ubun-ubun besar. Ubun-ubun kecil
merupakan pertemuan 3 sela.
Jika terdapat mulas, os occipital teraba leih rendah daripada os parietale. Ubun-
ubun besar adalah pertemuan dari 4 sela tengkorak dan berupa lubang yang hanya
ditutupi oleh salaput tulang dan kulit kepala.

4. Turunnya bagian terbawah janin

Yaitu untuk menentukan sampai di mana bagian terendah janin turun ke dalam
panggul pada persalinan maka dapat digunakan bidang Hodge yang terdiri atas
empat bidang:

a. Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
simfisis dan promontorium.
b. Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi
bagian bawah simfisis.
c. Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II, terletak
setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.
d. Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III,
terletak setinggi os koksigeus.
5. Ada atau tdak adanya caput succedaneum dan besarnya caput succedaneum
teersebut.
6. Adanya bagian anak yang menumbung, seperti tangan, lengan, kaki, atau tali pusat.
7. Keadaan panggul
a. Terabanya promontorium
b. Terabanya linea innominate seluruhnya atau sebagian dan jumlah bagiannya;
jika seluruh bagian linea innominata teraba, panggul adalah panggul sempit
seluruhnya, jika hanya sebagian teapi promontorum teraba adalah panggul
picak.
c. Apakah sacrum konkaf
d. Keadaan dinding samping panggul; lurus atau konvergen
e. Spina ischiadica menonjol atau tidak.
f. Keadaan os pubis dan arcus pubis; arcus pubis harus merupakan sudut tumpul.

7
 g. Keadaan dasar panggul; kaku atau tebal
h. Jika kepada belum masuk dan promontorium teraba tentukan konjugata
diagonatalis.

E. Kala I
Kala pembukaan canalis cervicalis, his belum begitu kuat, datangnya setiap
10-15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali masih dapat
berjalan. Lambat laun his akan semakin kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi
juga menjadi lebih kuat dan lama. Lendir berdarah bertambah banyak.
Lamanya kala I untuk primigravida adalah 12 jam dan untuk multigravida 8
jam. Untuk mengetahui apakah persalinan dalam kala I maju sebagaimana mestinya,
maka dapat dilihat dari pembukaannya. Pembukaan 1 cm per jam bagi primi gravida
dan 2 cm per jam bagi multi gravida.
Pembukaan serviks 1 cm sampai lengkap (10 cm). Dalam kala pembukaan dibagi
menjadi 2 fase.
a. Fase Laten: Dimulai dari sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap (0-3 cm) berlangsung ± 8 jam. Fase
laten disebut memanjang jika terjadi lebih dari 20 jam pada nullipara dan 14
jam pada multipara.
b. Fase Aktif:
- Fase akselerasi, berlangsung selama 2 jam mulai pembukaan 3cm
sampai 4 cm
- Fase dilatasi maksimal, berlangsung selama 2 jam antara pembukaan 4
cm menjadi 9 cm
- Fase deselerasi, berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan 9
cm menjadi 10 cm (pembukaan lengkap)

F. Kala II
Kala II persalinan adalah : Ketika timbul rasa ingin meneran bersamaan
dengan terjadinya kontraksi, peningkatan tekanan pada rectum atau vagina, perineum
terlihat menonkol, vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka dan peningkatan
pengeluaran lendir darah.
Batasan kala II dimulai ketika pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga disebut sebagai pengeluaran bayi.
Perubahan Fisiologis Pada Kala II Persalinan:
 Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus
Kontraksi mejadi semakin kuat. Membran amnion seringkali ruptur
secara spontan pada akhir kala I/selama transisi kala II, sehingga kepala

8
 janin bersentuha langsung dengan vagina. Tekanan ini membantu
terjadinya distensi, kepala janin lebih fleksi, terjadi kemajuan persalinan.
Kontraksi menjadi ekspulsif saat janin turun lebih jauh ke vagina.
 Pergeseran organ dasar panggul
Saat kepala janin turun, jaringan lunak pelvik mengalami pergesaran.
Blass terdorong ke atas abdomen sehingga terjadi peregangan dan
penipisan urethra sehingga lumen urethra mengecil. Rektum menjadi rata
dengan sakrum, otot elevator anus dilatasi, menipis dan bergeser lateral,
badan perineal menjadi datar, teregang dan tipis.
 Ekspulsi janin
Terjadi crowning, kepala lahir diikuti bahu, badan dan ektremitas.

