MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI

BCG
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan di 1/3 lengan kanan bagian atas

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
DT
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan di 1/3 lengan kanan bagian atas

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
TD
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan di 1/3 lengan kiri bagian atas

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
HB-0
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan pada 1/3 paha bagian atas luar

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
CAMPAK
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan pada 1/3 lengan kanan bagian Atas

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
PENTAVALEN
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Bidan Membersihkan kulit lengan kanan bagian atas dengan kapas
DTT
7 Apakah Bidan Melakukan penyuntikan pada 1/3 Paha kiri / kanan bagian
Atas
8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan
jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI
POLIO
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Bidan menjelaskan pada pasien / keluarga tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas
2 Apakah petugas mempersiapkan alat alat.Cuci tangan, Atur posisi pasien
sesuai kebutuhan
3 Apakah Bidan Memanggil pasien sesuai dengan nomer urut
4 Apakah Bidan Melihat jadwal imunisasi dan memberitahukan pada ibu
tentang imunisasi yang akan diberikan
5 Apakah Bidan Menjelaskan manfaat dan infomed concent sebelum
tindakan imunisasi
6 Apakah Mengambil vaksin polio tetes yang sudah terpasang pipet

7 Apakah Bidan Memberi vaksin polio sebanyak 2 tetes ke mulut bayi

8 Apakah Bidan Menjelaskan Efek samping imunisasi dan membertahukan

jadwal imunisasi berikutnya
9 Apakah Bidan Mencatat hasil imunisasi di buku KIA imunisasi setelah
pelayanan selesai

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN DAN
VISUALISASI DATA PROGRAM IMUNISASI
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Menulis hasil imunisasi tiap bulan pada buku PWS
Imunisasi
2 Apakah Petugas Imunisasi Merekap stok vaksin, penerimaan dan pengeluaran
vaksin setiap bulan
3 Apakah Petugas Mencatat adanya bayi dan balita yang terjadi efek samping paska
imunisasi
4 Apakah Petugas Mencatat hasil pemantauan suhu pada grafik suhu yang dilakukan
2 kali dalam sehari
5 Apakah Petugas Imunisasi Mencatat dan mendokumentasikan kegiatan imunisasi
setiap bulan
6 Apakah Petugas Imunisasi Melaporkan hasil pecatatan pada dinas kesehatan
dalam bentuk laporan imunisasi bulanan

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP CAKUPAN PELAYANAN IMUNISASI
PADA BAYI 0-9 BULAN
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Menghitung sasaran bayi diwilayah kerja dalam 1
tahun
2 Apakah Petugas Imunisasi Melakukan Pendataan Pelayanan Imunisasi pada
bayi
3 Apakah Petugas Melakukan pencatatan pada format laporan bulanan

4 Apakah Petugas Imunisasi Melaporkan hasil Pecatatan pada Dinas Kesehatan

dalam bentuk laporan
5 Apakah Petugas mengetahui DO program Imnisasi

6 Apakah Cakupan Pelayanan Imunisasi Sesuai dengan target dari Dinas

Kesehatan

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP PEMANTAUAN SUHU

DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Jam 08.00 wib melihat suhu lemari es dan
mempersiapkan jenis vaksin yang akan di gunakan untuk pelayanan
2 Apakah Petugas Imunisasi Mencatat hasil pemantauan suhu di buku grafik
suhu pagi
3 Apakah Petugas Imunisasi Jam 14.00 wib petugas melihat kembali suhu
lemari es dan mengembalikan vaksin sisa yang masih bisa dipakai kembali

4 Apakah Petugas Imunisasi Mencatat hasil pemantauan suhu di buku grafik

suhu siang
5 Apakah Suhu Lemari Es Sesuai dengan Standart Suhu Coolbox

6 Apakah Termometer Suhu berfungsi dengan baik

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP PEMELIHARAAN LEMARI ES

DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Melakukan pengecekan suhu
2 Apakah Petugas Imunisasi Memelihara steker jangan sampai kendor
3 Apakah Petugas Imunisasi Mencatat pemantauan suhu pada grafik
pemantauan suhu
4 Apakah Petugas Imunisasi Melakukan pengecekan Bunga Es
5 Apakah Petugas Melakukan Pemeliharaan Lemari Es setiap Bulan
6 Apakah Petugas Mengecek Vaksin, coolpack

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP PENDISTRIBUSIAN VAKSIN

DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Menyiapkan Vaksin dan Pelarut sesuai kebutuhan
2 Apakah Petugas Imunisasi Memastikan Kondisi VVMatau B
3 Apakah Petugas Imunisasi Mencatat vaksin dan pelarut dalam buku stok
4 Apakah Petugas Imunisasi Meletakkan coolpack pada setiap sisi vaksin
carrier
5 Apakah Petugas Imunisasi Meletakan 1 alat pemantau Suhu Beku
6 Apakah Petugas Imunisasi Melektakkan spons diatas vaksin carrier
7 Apakah Petugas Imunisasi Menutup Rapat Vaksin Carrier
8 Apakah Petugas Imunisasi Memeriksa VVM dan alat pemantauan suhu beku
ditempat pelayanan

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP
SOP PENYIMPANAN VAKSIN

DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi
TanggalTerbit 15 Juli 2019
Halaman
PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM
IJEN NIP. 19700823 200501 1 006
Unit :
Nama Petugas :
Tnggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas Imunisasi Memastikan lemari Es buka atas dalam posisi
datar
2 Apakah Petugas Imunisasi Melakukan pengontrolan suhu lemari es dan
penempatan thermometer B
3 Apakah Petugas Imunisasi Meletakkan coolpack pada bagian dasar lemari es
4 Apakah Petugas Imunisasi Memastikan vaksin berada didalam Dus
5 Apakah Petugas Imunisasi Meletakan vaksin sesuai dengan kualitas
6 Apakah Petugas Imunisasi Memeriksa suhu lemari es 2 kali sehari pagi dan
sore

Compliance rate (CR) :……………..%

…………………………………
Pelaksana

……………………………

NIP: ……………………………