Share Rekomendasi Survey Verifikasi Ke-1 Pokja Medis

dr. Nungky N.K., MS, M.
Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Nirmala
POKJA ARK
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

ARK.1.2 2 inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
ARK.2 4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

5 tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
7 dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
ARK.3.1 2 individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
4 selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
5 perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

ARK.4.2.1 4 penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
ARK.4.3 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
2 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

4 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
ARK.4.4 4 memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
ARK.4.4.1 3 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
ARK.5.2 1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
ARK.6 2 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
3 dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
POKJA ARK
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan STAF FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP
RS belum OPTIMAL melaksanakan REGULASI RS terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP MENTASI EP SKRINING PASIEN MASUK RAWAT
terkait SKRINING PASIEN MASUK RAWAT INAP INAP KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF
KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF KURATIF KURATIF REHABILITATIF sesuai dengan
REHABILITATIF dalam PELAYANAN RS ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
3 dari 5 FORM yang ada sudah sesuai KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
dengan EP yang bersangkutan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP MENTASI EP SKRINING PASIEN MASUK RAWAT
terkait SKRINING PASIEN MASUK RAWAT INAP INAP KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF
KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF KURATIF KURATIF REHABILITATIF sesuai dengan
REHABILITATIF dalam PELAYANAN RS 4 dari 5 ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
FORM yang ada sudah sesuai dengan EP yang KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
bersangkutan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

STAF RS belum sepenuhnya terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
melaksanakan IMPLEMENTASI gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini MENTASI EP PRIORITAS PASIEN MASUK RAWAT
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP INAP berdasarkan KEBUTUHAN PREVENTIF
terkait PRIORITAS PASIEN MASUK RAWAT INAP PALIATIF KURATIF REHABILITATIF sesuai
berdasarkan KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF dengan ketentuan KARS Buat FORM
KURATIF REHABILITATIF dalam PELAYANAN RS MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
4 dari 5 FORM yang ada sudah sesuai dengan dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
EP yang bersangkutan LANJUT
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP MENTASI EP PROSES MENAHAN PASIEN untuk
terkait PROSES MENAHAN PASIEN untuk OBSERVASI sesuai dengan ketentuan KARS
OBSERVASI dalam PELAYANAN RS 3 dari 5 Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
FORM yang ada sudah sesuai dengan EP yang EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
bersangkutan dan TINDAK LANJUT
FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan STAF terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
RS belum OPTIMAL melaksanakan REGULASI RS gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini MENTASI EP PROSES MENGELOLA PASIEN bila
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP TEMPAT TIDUR tidak tersedia sesuai dengan
terkait PROSES MENGELOLA PASIEN bila ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
TEMPAT TIDUR tidak tersedia dalam
PELAYANAN RS 3 dari 5 FORM yang ada sudah REKOMENDASI dan TINDAKdilanjutkan
KEGIATAN dan EVALUASI dengan
LANJUT
sesuai dengan EP yang bersangkutan

yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini MENTASI EP STAF RS memahami dan
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP melaksanakan REGULASI sesuai dengan
terkait STAF RS memahami dan melaksanakan ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
REGULASI dalam PELAYANAN RS belum KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
seluruhnya sesuai dengan EP yang bersangkutan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan Lengkapi REGULASI RS yang mengatur im
STAF RS belum sepenuhnya plementasi EP ini BUAT FORM MONITORING
melaksanakan REGULASI RS PELAKSANAAN PROSES IMPLEMENTASI EP
yang mengatur terkait PENDAFTARAN ONLINE BUKTI APLIKASI
IMPLEMENTASI EP ini BUKTI IMPLEMENTASI ONLINE SIM RS BUKTI APLIKASI WhatsApp
PENDAFTARAN ONLINE BUKTI APLIKASI ONLINE Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
SIM RS BUKTI APLIKASI WhatsApp sudah EVALUA SI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
tersedia meskipun belum lengkap belum dan TINDAK LANJUT
optimal
REGULASI RS tentang STANDAR ini

sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan
STAF RS pada saat
implementasi EP terkait belum Laksanakan PROSES IMPLEMENTASI EP TERKAIT
sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI sesuai dengan ketentuan dari KARS TERSEDIA
FORM IMPLEMENTASI EP terkait TERSEDIA RENCANA ASUHAN PASIEN dalam RM Buat
RENCANA ASUHAN PASIEN dalam RM dalam FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
dengan EP yang bersangkutan RENCANA LANJUT
ASUHAN PASIEN MEDIS belum tersedia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN sudah
tersedia
Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

STAF RS belum sepenuhnya terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
melaksanakan IMPLEMENTASI gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini MENTASI EP EDUKASI pada PASIEN dan
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP KELUARGA didokumentasikan dalam RM sesuai
terkait EDUKASI pada PASIEN dan KELUARGA dengan ketentuan KARS Buat FORM
didokumentasikan dalam RM dalam MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
PELAYANAN RS 4 dari 5 FORM yang ada sudah dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
sesuai dengan EP yang bersangkutan LANJUT
RS belum sepenuhnya gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
melaksanakan REGULASI RS yang mengatur MENTASI EP EDUKASI pada PASIEN dan
implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM KELUARGA didokumentasikan dalam RM sesuai
IMPLEMENTASI EP terkait EDUKASI pada dengan ketentuan KARS Buat FORM
PASIEN dan KELUARGA didokumentasikan dalam
RM dalam PELAYANAN RS 4 dari 5 FORM yang dilanjutkan dengan REKOMENDASIEVALUASI
MONITORING KEGIATAN dan
dan TINDAK
ada sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan LANJUT
Dari WAWANCARA petugas di UNIT FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

PELAYANAN belum semua petugas terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
memahami IMPLEMENTASI gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini MENTASI EP PROSES ADMISI PASIEN
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP PENJELASAN kepada PASIEN dan KELUARGA
terkait EDUKASI pada PASIEN dan KELUARGA sesuai dengan ketentuan KARS Buat FORM
didokumentasikan dalam RM dalam MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
PELAYANAN RS 4 dari 5 FORM yang ada sudah dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
sesuai dengan EP yang bersangkutan LANJUT
Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan Lengkapi dengan SK PENUNJUKAN MPP beserta
STAF RS belum sepenuhnya UTW Uraian tugas Tanggung jawab dan
melaksanakan IMPLEMENTASI Wewenang FORM TERKAIT dengan
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini IMPLEMENTASI EP terkait harus sudah tersedia
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP Lakukan pen gisian FORM FORM terkait dengan
terkait PENUNJUKAN CASE MANAGER dalam IMPLEMENTASI EP sesuai dengan ketentuan
REKAM MEDIS 4 dari 5 RM yang ada sudah KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
sesuai dengan EP yang bersangkutan FUNGSI EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
MPP belum optimal dilaksanakan dan TINDAK LANJUT

PROSES MEMONITORING kualitas terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
PELAYANAN dari STAF RS IMPLEMENTASI belum
sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI MENTASI FORM
gisian FORM terkait dengan IMPLE
EP PROSES SKRINING PASIEN RANAP
FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROSES oleh CASE MANAGER sesuai dengan ketentuan
SKRINING PASIEN RANAP oleh CASE MANAGER KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan dan TINDAK LANJUT
RS belum sepenuhnya terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
melaksanakan REGULASI RS yang mengatur gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM MENTASI EP KEGIATAN CASE MANAGER
IMPLEMENTASI EP terkait KEGIATAN CASE tercatat dalam RM sesuai dengan ketentuan
MANAGER tercatat dalam RM dalam REKAM KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dengan EP yang bersangkutan dan TINDAK LANJUT
Lengkapi dengan RENCANA ASUHAN PPA
Dari WAWANCARA petugas di UNIT CATATAN MPP PANDUAN MPP FORM
PELAYANAN belum semua petugas TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP terkait harus
memahami IMPLEMENTASI sudah tersedia KEGIATAN CASE MANAGER
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini tercatat dalam RM Lakukan pengisian FORM
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP sesuai
terkait KEGIATAN CASE MANAGER tercatat dengan ketentuan KARS Buat FORM
dalam RM dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
yang ada sudah sesuai dengan EP yang dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
bersangkutan LANJUT
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