Posisi meneran:

Tidak boleh berbaring terlentang, kompresi pada vena cava sebabkan

hipotensi,perfusi plasenta menurun, oksigenasi janin berkurang.

 Posisi semi telentang/ duduk dengan paha abduksi

 Berjongkok, berlutut, merangkak, berdiri
 Posisi miring kiri (tradisional)
 Posisi tegak (nyeri punggung, trauma perineal/vagina/edema vulva &
kelahiran abnormal lebih sedikit)

Adapun gerakan-gerakan janin dalam persalinan adalah sebagai berikut:

 Engagement

9
  Penurunan kepalan
 Fleksi
 Rotasi dalam
 Ekstensi
 Rotasi luar
 Ekspulsi

G. Kala III

Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

1. Fisiologi persalinan kala tiga

Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi.

Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan

plasenta, karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah maka plasenta akan berlipat, menebal dan kemudian lepas
dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bawah uterus atau ke
dalam vagina.

Menurut Prawihardjo (2008), kala III adalah kala Uri yaitu dimulai segera
setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak boleh lebih
dari 30 menit. Lepasnya plasenta sudah dapat di perkirakan tanda–tanda di bawah
ini:
a. Uterus menjadi bundar
b. Tali pusat bertambah panjang
c. Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
d. Terjadi perdarahan kira-kira 100-200 cc.
Tujuan manajemen kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang
lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan
mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis.

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama adalah:
a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.

10
 b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
c. Masase fundus uteri

Kala III memerlukan pimpinan yang cermat, karena dalam Kala III dapat
terjadi perdarahan yang berbahaya. Perdarahan disebut abnormal jika melebhi 500
cc. Perdarahan yang luar biasa dapat disebabkan oleh hal – hal berikut:

1. Atonia Uteri

Atonia uteri adalah kondisi miometrium tidak dapat berkontraksi dan

bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas melekat plasenta menjadi
tidak terkendali. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan
postpartum dini sebesar 50%, dan merupakan alasan paling sering untuk
dilakukan histerektomi peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme
utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan (Maizar, 2011).
Menurut pendapat JNPK-KR (2013), dapat disimpulkan bahwa
patofisiologi terjadinya atonia uteri yaitu pada kehamilan cukup bulan aliran
darah ke uterus sebanyak 500-800 ml/menit. Jika uterus tidak berkontraksi
atau kontraksi tidak terkoordinasi segera setelah plasenta keluar, maka
miometrium tidak dapat menjepit anyaman pembuluh darah di tempat
implantasi plasenta sehingga perdarahan tidak terkendali. Bila uterus tidak
berkontraksi maka ibu bisa kehilangan darah 350-500 ml/menit.

2. Perlukaan Jalan Lahir

Robekan serviks biasanya terjadi pada persalinan buatan, apalagi jika
dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap

3. Sisa Plasenta
Untuk menghindari perdarahan karena sisa plasenta, plasenta harus
diperiksa dengan teliti. Jika plasenta tidak lengkap, rongga rahim harus
diperiksa dan sisa plasenta dilepaskan dengan tangan

Penatalaksanaan Aktif Kala III

11
 1. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva
2. Letakan kain dan satu tangan diatas simfisis ibu, tangan lain memegang tali
pusat
3. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat ke arah bawah, dengan
tangan lain mendorong uterus ke arah dorso – kranial, lakukan dengan
hati – hati hingga plasenta terlepas
4. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah
5. Masase fundus uteri dengan gerakan melingkar dan lembut, hingga uterus
berkontraksi
6. Menilai perdarahan (evaluasi laserasi pada vagina dan perineum) atau
perdarahan pada jalan lahir.

