LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Disusun Oleh :

Jennifer

01073170113

Pembimbing:

dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE AGUSTUS – SEPTEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ibu MM
Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12 Oktober 1961
Usia : 57 tahun
Agama : Islam
Nomor rekam medis : RSUS.00-00-16-10
Tanggal masuk : 29 Agustus 2019 jam 16.59
Tanggal pemeriksaan : 30 Agustus 2019 jam 15.00
Informasi diperoleh dengan autoanamnesis dari pasien

ANAMNESIS
Keluhan Utama: BAB cair sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair
sebanyak 5x, ampas (+), lendir - , darah - dan disertai juga muntah sebanyak 5x,
demam disangkal. Pada hari perawatan kedua, pasien mengeluhkan nyeri kepala
yang hilang timbul sejak 2 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh sisi
kepala, seperti tegang dan diikat, pasien juga merasakan tegang pada daerah leher.
Menurut pasien, nyeri yang dirasakan tidak terlalu berat, pasien masih bisa
mentoleransi rasa nyeri tersebut dan VAS pasien yaitu 3-4. Sebelumnya pasien
sudah pernah mengalami keluhan berikut dan biasanya membaik apabila pasien
mengkonsumsi paracetamol.

Keluhan lain seperti nyeri kepala satu sisi, nyeri yang berdenyut, adanya rasa mual
atau muntah, silau saat melihat cahaya sebelum nyeri kepala timbul disangkal.
Pusing berputar juga disangkal pasien. Saat mengalami nyeri kepala tidak ada mata
yang berair, bengkak pada mata atau sekret yang keluar dari hidung. Keluhan
seperti kejang, muntah menyemprot, penurunan kesadaran, penurunan nafsu makan
dan berat badan disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan yang sama dan membaik
dengan paracetamol. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, penyakit
jantung, dan trauma kepala sebelumnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu
makan dan berat badan yang signifikan. Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang serupa dengan pasien. Ayah
pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke. Riwayat penyakit lain seperti
diabetes mellitus, asma, alergi, dan keganasan disangkal.

Riwayat Kebiasaan, Ekonomi, dan Kondisi Lingkungan:

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Kondisi rumah cukup bersih dan
teratur dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok atau minum alkohol. Pasien jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN FISIS
Dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2019
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5 = 15)

Tanda Vital
Laju nadi : 90x/menit, regular, simetris, isi cukup, kuat angkat
Laju napas : 18x/menit, reguler dan dalam
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36.70C
Sp O2 : 99%
Berat badan. : 65 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 24 kg/m2

Status Generalis

Sistem Deskripsi

Kulit Sawo matang, lesi (-), perdarahan (-), jaundice (-), sianosis (-)

Kepala Normosefali, deformintas (-), rambut hitam, tersebar merata.

Wajah Normofascies, simetris, ikterus (-), sianosis (-)

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
Mata
Pupil bulat isokor, 3mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+)
Gerakan bola mata sulit untuk dinilai, kesan baik.

Bibir merah, lembab, cyanosis (-), pucat (-), angular chelitis (-)
Hidung dan telinga : sekret (-), hiperemis (-)
THT
T1/T1, arkus faring simetris (+), faring hiperemis (-),
detritus (-)

Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)

Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)

 Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan dinamis,

simetris (+/+)
 Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri, TVF
Paru-paru
+/+
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem
(stridor) -/-
Iktus kordis tidak terlihat atau teraba
Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi: bentuk datar, distensi (-), lesi (-), scar (-)

Auskultasi: BU (+) 6x/min
Abdomen Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi: NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Turgor kulit kembali dengan spontan.
Massa (-), lesi (-)
Punggung
Deformitas (-)
Akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas
Edema (-/-)

GCS: E4M6V5 . GCS 15

Tanda rangsang meningeal: (-)

Kuduk kaku (+)
Neurologis
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-), II (-/-)
Laseque >70o/>70o ;
Kernique >135o/>135o
 Saraf kranialis :
Nervus I: tidak dilakukan
Nervus II:
 Visus >3/60 untuk kedua mata.
 Lapang pandang: dalam batas normal
 Warna: dalam batas normal
 Fundus: tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI:
 Sikap bola mata: OD dan OS ditengah (orthotropia)
 Pupil: pupil bulat isokor, 2 mm/2 mm
 RCL: +/+, RCTL +/+
 Nystgamus: -/-
 Pergerakan bola mata: tidak ada tahanan kesegala arah