PROSES IMPLEMENTASI dari REGULASI RS belum terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
sepenuhnya dilaksanakan gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
oleh STAF RS PENGISIAN BUKTI FORM MENTASI EP KESINAMBUNGAN KEGIATAN CASE
IMPLEMENTASI EP terkait KESINAMBUNGAN MANAGER sesuai dengan ketentuan KARS
KEGIATAN CASE MANAGER dalam REKAM Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
MEDIS 4 dari 5 RM yang ada sudah sesuai EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dengan EP yang bersangkutan dan TINDAK LANJUT
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP MENTASI EP RESUME PASIEN PULANG untuk
terkait RESUME PASIEN PULANG untuk penjamin pasien harus optimal sesuai dengan
penjamin pasien belum optimal dalam ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
RM RAWAT JALAN PROFIL RINGKAS MEDIS

RAWAT JALAN Buat FORM MONITORING yang
REGULASI RS tentang STANDAR ini mengidentifikasi RESUME RAWAT JALAN
sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan LANJUTAN bertujuan mencegah AKUMULASI
STAF RS pada saat TINDAKAN MEDIS memberikan informasi
implementasi EP terkait belum tentang DIAGNOSIS YANG PENTING ALERGI
sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI OBAT MEDIKA MENTOSA SAAT INI PROSEDUR
FORM IMPLEMENTASI EP terkait RM RAWAT
JALAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN BEDAH YANG LALU RIWAYAT PERAWATAN YANG
dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai LANJUTAN RESUME
LALU PASIEN RAWAT JALAN
harus dibuat oleh RS bagi pasien
dengan EP yang bersangkutan yang akan mendapat pelayanan lanjutan diluar
jam kerja
RS belum sepenuhnya gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
melaksanakan REGULASI RS yang mengatur MENTASI EP PENGISIAN BUKTI FORM
implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait RM RAWAT JALAN
IMPLEMENTASI EP terkait RM RAWAT JALAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN Buat
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN dalam FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
dengan EP yang bersangkutan LANJUT
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP MENTASI EP RM RAWAT JALAN PROFIL
terkait RM RAWAT JALAN PROFIL RINGKAS RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN sesuai dengan
MEDIS RAWAT JALAN dalam REKAM MEDIS 3 ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
dari 5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
yang bersangkutan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan

IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan Lengkapi PELAKSANAAN MONEV IMPLE
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS MENTASI EP terkait sesuai dengan ke tentuan
BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI dari KARS Lanjutkan dengan REKOMENDASI dan
EP terkait dalam PELAYANAN RS belum lengkap TINDAK LANJUT
belum sesuai dengan ketentuan KARS
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP
PROSES IMPLEMENTASI dari REGULASI RS belum terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
sepenuhnya dilaksanakan gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
oleh STAF RS PENGISIAN BUKTI FORM MENTASI EP MENOLAK RENCANA ASUHAN
IMPLEMENTASI EP terkait MENOLAK RENCANA RAJAL dan RANAP sesuai dengan ketentuan
ASUHAN RAJAL dan RANAP dalam PELAYANAN KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
RS belum seluruhnya sesuai dengan EP yang EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
bersangkutan dan TINDAK LANJUT

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS MENTASI EP MENOLAK RENCANA ASUHAN
BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI RAJAL dan RANAP sesuai dengan ketentuan
EP terkait MENOLAK RENCANA ASUHAN RAJAL KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
dan RANAP dalam PELAYANAN RS belum EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
lengkap belum sesuai dengan ketentuan KARS dan TINDAK LANJUT

PROSES MEMONITORING kualitas terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
PELAYANAN dari STAF RS IMPLEMENTASI belum gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI MENTASI EP PASIEN yang MEMBAHAYAKAN diri
FORM IMPLEMENTASI EP terkait PASIEN yang sendiri dan lingkungan sesuai dengan
MEMBAHAYAKAN diri sendiri dan lingkungan ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan Buat REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
STAF RS pada saat PROSES TRANFER INTER RS Buat FORM PROSES
implementasi EP terkait belum TRANSFER PASIEN didalam REKAM MEDIS
sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI PASIEN yang berisi antara lain nama RS nama
FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROSES staf yang menerima alasan transfer kondisi
TRANFER INTER RS dalam REKAM MEDIS 4 khusus pasien perubahan kondisi pasien
dari 5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP status pasien selama pasien
yang bersangkutan

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS MENTASI EP PROSES TRANFER INTER RS sesuai
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP dengan ketentuan KARS Buat FORM
terkait PROSES TRANFER INTER RS dalam MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI

yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini MENTASI EP PROSES TRANFER INTER RS sesuai
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP dengan ketentuan KARS Buat FORM
terkait PROSES TRANFER INTER RS dalam MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan

STAF RS belum sepenuhnya Lengkapi PELAKSANAAN MONEV IMPLE
melaksanakan REGULASI RS MENTASI EP terkait PROSES TRANFER INTER RS
yang mengatur
IMPLEMENTASI EP ini BUKTI PELAKSANAAN dengan ke tentuanINDIKATOR
MONITORING MUTU sesuai
dari KARS Lanjutkan dengan
MONEV IMPLEMENTASI EP terkait PROSES REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
TRANFER INTER RS dalam PELAYANAN RS
belum lengkap belum sesuai dengan ketentuan
KARS
Lengkapi FORM FORM yang terkait dengan
Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan STAF IMPLEMENTASI EP terkait Lakukan pengisian
RS belum sepenuhnya FORM FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP
melaksanakan REGULASI RS yang mengatur PELAYANAN AMBULANS sesuai dengan
implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
AMBULANS dalam PELAYANAN RS belum REK OMENDASI dan TINDAK LANJUT dengan
KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan
seluruhnya sesuai dengan EP yang bersangkutan
Dari WAWANCARA petugas di UNIT Lengkapi FORM FORM yang terkait dengan
PELAYANAN belum semua petugas IMPLEMENTASI EP terkait Lakukan pengisian
memahami IMPLEMENTASI FORM FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP
REGULASI RS yang terkait dengan EP ini PELAYANAN AMBULANS sesuai dengan
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
terkait PELAYANAN AMBULANS dalam KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai REK OMENDASI dan TINDAK LANJUT
dengan EP yang bersangkutan
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan Laksanakan PROSES IMPLEMENTASI EP TERKAIT

IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan sesuai dengan ketentuan dari KARS PELAYANAN
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS AMBULANS Buat FORM MONITORING
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
terkait PELAYANAN AMBULANS dalam REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

terkait harus sudah tersedia Lakukan pen
gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE
MENTASI EP SKRINING PASIEN MASUK RAWAT
INAP KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF
Belum KURATIF REHABILITATIF sesuai dengan
dilaksanakan ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
(Fakta: belum ada form skrining pasien RI)

MENTASI EP SKRINING PASIEN MASUK RAWAT
Belum INAP KEBUTUHAN PREVENTIF PALIATIF
dilaksanakan KURATIF REHABILITATIF sesuai dengan
ketentuan KARS Buat FORM MONITORING

MENTASI EP PRIORITAS PASIEN MASUK RAWAT
Belum INAP berdasarkan KEBUTUHAN PREVENTIF
dilaksanakan PALIATIF KURATIF REHABILITATIF sesuai
dengan ketentuan KARS Buat FORM
MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
LANJUT
MENTASI EP PROSES MENAHAN PASIEN untuk
OBSERVASI sesuai dengan ketentuan KARS
Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
Belum EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dilaksanakan dan TINDAK LANJUT
(Fakta: bukti pelaksanaan proses menahan

pasien untuk obaservasi belum sesuai regulasi.
Ada SPO Observasi, Pemahaman Staf IGD belum
sesuai dengan SPO Observasi tersebut, termasuk
ketentuan penggunaan form observasi)