Derajat pada Ruptur Perineum terbagi menjadi;

 Derajat 1: Laserasi epitel vagina atau pada kulit perineum saja

 Derajat 2: Melibatkan kerusakan pada otot – otot perineum, tetapi tidak
sampai ke sfingter ani
 Derajat 3 :Kerusakan pada otot sfingter ani
 3A : robekan < 50% sfingter ani eksterna
 3B : robekan > 50% sfingter ani eksterna
 3C: robekan meliputi sfingter ani interna
 Derajat 4: Melibatkan epitel anus

H. Kala IV
Kala pengawasan
Pemantauan yang dilakukan sejak lahirnya plasenta hinggal 2 jam post partum
Pemantauan pada kala IV:

12
- Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar
setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua
- Massase uterus untuk membuat uterus kontraksi dengan baik setiap 15 menit
selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua
- Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam 2 jam pertama pasca persalinan.
- Nilai perdarahan

Kala IV pada 60 langkah APN (langkah 43-60)

43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong.

44. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.

47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60
x/menit.) Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera rujuk
ke rumah sakit

Jika bayi napas terlalu cepat, segera dirujuk atau jika kaki teraba dingin, pastikan
ruangan hangat. Kembalikan bayi kulit ke kulit dengan ibunya dan selimuti ibu dan
bayi dengan satu selimut.

48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0.5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi

49. Buang bahan bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

50. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Bersihkan sis cairan ketuban lender,
dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya

52.Dekontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan klorin 0,5%

53. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan dalam
keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

13
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan
dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

55. Pakai sarung tangan bersih atau DDT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir.

56. Dalam waktu satu jam, beri antibiotika salep mata pencegahan dan vitamin K 1
mg IM di paha kiri anterolateral. Setelah itu lakukan pemeriksaan fisik baru lahir,
pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60
x/mnt) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 o C)

57. Setelah satu jam pemberian vitamin K 1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu
bisa disusukan

58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5%

59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan
dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

60. Lengkapi partograph, periksa tanda vital dan asuhan kala 4.

14
I. Tindakan tambahan dalam APN

15
AMNIOTOMI

Amniotomi adalah Tindakan untuk membuka selaput amnion dengan cara

membuat robekan kecil yang kemudian akan melebar secara spontan akibat gaya
berat cairan dan adanya tekanan di dalam rongga amnion.

Indikasi amniotomi adalah apabila selaput ketuban belum pecah,

pembukaan sudah l engkap, dan ibu meneran spontan

Cara melakukan amniotomi yaitu;

1. Masukan ½ kocher dengan tangan kiri hingga menyentuh selaput ketuban

2. Gerakkan kedua ujung jari tangan untuk menorehkan gigi kocher hingga
merobek selaput ketuban, biarkan cairan mengalir
3. Catat warna, kejernihan, pewarnaan, mekonium, jumla. Pikirkan kemungkinan
gawat janin.
4. Setelah amniotomi, periksa DJJ saat dan sesuah kontraksi

Amniotomi Episiotomi

EPISIOTOMI

Episiotomi adalah tindakan menginsisi daerah perineum yang dilakukan

ketika hendak melahirkan bayi, untuk memperluas pembukaan vagina sehingga
kepala bayi mudah keluar.

Indikasi episiotomi adalah gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan,
penyulit kelahiran pervaginam (sungsang, distosia bahu, torsep, vakum), dan

16
 jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan
persalinan.

Cara melakukan episiotomi yaitu;

1. Masukan 2 jadi ke dalam vagina antara kepala bayi & perineum

2. Tempatkan gunting di tengah fourchette posterior
3. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2 – 3 cm ke dalam vagina
4. Gunting perineum sekitar 3 – 4 cm mediolateral

J. Masa Nifas

 DEFINISI
Puerperium adalah sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya
kembali alat kandungan, yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam
nifas ialah involusi dan laktasi.

 PERUBAHAN ORGAN TUBUH

Involusi Rahim
Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras karena kontraksi dan
retraksi otot-ototnya. Tinggi fundus uteri ± 3 jari di bawah pusat. Selama 2 hari
berikutnya, besar uterus tidak seberapa kurang. Akan tetapi, sesudah 2 hari tersebut,
uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari ke 10 tidak teraba lagi dari luar.
Setelah 6 minggu, tercapai lagi ukuran rahim yang normal.

Sesudah plasenta lahir, berat rahim 1000 gram, 7 hari kemudian 500 gram, 2
minggu pascasalin 375 gram, dan pada akhir masa nifas 50 gram.