OD OS

Nervus V:
 Motorik: inspeksi dan palpasi baik, gerakan rahang dan
membuka mulut baik
Neurologis  Sensorik: sensibilitas V1, V2, V3 terkesan baik
 Refleks korneal: pemeriksaan tidak dilakukan
Nervus VII:
 Sikap mulut dalam istirahat dan tersenyum simetris
Nasolabial fold simetris
 Dapat mengangkat alis dan menutup kedua mata dengan
kuat
 Rasa kecap 2/3 anterior: tidak dilakukan
Nervus VIII:
 Nervus cochlearis: terkesan normal.
 Nervus vestibularis: Pemeriksaan tidak dapat dilakukan.
Nervus IX and X:
 Arkus faring dan uvula ditengah, disfoni (-), disfagia (-)
Nervus XI:
 Kesan otot sternocleidomastoideus dan trapezius normal.
Nervus XII:
 Sikap lidah dalam mulut: deviasi (-), tremor (-), atrofi (-),
fasikulasi (-)
 Sikap lidah saat dijulurkan : deviasi (-), tremor (-), atrofi
(-), fasikulasi (-)
 Kekuatan lidah: tidak dapat dilakukan
Motorik : Atrofi (-), fasikulasi (-), clonus (-)
 Tonus:

Normal Normal

Normal Normal

Kekuatan:
5555 5555

5555 5555

Kesan lateralisasi sinistra

Refleks fisiologis:
Kanan Kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Brachioradialis ++ ++

Patella ++ ++
Neurologis
Achilles ++ +

Refleks patologis:
Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),
Gordon (-/-), Schaffner (-/-), Hoffman Trommer (-/-)
Sensorik :
Eksteroseptif
Raba : Kesan normal tanpa hypoesthesia
Nyeri : Kesan normal
Suhu: tidak dilakukan.
Proprioseptif:
 Posisi sendi: dalam batas normal
 Getar: tidak dilakukan
Koordinasi:
 Tes tunjuk-hidung: dalam batas normal
 Tes tumit-lutut: dalam batas normal
 Disiadokinesis: dalam batas normal
Otonom:
 Miksi: dalam batas normal
 Defekasi: dalam batas normal
 Sekresi keringat: pemeriksaan tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah (29/08/2019)

Reference
Test Results Unit
Ranges
HEMATOLOGY (29/08/2019)
Hb / Hemoglobin 12.9 g/dL 11.70 - 15.50
Hematocrit 36.3 % 35.00 - 47.00
Erythrocyte 4.06 106/μl 3.80 - 5.20
WBC 5.98 103/μl 3.60 - 11.00
Differential Count
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 2 % 1-3
Band Neutrophil 3 % 2-6
Segment Neutrophil 68 % 50 - 70
Lymphocyte 19 % 25 - 40
Monocyte 8 % 2-8
Blast 0 %
Thrombocyte 264.00 103/μl 150.00 - 440.00
ESR H 50 mm/jam 0 - 20
MCV 90.90 fL 80.00 - 100.00
MCH 31.70 pg 26.00 - 34.00
MCHC 35.40 g/dL 32.00 - 36.00
BIOCHEMISTRY
Ureum 38.0 mg/dL < 71.00
Creatinine 0.94 mg/dL 0.5 - 1.1
eGFR 67.3 mL/mnt/1.73m^2
Random Blood Glucose 105.0 mg/dL <200.0
Sodium (Na) L 133 mmol/L 137 - 145
Potassium (K) 3.9 mmol/L 3.6 - 5.0
Chloride (Cl) 101 mmol/L 98 - 107

Kesan: hiponatremia dan peningkatan ESR yang menandakan adanya proses

inflamasi.