MENTASI EP PROSES MENGELOLA PASIEN bila
TEMPAT TIDUR tidak tersedia sesuai dengan
Belum KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
dilaksanakan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
(Fakta: Bukti pelaksanaan proses mengelola

pasien jika tidak ada tempat tidur belum ada.
Tidak ada kesesuaian antara regulasi yang dibuat
dengan pemahaman staf di lapangan )

MENTASI EP STAF RS memahami dan
melaksanakan REGULASI sesuai dengan
Belum ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
dilaksanakan KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
(Fakta: pemahaman staf berbeda dengan isi di

regulasi)
Lengkapi REGULASI RS yang mengatur im
plementasi EP ini BUAT FORM MONITORING
PELAKSANAAN PROSES IMPLEMENTASI EP
terkait PENDAFTARAN ONLINE BUKTI APLIKASI
ONLINE SIM RS BUKTI APLIKASI WhatsApp
Belum EVALUA SI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dilaksanakan dan TINDAK LANJUT
(Fakta: sudah dibangun sistem pendaftaran via

blogspot RS, tepi belum disosialisasikan. Ada
sistem pendaftaran menggunakan WA, namun
masih menggunakan WA yang dijawab manual)
Laksanakan PROSES IMPLEMENTASI EP TERKAIT

sesuai dengan ketentuan dari KARS TERSEDIA
RENCANA ASUHAN PASIEN dalam RM Buat
FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
Belum dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
dilaksanakan LANJUT
(Fakta: ada bukti edukasi rencana asuhan pada 2

dari 4 RM yang ditelaah, belum konsisten)

MENTASI EP EDUKASI pada PASIEN dan
KELUARGA didokumentasikan dalam RM sesuai
Belum dengan ketentuan KARS Buat FORM
dilaksanakan MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
LANJUT
(Fakta: ada bukti edukasi rencana asuhan pada 2

dari 4 RM yang ditelaah, belum konsisten) )
MENTASI EP EDUKASI pada PASIEN dan
KELUARGA didokumentasikan dalam RM sesuai
Belum MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
dilaksanakan dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
LANJUT
(Fakta: Tidak didapatkan penjelasan mengenai

perikiraan biaya pada smeua RM yang ditelaah.
penjelasan ttg perkiraan biaya RI. Form RM
belum mendukung)

MENTASI EP PROSES ADMISI PASIEN
PENJELASAN kepada PASIEN dan KELUARGA
sesuai dengan ketentuan KARS Buat FORM
Belum MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
LANJUT
(Fakta: hasil wawancara pasien, mengatakan

bahwa pasien belum sepenuhnya paham
terhadap penjelasan yang diberikan)
Lengkapi dengan SK PENUNJUKAN MPP beserta
UTW Uraian tugas Tanggung jawab dan
Wewenang FORM TERKAIT dengan
IMPLEMENTASI EP terkait harus sudah tersedia
Lakukan pen gisian FORM FORM terkait dengan
IMPLEMENTASI EP sesuai dengan ketentuan
KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
Belum dan TINDAK LANJUT
dilaksanakan
(Fakta: ada beberapa SK MPP yang dibuat. Tidak
terdapat pencabutan regulasi atas penunjukan
SK MPP yang tidak digunakan. Ada SK
penunjukan 1 orang sebagai MPP,
penanggungjawab Clinical Pathway, PPK dengan
uraian tugas yang belum mencakup butir a-h di
maksud dan tujuan)

MENTASI EP PROSES SKRINING PASIEN RANAP
oleh CASE MANAGER sesuai dengan ketentuan
Belum KARS Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
dilaksanakan EVALUASI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: ada form dan proses skrining, namun

belum ada kesimpulan skrining tersebut apakah
pasien memerlukan MPP atau tidak)
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi dengan RENCANA ASUHAN PPA
CATATAN MPP PANDUAN MPP FORM
TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP terkait harus
sudah tersedia KEGIATAN CASE MANAGER
tercatat dalam RM Lakukan pengisian FORM
FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP sesuai
Belum dengan ketentuan KARS Buat FORM
dilaksanakan MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
LANJUT
(Fakta: belum semua PPA menulis di CPPT.

Apoteker belum visite)

Belum MENTASI EP KESINAMBUNGAN KEGIATAN CASE
dilaksanakan MANAGER sesuai dengan ketentuan KARS
dan TINDAK LANJUT
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
MENTASI EP PENGISIAN BUKTI FORM
IMPLEMENTASI EP terkait RM RAWAT JALAN
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN Buat
Belum FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI
LANJUT
(Fakta: regulasi mengenai PRMRJ belum

mencakup proses penelusuran dan review
PRMRJ )

MENTASI EP RM RAWAT JALAN PROFIL
RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN sesuai dengan
Belum ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
dilaksanakan KEGIATAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
(Fakta: identifikasi informasi yang dimasukkan ke

PRMRJ dilakukan oleh petugas kesehatan, bukan
oleh DPJP)
Lengkapi PELAKSANAAN MONEV IMPLE

MENTASI EP terkait sesuai dengan ke tentuan
dari KARS Lanjutkan dengan REKOMENDASI dan
Belum
dilaksanakan TINDAK LANJUT
(Fakta: belum ada evaluasi proses PRMRJ)
MENTASI EP MENOLAK RENCANA ASUHAN
RAJAL dan RANAP sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: belum ada bukti pemberitahuan kepada

dokter yang memberi asuhan berikutnya)

MENTASI EP MENOLAK RENCANA ASUHAN
RAJAL dan RANAP sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: Form belum mencakup tentang

pengkajian alasan pasien)

MENTASI EP PASIEN yang MEMBAHAYAKAN diri
Belum sendiri dan lingkungan sesuai dengan
dilaksanakan ketentuan KARS Buat FORM MONITORING
Buat REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PROSES TRANFER INTER RS Buat FORM PROSES
TRANSFER PASIEN didalam REKAM MEDIS
PASIEN yang berisi antara lain nama RS nama
staf yang menerima alasan transfer kondisi
Belum khusus pasien perubahan kondisi pasien
dilaksanakan status pasien selama pasien
(Fakta: terdapat 2 form rujukan. Form rujukan

yang sudah diisi belum mencakup nama
fasyankes dirujuk dan nama orang yang
menyetujui untuk menerima pasien)

Belum MENTASI EP PROSES TRANFER INTER RS sesuai
dilaksanakan dengan ketentuan KARS Buat FORM
LANJUT
Sudah
dilaksanakan

MENTASI EP terkait PROSES TRANFER INTER RS
Belum MONITORING INDIKATOR MUTU sesuai
dilaksanakan dengan ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan dari KARS PELAYANAN
AMBULANS Buat FORM MONITORING
Belum REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
dilaksanakan
(Fakta: Belum ada mekanisme menangani
keluhan tentang transportasi. Ada form
kuesioner kepuasan pelanggan)
Tindak lanjut Waktu Pelaksanaan
dr. Nungky N.K., MS, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Nirmala
POKJA PAP
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan STAF

RS belum OPTIMAL melaksanakan REGULASI RS
yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini
Rencana asuhan diintegrasikan dan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
dikoordinasikan di dan antar berbagai
PAP.2 2 terkait RENCANA ASUHAN PASIEN
unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). TERINTEGRASI dan TINDAK LANJUT dalam
(D,O,W) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
dengan EP yang bersangkutan RENCANA
ASUHAN PASIEN MEDIS belum dibuat oleh RS

IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan
KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
Pemberian asuhan diintegrasikan dan terkait RENCANA ASUHAN PASIEN
3 dikoordinasikan di dan antar berbagai TERINTEGRASI dan TINDAK LANJUT dalam
unit pelayanan. (D,O,W) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
dengan EP yang bersangkutan RENCANA
ASUHAN PASIEN MEDIS belum dibuat oleh RS
dan FUNGSI MPP belum optimal
Dari WAWANCARA petugas di UNIT

PELAYANAN belum semua petugas
memahami IMPLEMENTASI
Hasil atau simpulan rapat dari tim REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PPA atau diskusi lain tentang PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
4 kerjasama didokumentasikan dalam terkait dalam PELAYANAN RS belum
CPPT. (D,W) seluruhnya sesuai dengan EP yang bersangkutan
RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS belum
dibuat oleh RS dan FUNGSI MPP belum optimal
STAF RS pada saat
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien implementasi EP terkait belum
direncanakan oleh dokter penanggung sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
PAP.2.1 1 jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan FORM IMPLEMENTASI EP terkait RENCANA
PPA lainnya sesudah pasien masuk ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan TINDAK
rawat inap. (R) LANJUT dalam PELAYANAN RS belum
dibuat oleh RS

RS belum sepenuhnya
melaksanakan REGULASI RS yang mengatur
Rencana asuhan dibuat untuk setiap implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
pasien dan dicatat oleh PPA yang IMPLEMENTASI EP terkait RENCANA ASUHAN
2 memberikan asuhan di rekam medis PASIEN TERINTEGRASI dan TINDAK LANJUT
pasien. (D,W) dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada
sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan
dibuat oleh RS

Rencana asuhan pasien terintegrasi REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
dibuat dengan sasaran berdasar atas RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan
3 data asesmen awal dan kebutuhan TINDAK LANJUT PENGISIAN BUKTI FORM
pasien. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait dalam REKAM MEDIS
3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP
yang bersangkutan RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS belum dibuat oleh RS
PROSES MEMONITORING kualitas

Rencana asuhan dievaluasi secara sepenuhnya dilaksanakan BUKTI PELAKSANAAN
berkala sesuai dengan kondisi MONEV IMPLEMENTASI EP terkait RENCANA
4 pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan TINDAK
tim PPA berdasar atas asesmen ulang. LANJUT dalam PELAYANAN RS belum lengkap
(D,W) belum sesuai dengan ketentuan KARS
dibuat oleh RS
Perkembangan tiap pasien dievaluasi PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
berkala dan dibuat notasi pada CPPT terkait
5 oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan REKAMFORM ASESMEN ULANG CPPT dalam
MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) sesuai dengan EP yang bersangkutan
dibuat oleh RS

STAF RS pada saat
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan implementasi EP terkait belum
PAP.2.3 1 diagnostik serta pencatatannya di rekam sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
medis. (R) FORM IMPLEMENTASI EP terkait TINDAKAN
KLINIS dan DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM
dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

STAF RS belum sepenuhnya
melaksanakan REGULASI RS
Staf yang meminta beserta apa alasan yang mengatur
2 dilakukan tindakan dicatat di rekam IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
medis pasien. (D) IMPLEMENTASI EP terkait PPA yang MINTA dan
APA ALASANNYA dicatat dalam RM dalam
REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah

Hasil tindakan dicatat di rekam medis PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 pasien. (D) terkait HASIL TINDAKAN KLINIS dan TINDAKAN
DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM dalam
REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah
melaksanakan IMPLEMENTASI
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini RM
tindakan diagnostik invasif/berisiko RAWAT JALAN PENGISIAN BUKTI FORM
4 harus dilakukan asesmen serta IMPLEMENTASI EP terkait PASIEN RAWAT
pencatatannya dalam rekam medis. JALAN BILA DILAKUKAN TINDAKAN
(D,W) DIAGNOSTIK INVASIF DICATAT DALAM RM
dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada

STAF RS pada saat
Ada regulasi pelayanan darah dan implementasi EP terkait belum
produk darah meliputi butir a) sampai
PAP.3.3 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat FORM IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
AP 5.11 EP 2). (R) DARAH dan PRODUK DARAH dalam

RS belum sepenuhnya
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi implementasi EPREGULASI
melaksanakan RS yang mengatur
ini PENGISIAN BUKTI FORM
2 a) sampai dengan f) pada maksud dan IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN DARAH
tujuan. (D,W) dan PRODUK DARAH dalam PELAYANAN RS
belum seluruhnya sesuai dengan EP yang
bersangkutan
Saat telusur ke UNIT PELAYANAN ditemukan
PROSES IMPLEMENTASI dari REGULASI RS belum
Ada bukti staf yang kompeten dan sepenuhnya dilaksanakan
berwenang melaksanakan pelayanan oleh STAF RS PENGISIAN BUKTI FORM
3 darah dan produk darah serta IMPLEMENTASI EP terkait STAF KOMPETEN
melakukan monitoring dan evaluasi memberikan PELAYANAN DARAH dan PRODUK
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) DARAH dalam PELAYANAN RS belum
MONEV belum dilaksanakan secara optimal

STAF RS pada saat
implementasi EP terkait belum
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu
hidup dasar atau pasien koma. (R) FORM IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
PASIEN KOMA dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup sesuai dengan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
2 terkait BUKTI PELAKSANAAN asuhan pasien
regulasi. (D,W). dengan ALAT BANTU HIDUP VENTILATOR ICU
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang mengatur
3 koma sesuai dengan regulasi. (D,W). IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
IMPLEMENTASI EP terkait ASUHAN PASIEN
KOMA dalam PELAYANAN RS belum

STAF RS pada saat
Ada regulasi asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed. (R) FORM IMPLEMENTASI EP terkait ASUHAN
PASIEN PENYAKIT MENULAR dan IMMUNO
SUPRESSED dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI
2 penyakit menular sesuai dengan FORM IMPLEMENTASI EP terkait ASUHAN
regulasi. (D,W). PASIEN PENYAKIT MENULAR dan IMMUNO
SUPRESSED dalam PELAYANAN RS belum
RS belum sepenuhnya
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien implementasi EP REGULASI
3 immuno-suppressed sesuai dengan IMPLEMENTASI EP terkait ASUHAN PASIEN
regulasi. (D,W). PENYAKIT MENULAR dan IMMUNO SUPRESSED

STAF RS pada saat
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat implementasi EP terkait belum
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
FORM IMPLEMENTASI EP terkait dalam

Ada bukti pelaksanaan pelayanan yang mengatur
2 penggunaan alat penghalang (restraint) IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
sesuai dengan regulasi. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
PENGGUNAAN RESTRAINT dalam PELAYANAN
RS belum seluruhnya sesuai dengan EP yang
bersangkutan

REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien
3 BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
secara berkala. (D,W) EP terkait PELAYANAN PENGGUNAAN
RESTRAINT dalam PELAYANAN RS belum
lengkap belum sesuai dengan ketentuan KARS
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, STAF RS pada saat
dan yang dengan ketergantungan implementasi EP terkait belum
PAP.3.8 1 bantuan, serta populasi yang berisiko sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
disiksa dan risiko tinggi lainnya FORM IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
termasuk pasien dengan risiko bunuh KHUSUS untuk PASIEN YANG LEMAH dalam
diri. (R) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang mengatur
yang lemah dan lanjut usia yang tidak IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
2 mandiri menerima asuhan sesuai IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN KHUSUS
dengan regulasi. (D,W) untuk PASIEN YANG LEMAH dalam PELAYANAN
bersangkutan

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
3 anak dan anak dengan ketergantungan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
sesuai dengan regulasi. (D,W) terkait PELAYANAN KHUSUS untuk PASIEN
YANG LEMAH dalam PELAYANAN RS belum
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap memahami IMPLEMENTASI
populasi pasien dengan risiko kekerasan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
4 dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan terkait PELAYANAN KHUSUS untuk PASIEN
regulasi. (D,W) YANG LEMAH dalam PELAYANAN RS belum
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap

PAP.3.9 1 pasien yang mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien

2 yang mendapat kemoterapi sesuai
dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko

tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik
3 dan pelayanan radiologi intervensi)
sesuai dengan regulasi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi yang mengatur
PAP.5 4 dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP IMPLEMENTASI EP ini BUKTI PELAKSANAAN
2 EP 1). (D)(W) MONEV IMPLEMENTASI EP terkait TERAPI GIZI
TERINTEGRASI dalam PELAYANAN RS belum
MONEV belum optimal
POKJA PAP
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei
BUAT FORM MONITORING PELAKSANAAN

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait RENCANA
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan TINDAK Belum
LANJUT RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS dilaksanakan
harus dibuat oleh RS Buat FORM MONITORING

ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan TINDAK
LANJUT RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS Belum
harus dibuat oleh RS dan FUNGSI MPP harus dilaksanakan
optimal Buat FORM MONITORING KEGIATAN
dan EVALUASI dilanjutkan dengan

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait RAPAT TIM
PPA RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus Belum
dibuat oleh RS dan FUNGSI MPP harus optimal dilaksanakan
EVALUA SI dilanjutkan dengan REKOMENDASI
dan TINDAK LANJUT
ASUHAN PASIEN DPJP PPJA PPA lainnya Belum
RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dilaksanakan
dibuat oleh RS Buat FORM MONITORING
KEGIATAN dan EVALUA SI dilanjutkan dengan

terkait harus sudah tersedia Lakukan pengisian
FORM FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP
RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan Belum
TINDAK LANJUT sesuai dengan ketentuan KARS dilaksanakan
RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus
REK OMENDASI dan TINDAK LANJUT

FORM FORM terkait dengan IM PLEMENTASI EP
RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan Belum
TINDAK LANJUT sesuai dengan ketentuan KARS dilaksanakan

MENTASI EP terkait RENCANA ASUHAN PASIEN
TERINTEGRASI dan TINDAK LANJUT sesuai Belum
dengan ketentuan dari KARS RENCANA ASUHAN dilaksanakan
PASIEN MEDIS harus dibuat oleh RS Lanjutkan
dengan REKOMENDASI dan TINDAK LANJUT
FORM FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI
EP terkait harus sudah tersedia REVIEW CPPT
oleh DPJP Lakukan pengisian FORM FORM
terkait dengan IMPLEMENTASI EP sesuai dengan Belum
ketentuan KARS RENCANA ASUHAN PASIEN dilaksanakan
MEDIS harus dibuat oleh RS Buat FORM
dilanjutkan dengan REK OMENDASI dan TINDAK
LANJUT
Laksanakan PROSES PENGISIAN RM sesuai

dengan ketentuan dari KARS TINDAKAN KLINIS
dan DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM Buat Belum
FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP NAMA STAF PPA TERKAIT Belum
DICATAT dalam RM sesuai dengan ketentuan dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

MENTASI EP HASIL TINDAKAN KLINIS dan Belum
TINDAKAN DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM dilaksanakan
LANJUT
MENTASI EP PASIEN RAWAT JALAN ASESMEN Belum
TINDAKAN INVASIF BERISIKO sesuai dengan dilaksanakan

DARAH dan PRODUK DARAH PELAYANAN
DARAH dan PRODUK DARAH pelayanan harus Belum
optimal Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan

terkait harus sudah tersedia PELAYANAN
DARAH dan PRODUK DARAH Lakukan pen
gisian FORM FORM terkait dengan IMPLE Belum
MENTASI EP sesuai dengan ketentuan KARS dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT
BUAT FORM MONITORING PROGRAM ORI
ENTASI dan PELATIHAN UMAN TOR SER
TIFIKAT LAPORAN ke DIREKTUR PPA TERKAIT
yang berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP Belum
terkait PELAYANAN DARAH dan PRODUK DARAH dilaksanakan
MONEV harus dilaksanakan secara optimal
Buat FORM MONITOR ING KEGIATAN dan
dan TINDAK LANJUT

sesuai dengan ketentuan dari KARS
PELAKSANAAN ASUHAN PASIEN dengan ALAT
BANTU HIDUP dan dilaksanakan dengan Belum
optimal Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan

MENTASI EP BUKTI PELAKSANAAN asuhan Belum
pasien dengan ALAT BANTU HIDUP dilaksanakan
VENTILATOR ICU sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP PELAKSANAAN ASUHAN PASIEN Belum
dengan ALAT BANTU HIDUP sesuai dengan dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan dari KARS PASIEN
PENYAKIT MENULAR dan IMMUNO SUPPRESSED Belum
laksanakan dengan OPTIMAL Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP PASIEN PENYAKIT MENULAR dan Belum
IMMUNO SUPPRESSED laksananakan dengan dilaksanakan
OPTIMAL sesuai dengan ketentuan KARS Buat
LANJUT
MENTASI EP PASIEN PENYAKIT MENULAR dan Belum
IMMUNO SUPPRESSED laksanakan dengan dilaksanakan
LANJUT

PENGGUNAAN ALAT PENGHALANG RESTRAINT Belum
LANJUT

MENTASI EP PELAYANAN PENGGUNAAN ALAT Belum
PENGHALANG RESTRAINT laksanakan dengan dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP terkait PELAYANAN PENGGUNAAN
ALAT PENGHALANG RESTRAINT laksanakan Belum
dengan OPTIMAL sesuai dengan ke tentuan dilaksanakan
TINDAK LANJUT
KHUSUS untuk PASIEN YANG LEMAH Belum
LANJUT

MENTASI EP PELAYANAN KHUSUS untuk PASIEN Belum
YANG LEMAH laksanakan dengan OPTIMAL dilaksanakan
LANJUT

LANJUT
LANJUT

MENTASI EP terkait TERAPI GIZI TERINTEGRASI
laksanakan dengan OPTIMAL sesuai dengan Belum
ketentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan
Tindak lanjut
Rekomendasi

LANJUT RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS
harus dibuat oleh RS Buat FORM MONITORING
(Fakta: belum semua PPA membuat rencana

asuhan untuk diintegrasikan)

LANJUT RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS
harus dibuat oleh RS dan FUNGSI MPP harus

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait RAPAT TIM
PPA RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus
dibuat oleh RS dan FUNGSI MPP harus optimal
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: belum ada simpulan rapat tim PPA yang

didokumentasikan di CPPT)
ASUHAN PASIEN DPJP PPJA PPA lainnya
(Fakta: belum ada regulasi rencana asuhan

untuk setiap PPA)

RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan
TINDAK LANJUT sesuai dengan ketentuan KARS

FORM FORM terkait dengan IM PLEMENTASI EP
RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI dan
TINDAK LANJUT sesuai dengan ketentuan KARS
(Fakta: tidak ada rencana asuhan pasien

terintegrasi dengan sasaran)

MENTASI EP terkait RENCANA ASUHAN PASIEN
TERINTEGRASI dan TINDAK LANJUT sesuai
dengan ketentuan dari KARS RENCANA ASUHAN
PASIEN MEDIS harus dibuat oleh RS Lanjutkan
(Fakta: didapatkan RM dimana DPJP tidak visite

setiap hari, sehingga evaluasi berkala rencana
asuhan tidak optimal)
FORM FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI
EP terkait harus sudah tersedia REVIEW CPPT
oleh DPJP Lakukan pengisian FORM FORM
terkait dengan IMPLEMENTASI EP sesuai dengan
ketentuan KARS RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS harus dibuat oleh RS Buat FORM
LANJUT

dengan ketentuan dari KARS TINDAKAN KLINIS
dan DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM Buat
LANJUT
(Fakta: sudah ada regulasi tentang tindakan

klinis dan diagnostik, namun belum mencakup
tentang bagaimana pencatatannya di RM)

MENTASI EP NAMA STAF PPA TERKAIT
DICATAT dalam RM sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: belum ada alasan tindakan dan staf yang

meminta di RM)