Involusi terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil sehingga

sitoplasma yang berlebihan dibuang. Involusi disebabkan oleh proses autolisis, yaitu
dipecah dan diabsorpsinya zat protein dinding rahim, kemudian dibuang dengan air
kencing. Sebagai buktinya, dapat ditemukan adanya kadar nitrogen dalam air kencing
yang sangat tinggi.

Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spongiosum bagian atas. Setelah 2-3 hari, tampak bahwa lapisan atas stratum
spongiosum yang tinggi akan mengalami nekrosis, sedangkan lapisan bawahnya yang
berhubungan dengan lapisan otot terpelihara dengan baik.

Bagian nekrosis dikeluarkan dengan lochia, sedangkan lapisan yang tetap

sehat menghasilkan endometrium yang baru. Epitel baru terjadi dengan proliferasi sel-
sel kelenjar, sedangkan stroma baru dibentuk dari jaringan ikat diantara kelenjer-

17
kelenjar. Epitelisasi selesai dalam 10 hari, kecuali pada tempat plasenta. Pada bagian
ini, epitelisasi memakan waktu waktu tiga minggu.

Involusi Tempat Plasenta

Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan
kasar, tidak rata dan berukuran kira-kira sebesar telapak tangan. Dengan cepat luka ini
mengecil pada akhir minggu ke-2, menjadi hanya sebesar 3-4 cm, dan pada akhir
nifas berukuran 1-2 cm.

Perubahan Pembuluh Darah Rahim

Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh-pembuluh darah yang
besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang
banyak, arteri harus mengecil lagi dalam nifas.

Perubahan Cervix dan Vagina

Beberapa hari setelah persalinan, ostium externum dapat dilalui oleh 2 jari,
pinggirnya tidak rata, tetapi retak-retak karena robekan dalam persalinan. Pada akhir
minggu pertama, ostium externum hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja, dan lingkaran
retraksi berhubungan dengan bagian atas dari canalis cervicis uteri.

Pada cervix, terbentuk sel-sel otot baru. Karena hyperplasia dan retraksi cervix
ini, robekan cervix menjadi sembuh. Walaupun begitu, setelah involusi selesai, ostium
externum tidak serupa keadaanya dengan sebelum hamil, pada umumnya ostium
externum lebih besar dan tetap ada retak-retak dan robekan-robekan pada pinggirnya,
terutama pada pinggir sampingnya. Robekan ke samping ini membentuk bibir depan
dan bibir belakan cervix.

Vagina yang sangat diregang sewaktu persalinan, lambat laun mencapai

ukuran-ukuran yang normal. Pada minggu ke-3 pascasalin, rugae mulai tampak
kembali.

Dinding Perut dan Peritoneum

Setelah persalinan, dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi
biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.

Kadang-kadang pada perempuan yang astenis, terjadi diastasis otot-otot rectus

abdominis sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri dari
peritoneum, fascia tipis, dan kulit. Tempat yang lemah ini menonjol jika berdiri atau
mengejan

Saluran Berkemih
Dinding kandung kecing memperlihatkan edema dan hyperemia. Terkadang
edema trigonum menimbulkan obstruksi uretra sehingga terjadi retensio uterine.
Kandung kemih dalam masa nifas kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah
sehingga kandung kemih penuh atau masih tertinggal sisa uterine sesudah kencing.
Sisa urine ini dan trauma pada dinding kandung kemih sewaktu persalinan

18
memudahkan terjadinya infeksinya. Dilatasi ureter dan pyelum kembali normal dalam
waktu 2 minggu.

Laktasi
Masing-masing buah dada terdiri dari 15-24 lobi yang terletak redier dan
dipisahkan satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang
terdiri pula dari asini. Asini ini menghasilkan air susu.

Tiap lobus mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran-
saluran yang halus ini bersatu menjadi satu saluran untuk tiap lobus. Saluran ini
disebut ductus lactiferous yang memusat menuju ke putting susu tempat masing-
masing bermuara.

Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan saat
kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung susu, melainkan kolostrum
yang dapat dikeluarkan dengan memijat puting susu.