.
 2. EKG (29/08/2019)

Kesan: Sinus Rhythm

RESUME
Pasien a/n Ibu. MM, usia 57 tahun, Pasien Pasien datang ke IGD dengan
keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 5x, ampas (+), lendir - ,
darah - dan disertai juga muntah sebanyak 5x, demam disangkal. Pada hari
perawatan kedua, pasien mengeluhkan nyeri kepala yang hilang timbul. Nyeri
kepala dirasakan pada seluruh sisi kepala, seperti tegang dan diikat, pasien juga
merasakan tegang pada daerah leher. Menurut pasien, nyeri yang dirasakan tidak
terlalu berat, pasien masih bisa mentoleransi rasa nyeri tersebut dan VAS pasien
yaitu 3-4. Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan berikut dan
biasanya membaik apabila pasien mengkonsumsi paracetamol.
Keluhan lain seperti nyeri kepala satu sisi, nyeri yang berdenyut, adanya
rasa mual atau muntah, silau saat melihat cahaya sebelum nyeri kepala timbul
disangkal. Pusing berputar juga disangkal pasien. Saat mengalami nyeri kepala
tidak ada mata yang berair, bengkak pada mata atau sekret yang keluar dari hidung.
Keluhan seperti kejang, muntah menyemprot, penurunan kesadaran, penurunan
nafsu makan dan berat badan disangkal. Tidak ada riwayat trauma kepala
sebelumnya
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan yang sama dan
membaik dengan paracetamol. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke,
penyakit jantung, dan trauma kepala sebelumnya disangkal. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien tidak mengalami penurunan
nafsu makan dan berat badan yang signifikan. Riwayat keganasan disangkal
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang dengan

kesadaran kompos mentis GCS E4M6V5. Pasien datang dengan tekanan darah
130/80 mmHg, laju nasi 90x/menit, simetris, kuat angkat, laju napas 18x/menit,
reguler dan suhu tubuh 36.70C. Status generalis pasien dalam batas normal. Pada
pemeriksaan neurologis juga dalam batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukan adanya hiponatremia dan peningkatan ESR yang menandakan adanya
proses inflamasi.

DIAGNOSIS
Klinis : cefalgia dan cervical muscle spasm
Topis : vaskular dan muskular
Etiologi : vaskular, spasme
Patologis :-

DIAGNOSIS KERJA

 Cefalgia sekunder e.c gastroenteritis akut

 Cervical muscle spasm
 Gastroenteritis akut

PENATALAKSANAAN
Pada pasien dipasang akses IVFD 1 line di ekstremitas kanan atas dengan abocath
ukuran 20G dan infusion RL maintenance 500 ml/12 jam.
Dari dokter saraf memberikan pasien :
 Omeprazole 2x40mg IV
 Ondasentron 3x4mg IV
 Ciprofloxacin 2x400mg IV
 Diazepam 2x2mg PO
 Paracetamol 3x500mg PO

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 ANALISA KASUS

Pasien a/n Ibu. MM, usia 57 tahun, Pasien datang ke IGD dengan keluhan
BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 5x, ampas (+), lendir - , darah -
dan disertai juga muntah sebanyak 5x, demam disangkal. Pada hari perawatan
kedua, pasien mengeluhkan nyeri kepala yang hilang timbul. Nyeri kepala
dirasakan pada seluruh sisi kepala, seperti tegang dan diikat, pasien juga merasakan
tegang pada daerah leher. Menurut pasien, nyeri yang dirasakan tidak terlalu berat,
pasien masih bisa mentoleransi rasa nyeri tersebut dan VAS pasien yaitu 3-4.
Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan berikut dan biasanya
membaik apabila pasien mengkonsumsi paracetamol.
Tension type headache atau nyeri kepala tipe tegang (NKTT) merupakan
suatu sensasi nyeri kepala seperti diikat ketat atau rasa tertekan yang dirasakan
konstan, bilateral yang awalnya dapat episodik dan berhubungan dengan stress,
akan tetapi berulang atau dirasakan hampir tiap hari pada bentuk yang kronik.
Tension type headache disebut juga nyeri kepala tegang, nyeri kepala kontraksi
otot, nyeri kepala psikomiogenik, nyeri stres, nyeri kepala esensial, nyeri kepala
idiopatik, nyeri kepala psikogenik.1
Nyeri kepala tipe tegang merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering
ditemukan pada populasi umum yang ditandai dengan nyeri kepala bilateral dan
intensitas yang berkisar dari ringan sampai sedang tanpa adanya gejala tambahan.
Prevalensi NKTT adalah 30-80%, Menurut konsensus nasional nyeri kepala
kelompok NKTT didapatkan sekitar 70%. 1,2
Terdapat 2 subtipe dari nyeri kepala tipe tegang berdasarkan The
International Headache Classification 2nd Edition tahun 2004, yaitu antara lain :2

a. Tension Type Headache Episodik

Tension Type Headache Episodik diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

1) Tension Type Headache Episodik yang infrequent
2) Tension Type Headache Episodik yang frequent
Tension Type Headache Episodik yang infrequent
Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai
beberapa hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan
sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan
mual, tetapi bisa terdapat fotofobia atau fonofobia.