MENTASI EP HASIL TINDAKAN KLINIS dan
TINDAKAN DIAGNOSTIK dicatat DALAM RM
LANJUT
MENTASI EP PASIEN RAWAT JALAN ASESMEN
TINDAKAN INVASIF BERISIKO sesuai dengan
(Fakta: belum ada pencatatan tindakan

diagnostik berisiko di rawat jalan)

DARAH dan PRODUK DARAH PELAYANAN
DARAH dan PRODUK DARAH pelayanan harus
(Fakta: regulasi pelayanan darah ada, namun

belum mencakup a-f di maksud dan tujuan)

terkait harus sudah tersedia PELAYANAN
DARAH dan PRODUK DARAH Lakukan pen
MENTASI EP sesuai dengan ketentuan KARS
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: tidak ada bukti proses a-f)

ENTASI dan PELATIHAN UMAN TOR SER
yang berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP
terkait PELAYANAN DARAH dan PRODUK DARAH
MONEV harus dilaksanakan secara optimal
Buat FORM MONITOR ING KEGIATAN dan
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: tidak ada bukti kompetensi dalam SPK

RKK staf yang memberikan pelayanan darah.)

PELAKSANAAN ASUHAN PASIEN dengan ALAT
BANTU HIDUP dan dilaksanakan dengan
(Fakta: regulasi asuhan pasien koma ada namun

belum berisi mengenai penggunaan alat
bantuan hidup dasar)

MENTASI EP BUKTI PELAKSANAAN asuhan
pasien dengan ALAT BANTU HIDUP
VENTILATOR ICU sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan

pasien dengan alat bantu hidup dasar. Ventilator
ada, belum digunakan)
MENTASI EP PELAKSANAAN ASUHAN PASIEN
dengan ALAT BANTU HIDUP sesuai dengan
(Fakta: tidak ada bukti pelaksanaan asuhan

pasien koma)

sesuai dengan ketentuan dari KARS PASIEN
PENYAKIT MENULAR dan IMMUNO SUPPRESSED
laksanakan dengan OPTIMAL Buat FORM
LANJUT
(Fakta: regulasi belum ada)

MENTASI EP PASIEN PENYAKIT MENULAR dan
IMMUNO SUPPRESSED laksananakan dengan
LANJUT
(Fakta: bukti pelaksanaan asuhan belum ada)
MENTASI EP PASIEN PENYAKIT MENULAR dan
IMMUNO SUPPRESSED laksanakan dengan
LANJUT
(Fakta: bukti pelaksanaan asuhan belum ada)

PENGGUNAAN ALAT PENGHALANG RESTRAINT
LANJUT
(Fakta: regulasi tentang restraint berisi regulasi

tentang isolasi)

MENTASI EP PELAYANAN PENGGUNAAN ALAT
PENGHALANG RESTRAINT laksanakan dengan
LANJUT

MENTASI EP terkait PELAYANAN PENGGUNAAN
ALAT PENGHALANG RESTRAINT laksanakan
dengan OPTIMAL sesuai dengan ke tentuan
TINDAK LANJUT
KHUSUS untuk PASIEN YANG LEMAH
LANJUT
(Fakta: regulasi belum mencakup pelayanan

terhadap pasien yang berisiko disiksa dan risiko
bunuh diri)

MENTASI EP PELAYANAN KHUSUS untuk PASIEN
YANG LEMAH laksanakan dengan OPTIMAL
LANJUT
(Fakta: tidak ada bukti pelayanan pasien lemah

dan lansia tidak mandiri)

LANJUT
(Fakta: tidak ada bukti pelayanan pasien anak

dan anak dnegan ketergantungan)
LANJUT
(Fakta: tidak ada bukti pelayanan pasien risiko

kekerasan dan risiko bunuh diri)
Waktu Pelaksanaan
POKJA PAB
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis

STAF RS pada saat
Ada regulasi RS yangmengatur implementasi EP terkait belum
pelayanan anestesi, sedasi moderat sepenuhnya dipahami
dan dalam seragam di seluruh RS (lihat UTW Ka UNIT PELAYANAN belum
PAB.2 1 PAP 1 EP 1) dan berada dibawah sepenuhnya ditetapkan dalam
tanggung jawab seorang dokter REGULASI RS PENGISIAN BUKTI
anestesi sesuai peraturan perundang- FORM IMPLEMENTASI EP terkait PELAYANAN
undangan (lihat TKRS 5). (R ) ANESTESI SEDASI MODERAT dan SEDASI DALAM
SERAGAM dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti penanggung jawab PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 menjalankan program pengendalian terkait MENJALANKAN PROGRAM
mutu. (D,W) PENGENDALIAN MUTU dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan sepenuhnya dilaksanakan BUKTI PELAKSANAAN
evaluasi pelaksanaan pelayanan MONEV IMPLEMENTASI EP PELAYANAN
4 anestesi, sedasi moderat dan dalam di ANESTESI SEDASI MODERAT SEDASI DALAM
seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W) di RAWAT JALAN terkait dalam PELAYANAN RS
KARS
STAF RS pada saat
RS menetapkan program mutu dan implementasi EP terkait belum
keselamatan pasien dalam pelayanan
PAB.2.1 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
anestesi, sedasi moderat dan dalam FORM IMPLEMENTASI EP terkait
(lihat PMKP 2.1). (R) IMPLEMENTASI BAB PMKP dalam PELAYANAN
ANESTESI dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti monitoring dan evaluasi REGULASI RS yang terkait dengan EP ini BUKTI
2 pelaksanaan asesmen pra sedasi dan PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
pra anestesi. (D,W) terkait PELAKSANAAN ASESMEN PRA SEDASI
dan PRA ANESTESI dalam PELAYANAN RS
KARS

Ada bukti monitoring dan evaluasi REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
3 proses monitoring status fisiologis BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
selama anestesi. (D,W) EP terkait PROSES MONITORING STATUS
FISIOLOGIS dalam PELAYANAN RS belum

yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini BUKTI
Ada bukti monitoring dan evaluasi PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
4 proses monitoring ,proses pemulihan terkait PROSES MONITORING PEMULIHAN
anestesi dan sedasi dalam. (D,W) ANESTESI dan SEDASI DALAM dalam
PELAYANAN RS belum lengkap belum sesuai
dengan ketentuan KARS
Ada bukti monitoring dan evaluasi KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
evaluasi ulang bila terjadi konversi BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
5 tindakan dari lokal/regional ke general. EP terkait PROSES KONVERSI TINDAKAN DARI
(D,W) LOKAL ke GENERAL dalam PELAYANAN RS
KARS

Ada bukti pelaksanaan program mutu melaksanakan IMPLEMENTASI
dan keselamatan pasien dalam REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
6 anestesi, sedasi moderat dan dalam PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
dan diintegrasikan dgn program mutu terkait PROGAM PMKP PELAPORAN IMUT dan
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) PEMANTAUAN IKP dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain STAF RS pada saat
yang berwenang yang memberikan implementasi EP terkait belum
PAB.3.3 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
keuntungan dan alternatif tindakan FORM IMPLEMENTASI EP terkait MELIBATKAN
sedasi. (D,W) PASIEN dan KELUARGA dalam REKAM MEDIS
yang bersangkutan

Pasien dan keluarga atau pihak lain melaksanakan REGULASI RS
yang mengatur
yangg berwenang diberi edukasi
2 IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
tentang pemberian analgesi pasca IMPLEMENTASI EP terkait MELIBATKAN PASIEN
tindakan sedasi. (D,W) dan KELUARGA dalam REKAM MEDIS 3 dari 5
RM yang ada sudah sesuai dengan EP yang
bersangkutan
Dokter spesialis anestesi melaksanakan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini
3 edukasi dan mendokumentasikannya. PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
(D,W) terkait MELIBATKAN PASIEN dan KELUARGA