Mekanisme terjadinya laktasi cukup kompleks. Hormone-hormon

progesterone, estrogen dan laktogen plasenta seperti halnya prolactin, kortisol dan
insulin berperan dalam merangsang pertumbuhan kelenjar susu.

Terjadinya persalinan mengakibatkan penurunan drastis kadar progesterone

dan estrogen. Hal ini menyebabkan penghambatan kedua hormon ini terhadap
produksi alfa laktalbumin menjadi berkurang. Alfa laktalbumin merangsang
berperannya laktosa sintetase yang akhirnya meningkatkan laktosa susu.

Progesterone dan estrogen yang dihasilkan plasenta merangsang pertumbuhan

kelenjar-kelenjar susu, sedangkan progesterone merangsang pertumbuhan saluran
kelenjar. Kedua hormone ini menghambat LTH (prolactin). Setelah plasenta lahir,
LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.

Pengeluaran air susu adalah refleks yang ditimbulkan oleh rangsangan

penghisapan puting susu untuk menghasilkan oksitosin yang menyebabkan payudara
mengeluarkan air susunya.
Susunan air susu ibu sebagai berikut : Protein 1 – 2 %, lemak 3 – 5%, gula 6,8
– 8 %, garam 0,1- 0,2 %.

Banyaknya air susu ibu sangat bergantung pada banyaknya cairan yang
dikonsumsi ibu, beberapa obat juga mempengaruhi seperti beladona dan atropine
yang mengurangi air susu. Sedangkan obat yang dapat keluar bersama asi seperti
opiate, atropine, salisilat, iodida, bromide, timah, air raksa, dan alkohol.

Beberapa keadaan saat ibu tidak boleh menyusui yaitu :

- Mastitis purulenta

- Penyakit menular tertentu dari ibu

19
 - Keadaan umumibu yang tidak baik

- Bayi prematur.

 TANDA KLINIS NIFAS

Keadaan nifas terganggu bila demam lebih dari 38ºC, selama 2 hari berturut-
turut pada 10 hari pertama pascasalin, kecuali hari pertama. Demam biasanya
disebabkan infeksi nifas. Nadi yang cepat terdapat pada ibu yang gelisah, banyak
kehilangan darah, atau mengalami persalinan yang sulit. Terkadang ibu sering
mengalami mulas (HIS) yang menganggu hingga 48 jam pasca salin.

Lochia
Pada hari pertama nifas biasanya ibu akan mengeluarkan cairan vagina yang
dinamakan lochi. Lochia tidak lain adalah secret luka yang berasal dari luka dalam
rahim, terutama luka pada bekas implantasi plasenta. Sifat lochia berubah seperti
secret luka, berubah menurut tingkat penyembuhan luka.

Pada 2 hari pertama, lochia berupa darah dan disebut lochia rubra. Setelah 3
– 4 hari, lochia merupakan darah encer yang disebut lochia serosa, dan pada hari ke
-10 menjadi cairan putih dan kekuning-kuningan yang disebut lochia alba.

Warna ini disebabkan karena banyaknya lekosit yang terdapat di dalamnya.

Lochia pada umumnya berbau anyir. Lochia yang berbau busuk menandakan adanya
infeksi. Jika lochia tetap berwarna merah setelah 2 minggu, terdapat kemungkinan
tertinggalnya sisa plasenta atau karena involusi yang kurang sempurna.

Urin biasanya dikeluarkan secara berlebihan (polyuria) antara hari ke 2 dan ke

5. Hal ini disebabkan karena kelebihan cairan akibat retensi air dalam kehamilan yang
sekarang dikeluarkan. Diuresis bisa capai 3 liter perhari.

 PERAWATAN DALAM NIFAS

Pengawasan kala IV yang sebenarnya merupakan jam pertama dari nifas telah
diuraikan secara singkat meliputi :

- Pemeriksaan plasenta, agar tidak ada bagian-bagian plasenta yang tertinggal

- Pengawasan tingginya fundus uteri.

- Pengawasan perdarahan pervaginam

- Pengawasan konsistensi insulin

- Pengawasan keadaan umum ibu.