Kriteria Diagnosis :

1. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari/bulan

(<12 hari/tahun).
2. Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
3. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :
a. Lokasi bilateral
b. Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)
c. Intensitasnya ringan sampai sedang
d. Tidak ada mual atau muntah
e. Mungkin ada fonobia atau fotofobia
f. Tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lainnya

Tension Type Headache Episodik yang infrequent diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:

1. Tension Type Headache Episodik yang infrequent yang berhubungan

dengan nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri
tekan perikranial pada palpasi manual.
2. Tension Type Headache Episodik yang infrequent yang tidak berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial.

Tension Type Headache Episodik yang frequent

Nyeri kepala episodik yang frequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa
hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat (tidak berdenyut), intensitas
ringan sampai sedang, nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak
didapatkan mual / muntah, tetapi mungkin terdapat fotofobia atau fonofobia.
Kriteria Diagnosis :

1. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama > 3
bulan atau >180 hari / tahun.
2. Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
3. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :
a. Lokasi bilateral
b. Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)
c. Intensitasnya ringan sampai sedang
d. Tidak ada mual atau muntah
e. Mungkin ada fonobia atau fotofobia
f. Tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lainnya

Tension Type Headache Episodik yang frequent diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

1. Tension Type Headache Episodik yang frequent yang berhubungan dengan

nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri tekan
perikranial pada palpasi manual.
2. Tension Type Headache Episodik yang frequent yang tidak berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial.

b. Tension Type Headache Kronik (CTTH)

Kriteria diagnostik :
1) Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan.
2) Nyeri Kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus.
3) Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :

a. Lokasi bilateral
b. Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)
c. Intensitasnya ringan sampai sedang
d. Tidak ada mual atau muntah
e. Mungkin ada fonobia atau fotofobia
f. Tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lainnya
Penatalaksanaan
a. Terapi Farmakologis
Terapi farmakologis dibagi menjadi 2 yaitu :2,3

1. Terapi abortif

Terapi ini digunakan untuk menghentikan atau mengurangi intensitas serangan.

Terapi abortif tersebut antara lain : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000
mg/hari, NSAID (Naproxen 660-750 mg/hari, ketoprofen 25-50 mg/hari,
tolfenamic 200-400 mg/hari, ibu profen 800 mg/hari, diclofenac 50-100 mg/hari).

2. Terapi preventif

terapi preventif tersebut antara lain : Amitriptilin (dosis 10-50 mg sebelum tidur)
dan nortriptilin (dosis 25-75 mg sebelum tidur) yang merupakan antidepresan
golongan trisiklik yang paling sering dipakai. selain itu juga, selective serotonin
uptake inhibitor (SSRI) juga sering digunakan seperti fluoksetin, paroksetin,
sertralin.

b. Terapi Non-Farmakologis

Disamping mengkonsumsi obat, terapi non farmakologis yang dapat dilakukan

untuk meringankan nyeri tension type headache antara lain :
1) Kompres hangat atau dingin pada dahi
2) Mandi air hangat
3) Tidur dan istirahat.

Pencegahan
Cara untuk mencegah terjadinya tension type headache adalah dengan menghindari
faktor pencetus seperti menghindari kafein dan nikotin, situasi yang menyebabkan
stres, kecemasan, kelelahan, rasa lapar, rasa marah, dan posisi tubuh yang tidak
baik. Perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk menghindari tension type
headache kronis dapat dilakukan dengan beristirahat dan berolahraga secara teratur,
berekreasi, atau merubah situasi kerja.3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjahrir, Hasan; Samino; Wenda, Ali. Konsensus Nasional penanganan Nyeri

Kepala Di Indonesia. PERDOSSI.
2. Dewanto, George; W.J.Suwono; B.Riyanto; Y.Turana. 2009. Panduan Praktis
Diagnosis Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC.
3. Sjahrir, Hasan. 2005. Konsensus Nasional II Diagnostik dan Penatalaksanaan
Nyeri Kepala. PERDOSSI.