STAF RS pada saat
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain implementasi EP terkait belum
yg berwenang yg memberikan sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
PAB.5.1 1 keputusan dijelaskan tentang risiko, FORM IMPLEMENTASI EP terkait MELIBATKAN
keuntungan dan alternatif tindakan PASIEN dan KELUARGA INFORMED CONSENT
anestesi. (D,W) ANESTESI dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM
yang ada sudah sesuai dengan EP yang
bersangkutan

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang mengatur
yg berwenang diberi edukasi tentang IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
2 pemberian analgesi pasca tindakan IMPLEMENTASI EP terkait MELIBATKAN PASIEN
anestesi. (D,W) dan KELUARGA INFORMED CONSENT ANESTESI

Dokter spesialis anestesi melaksanakan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
3 edukasi dan mendokumentasikannya . PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
(R,D) terkait MELIBATKAN PASIEN dan KELUARGA
INFORMED CONSENT ANESTESI dalam REKAM
MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai
STAF RS pada saat
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada implementasi EP terkait belum
PAB.7.4 1 maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
EP.1. (R) FORM IMPLEMENTASI EP terkait
PENGGUNAAN IMPLAN dalam REKAM MEDIS
yang bersangkutan

Ada daftar alat implan yg digunakan di REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
2 RS. (D,W) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
terkait PENGGUNAAN IMPLAN dalam REKAM
MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai

Bila implan yg dipasang dilakukan
penarikan kembali (recall), ada bukti RS PENGISIAN BUKTI diatur
KARS seperti yang oleh REGULASI RS
3 FORM IMPLEMENTASI EP
dapat melakukan telusur terhadap terkait PENGGUNAAN IMPLAN dalam REKAM
pasien terkait.(D,O,W) MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai

Ada bukti alat implan dimasukkan
dalam prioritas monitoring unit terkait. BUKTIREGULASI RS yang terkait dengan EP ini
4 PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
(D,W) EP terkait PENGGUNAAN IMPLAN dalam
Ruang operasi memenuhi persyaratan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini
tentang pengaturan zona berdasarkan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
PAB.8 2 tingkat sterilitas ruangan sesuai terkait PENATAAN RUANG OPERASI sesuai
peraturan perundang-undangan. (O,W) dengan PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Ruang operasi memenuhi persyaratan yang mengatur
tentang alur masuk barang-barang steril IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
3 harus terpisah dari alur keluar barang IMPLEMENTASI EP terkait PENATAAN RUANG
dan pakaian kotor. (O,W) OPERASI sesuai dengan PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN dalam PELAYANAN
bersangkutan

RS belum sepenuhnya
Ruang operasi memenuhi persyaratan implementasi EP REGULASI
koridor steril dipisahkan/tidak boleh
4 IMPLEMENTASI EP terkait PENATAAN RUANG
bersilangan alurnya dengan koridor
kotor. (OW) OPERASI sesuai dengan PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN dalam PELAYANAN
bersangkutan
POKJA PAB

ANESTESI SEDASI MODERAT dan SEDASI DALAM Sudah
SERAGAM Buat FORM MONITORING dilaksanakan

MENTASI EP MENJALANKAN PROGRAM Belum
PENGENDALIAN MUTU sesuai dengan dilaksanakan

MENTASI EP PELAYANAN ANESTESI SEDASI
MODERAT SEDASI DALAM di RAWAT JALAN Belum
terkait sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
Lanjutkan dengan REKOMENDASI dan TINDAK
LANJUT
MENTASI EP IMPLEMENTASI BAB PMKP dalam Sudah
PELAYANAN ANESTESI sesuai dengan ketentuan dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

MENTASI EP terkait PELAKSANAAN ASESMEN
PRA SEDASI dan PRA ANESTESI sesuai dengan Sudah
ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan

MENTASI EP terkait PROSES MONITORING Sudah
STATUS FISIOLOGIS sesuai dengan ke tentuan dilaksanakan
TINDAK LANJUT

MENTASI EP terkait PROSES MONITORING
PEMULIHAN ANESTESI dan SEDASI DALAM Sudah
sesuai dengan ketentuan dari KARS Lanjutkan dilaksanakan
MENTASI EP terkait PROSES KONVERSI Sudah
TINDAKAN DARI LOKAL ke GENERAL sesuai dilaksanakan
dengan ketentuan dari KARS Lanjutkan dengan

MENTASI EP PROGAM PMKP PELAPORAN Sudah
IMUT dan PEMANTAUAN IKP sesuai dengan dilaksanakan

MENTASI EP MELIBATKAN PASIEN dan Belum
KELUARGA sesuai dengan ketentuan KARS dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

MENTASI EP MELIBATKAN PASIEN dan Sudah
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP MELIBATKAN PASIEN dan Sudah
dan TINDAK LANJUT

MELIBATKAN PASIEN dan KELUARGA Sudah
INFORMED CONSENT ANESTESI sesuai dengan dilaksanakan


dengan ketentuan dari KARS Buat FORM
MONITORING KEGIATAN PENGGUNAAN Belum
IMPLAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan dilaksanakan

FORM FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP Belum
PENGGUNAAN IMPLAN sesuai dengan dilaksanakan

PENGGUNAAN IMPLAN sesuai dengan Belum
dilaksanakan

MENTASI EP terkait PENGGUNAAN IMPLAN Belum
sesuai dengan ke tentuan dari KARS Lanjutkan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan dari KARS PENATAAN
RUANG OPERASI sesuai dengan PERATURAN Belum
PERUNDANG UNDANGAN Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

RUANG OPERASI sesuai dengan PERATURAN Sudah
LANJUT

RUANG OPERASI sesuai dengan PERATURAN Belum
LANJUT
Tindak lanjut
Rekomendasi

MENTASI EP MENJALANKAN PROGRAM
PENGENDALIAN MUTU sesuai dengan
(Fakta: program pengendalian mutu IBS dibuat

oleh Pokja PAB, bukan oleh penanggungjawab
pelayanan anestesi yang telah ditetapkan)

MENTASI EP PELAYANAN ANESTESI SEDASI
MODERAT SEDASI DALAM di RAWAT JALAN
terkait sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: Supervisi dilakukan oleh perawat, yaitu

pokja PAB, bukan oleh penanggungjawab
pelayanan anestesi yang telah ditetapkan)
MENTASI EP MELIBATKAN PASIEN dan
KELUARGA sesuai dengan ketentuan KARS
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: penjelasan belum optimal, pasien belum

memahami sepenuhnya)
dengan ketentuan dari KARS Buat FORM
MONITORING KEGIATAN PENGGUNAAN
IMPLAN dan EVALUASI dilanjutkan dengan
(Ada regulasi tapi belum mencakup a-h)

PENGGUNAAN IMPLAN sesuai dengan
(Fakta: daftar alat implan belum masuk dalam

regulasi)

PENGGUNAAN IMPLAN sesuai dengan

MENTASI EP terkait PENGGUNAAN IMPLAN
sesuai dengan ke tentuan dari KARS Lanjutkan
(Fakta: belum ada bukti alat implan dimasukkan
dalam prioritas monitoring unit terkait)
RUANG OPERASI sesuai dengan PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN Buat FORM
LANJUT
(Fakta: berdasarkan denah, pengaturan alur dan

zona sudah tepat, namun saat jendela OK dibuka
ada kemungkinan tercampurnya udara steril dan
non steril di OK)