20
 Jika plasenta ternyata tidak lengkap, cavum uteri harus diekplorasi dan sisa plasenta
dikeluarkan. Jika kontraksi rahim kurang baik, dilakukan masase dan diberi 10 U
oksitosin dan 0,2 mg ergmetrin IM. Jika perlu, dilanjutkan dengan pemberian 0,2 mg
ergometrin IV dan infus oksitosin, yaitu infus glukosa 5% 500 cc yang telah dicampur
dengan 5 – 20 U oksitosin.

Selanjutnya, bila kontraksi uterus baik, masih perlu dilakukan pengawasan

yang teliti sampai 1 jam pascasalin (kala IV), namun bila tidak baik dapat diobservasi
lebih lanjut.

Pemakaian gurita hanya diperlukan bila kondisi sebagai berikut :

- Penderita yang dinding perutnya sangat longgar.

- Penderita yang tekanan intrabdominalnya sangat menurun setelah persalinan,

misalnya pada hidramnion atau kehamilan kembar.

- Penderita dengan penyakit jantung.

Ambulsai Dini
Kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing penderita turun dari
tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin berjalan.

Penderita diperbolehan bangun dari tempat tidur dalam 6 jam pascasalin.

Keuntungan ambulasi dini :

- Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat dengan ambulasi dini

- Fungsi faal usus dan kandung kencing lebih baik.

- Memungkinkan kita mengajar ibu memelihara anaknya, memandikan, mengganti

pakaian, memberi makanan dan lain-lain selama ibu masih di rumah sakit

- Lebih sesuai dengan keadaan Indonesia (sosial ekonomi)

Ambulasi dini tidak dilakukan pada pasien anemia, penyakit jantung dan paru,
demam dan lain-lain.

Diet
Diet harus sangat mendapat perhatian dalam nifas, karena makanan yang baik
mempercepat penyembuhan ibu, makanan juga mempengaruhi susunan air susu.

Suhu
Suhu harus diawasi, kenaikan suhu adalah tanda infeksi dan biasanya pada
minggu pertama.

Miksi

21
 Tiap penderita diminta untuk miksi tiap 6 jam pascasalin. Jika dalam 8 jam
pascasalin belum dapat kencing, atau sekali kencing belum melebihi 100 cc,
dilakukan katerisasi. Akan tetapi, jika ternyata kandung kencing penuh, tidak perlu
menunggu sampai 8 jam untuk katerisasi.

Jika penderita sesudahnya belum dapat kencing, atau banyaknya belum

memuaskan, katerisasi dilakukan tiap 8 jam.

- Tekanan intrabdominal berkurang

- Otot-otot perut masih lemah

- Edema uretra

- Dinding kandung kencing kurang senisitif.

Defekasi
Jika penderita belum juga buang air besar hingga hari ke tiga, diberi klisma air
sabun atau gliserin

Puting susu
Kerusakan putting susu menjadi pintu masuk kuman dan dapat menimbulkan
mastitis.sebaiknya puting susu dibersihkan dengan air yang telah dimasak tiap kali,
sebelum dan sesudah menyusui bayi. Ragade (luka pecah) dapat diobati dengan salep
penisilin,lanolin dan lain-lain

Datangnya Haid Kembali

Haid akan datang lebih cepat pada ibu yang tidak menyusui. Haid pada ibu
yang tidak menyusui kadang datang 8 minggu serelah persalinan. Pada ibu yang
menyusui, haid biasanya datang pada bulan ke-4. Amenore sewaktu laktasi
disebabkan terhalangnya ovulasi. Mungkin karena hormone LTH.

Tindak Lanjut
Enam minggu setelah persalinan, ibu hendaknya memeriksa diri kembali.
Keadaan umum, tekanan darah, air kencing, keadaan dinding perut dan buah dada
diperiksa, kemudian dilakukan pemeriksaan dalam yang teliti. Jika ada kelainan,
segera diobati.

Keluarga Berencana
Biasanya ditawarkan IUD, kontrasepsi suntik, susuk atau sterilisasi

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran bandung. Panduan Praktik Klinik

Obstetri & Ginekologi edisi 2. KSM/Dep Obstetri & Ginekologi RSUP Dr. Hasan
Sadikin. 2018
2. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran bandung. Obstetri fisiologis edisi 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2018
3. Cunningham et al. 2018. William Obstetrics 25th edition. Jakarta: EGC