Nama : .................................
Jabatan : Guru .................................
Untuk : Pertemuan Pembinaan Guru UKS SD/MI/SDLB
Tanggal : .................................
Tempat : .................................
Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : ...............................
Kepala Sekolah
.................................
.................................
NIP.