PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEDAMARAN TIMUR
Jl. Raya Desa Gading Raja Kecamatan Pedamaran Timur Kab. OKI Kode Pos 30672
Email: pkmpetir65@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Tanggal Lahir: :
Alamat :
No.BPJS :
Hp / Telpon :

Hubungan dengan pasien : Pasien Sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Saudara/
Wali………..Lain-lain sebutkan
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No.Rekening Medis :

Dengan ini SETUJU untuk dilakukan tindakan medik berupa:

Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah diberi penjelasan oleh ( Dokter/ Perawat ; Dokter Gigi/ Perawat Gigi; Bidan )
bahwa resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul atas dilakukan tindakan
medik.
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh ( Dokter/ Perawat ;
Dokter Gigi/ Perawat Gigi; Bidan ).
3. TIDAK MENUNTUT pihak Puskesmas Kecamatan Pedamaran Timur Terhadap Resiko
yang terjadi setelah dilakukan tindakan medik.

Pedamaran Timur, ……………..2019 Tenaga Medis yang

Menerangkan
Yang Membuat Pernyataan
SAKSI

(……………………………) (.………………………..) (…………………………….)

( NIP………………..……...)