RUANG OPERASI sesuai dengan PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN Buat FORM
LANJUT
(Fakta: berdasarkan denah, koridor steril dan
koridor non steril sudah terpisah, namun saat
jendela OK dibuka ada kemungkinan
tercampurnya udara steril dan non steril di OK)
Waktu Pelaksanaan
POKJA AP
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan RS

belum sepenuhnya melaksanakan REGULASI RS
Ada bukti pelaksanaan yang mengatur implementasi EP ini PENGISIAN
asesmen awal pasien rawat BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait
AP.1.1 3 inap menghasilkan diagnosis ASESMEN AWAL RAWAT INAP dan RENCANA
awal dan masalah kesehatan ASUHAN PASIEN dalam REKAM MEDIS 3 dari
pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP yang
bersangkutan RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS belum dilaksanakan
Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan RS

belum sepenuhnya melaksanakan REGULASI RS
yang mengatur implementasi EP ini RM RAWAT
Ada bukti pelaksanaan INAP PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI
asesmen awal pasien rawat EP terkait ASESMEN AWAL RAWAT INAP dan
5 inap menghasilkan rencana RENCANA ASUHAN PASIEN KEPERAWATAN
asuhan (D,W) dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada
dilaksanakan
Dari WAWANCARA petugas di UNIT PELAYANAN

belum semua petugas memahami
IMPLEMENTASI
Ada bukti pelaksanaan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini RM
asesmen awal pasien rawat RAWAT JALAN PENGISIAN BUKTI FORM
jalan menghasilkan diagnosis
AP.1.2 4 awal dan masalah kesehatan RAWAT JALAN danEP
IMPLEMENTASI terkait ASESMEN AWAL
pasien. (D,W) (lihat juga ARK dalam REKAM MEDIS 3 dariASUHAN
RENCANA PASIEN
5 RM yang ada
3) sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan
dilaksanakan
yang mengatur
Ada bukti pelaksanaan IMPLEMENTASI EP ini RM RAWAT JALAN
asesmen awal pasien rawat PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
5 jalan menghasilkan rencana terkait ASESMEN AWAL RAWAT JALAN dan
asuhan (D,W) RENCANA ASUHAN PASIEN KEPERAWATAN
dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan pasien yang mengatur
rawat jalan dengan penyakit IMPLEMENTASI EP ini RM RAWAT JALAN
6 akut/non kronis, asesmen awal PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
diperbaharui setelah 1 (satu) terkait ASESMEN AWAL RAWAT JALAN dalam
bulan. (D,W) REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah
sesuai dengan EP yang bersangkutan ASESMEN
AWAL PASIEN dengan PENYAKIT SUB KRONIS
belum diperbaharui setelah 1 satu bulan

Ada bukti pelaksanaan pasien sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
RS RM RAWAT JALAN PENGISIAN BUKTI
rawat jalan dengan penyakit FORM IMPLEMENTASI EP terkait ASESMEN
7 kronis, asesmen awal AWAL RAWAT JALAN dalam REKAM MEDIS 3
diperbaharui setelah 3 (tiga) dari 5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP
bulan. (D,W) yang bersangkutan ASESMEN AWAL PASIEN
dengan KRONIS belum diperbaharui setelah 3
tiga bulan
PROSES MEMONITORING kualitas PELAYANAN
dari STAF RS belum
Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan RM GAWAT
asesmen awal pasien gawat DARURAT PENGISIAN BUKTI FORM
AP.1.3 2 darurat meliputi riwayat IMPLEMENTASI EP terkait ASESMEN AWAL IGD
kesehatan pasien dan dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang ada
pemeriksaan fisik. (D,W) sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan
BERKAS RM GAWAT DARURAT belum dibuat
secara terpisah PMK 269 Tahun 2008

Ada bukti pelaksanaan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini RM
asesmen awal pasien gawat GAWAT DARURAT PENGISIAN BUKTI FORM
darurat menghasilkan
4 IMPLEMENTASI EP terkait ASESMEN AWAL IGD
diagnosis awal dan masalah dan RENCANA ASUHAN PASIEN dalam REKAM
kesehatan pasien. (D,W) (lihat MEDIS 3 dari 5 RM yang ada sudah sesuai
juga ARK 3 ) dengan EP yang bersangkutan RENCANA
ASUHAN PASIEN MEDIS belum dilaksanakan

Ada bukti pelaksanaan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
asesmen awal pasien gawat PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
5 darurat menghasilkan rencana terkait ASESMEN AWAL IGD dan RENCANA
asuhan (D,W) ASUHAN PASIEN dalam REKAM MEDIS 3 dari
5 RM yang ada sudah sesuai dengan EP yang
MEDIS belum dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
asesmen ulang medis RS PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI
dilaksanakan minimal satu kali EP terkait ASESMEN ULANG MEDIS CPPT
AP.2 2 sehari, termasuk akhir RANAP dalam REKAM MEDIS belum
minggu / libur untuk pasien seluruhnya sesuai dengan EP yang bersangkutan
akut (D,W) PENGATURAN ASESMEN ULANG DPJP pada
akhir minggu libur belum diatur

RS menetapkan pengaturan sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan
urutan penyimpanan lembar- STAF RS pada saat
lembar RM agar mudah dicari implementasi EP terkait belum
kembali diakses dan sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
AP.2.1 1 terstandar, PPA dapat FORM IMPLEMENTASI EP terkait PENGATURAN
menemukan dan mencari URUTAN PENYIMPANAN LEMBAR LEMBAR RM
kembali hasil asesmen di dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
rekam medis. (R) dengan EP yang bersangkutan BERKAS RM
belum diberi NOMOR

Asesmen ulang dicatat di yang mengatur
dokumen Catatan IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
2 Perkembangan Pasien IMPLEMENTASI EP terkait ASESMEN ULANG
Terintegrasi (CPPT). (D) CPPT dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM yang
ada sudah sesuai dengan EP yang bersangkutan
FORM CPPT belum sesuai dengan KETENTUAN
KARS
STAF RS pada saat
Ada bukti hasil asesmen awal sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
dan asesmen ulang oleh
AP.4 1 FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROSES
masing-masing PPA INTEGRASI ASESMEN AWAL dan ASESMEN
diintegrasikan. (D,W) ULANG dalam PELAYANAN RS belum
dibuat

RS belum sepenuhnya melaksanakan
REGULASI RS yang mengatur
implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI
Ada bukti hasil asesmen FORM IMPLEMENTASI EP terkait HASIL
2 dianalisis untuk membuat ASESMEN dianalisis untuk membuat RENCANA
rencana asuhan. (D,W) ASUHAN PASIEN TARGET ASUHAN TINDAK
LANJUT dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM
yang ada sudah sesuai dengan EP yang
MEDIS belum dibuat

Berdasarkan hasil asesmen memahami IMPLEMENTASI PENGISIAN BUKTI
FORM IMPLEMENTASI EP terkait HASIL
dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan ASUHAN PASIEN TARGET ASUHANRENCANA
ASESMEN dianalisis untuk membuat
3 TINDAK
rencana asuhan dan tindak LANJUT dalam REKAM MEDIS 3 dari 5 RM
lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) yang ada sudah sesuai dengan EP yang
(D,W) bersangkutan RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS belum dibuat
Ada bukti pelaksanaan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini BUKTI
AP.5.1 2 penyusunan dan evaluasi PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
regulasi. (D,W) terkait TENAGA yang memimpin
LABORATORIUM TERINTEGRASI dalam

Ada bukti pelaksanaan implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI
5 program kendali mutu. (D,W) FORM IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
PELAKSANAAN PROGRAM KENDALI MUTU

Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
monitoring dan evaluasi semua RS PENGISIAN
6 BUKTI FORM IMPLEMENTASI
jenis pelayanan laboratorium. EP terkait SEMUA JENIS PELAYANAN LAB
(D,W) dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

STAF RS pada saat
Ada program manajemen implementasi EP terkait belum
risiko menangani potensi
AP.5.3 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
risiko di laboratorium, sesuai FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROGRAM
regulasi RS (R) MANAJEMEN RISIKO LAKUKAN MONEV dalam
Ada bukti pelaksanaan RS belum sepenuhnya melaksanakan
program manajemen risiko REGULASI RS yang mengatur
sebagai bagian dari implementasi EP ini PENGISIAN
2 manajemen risiko RS dan BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait
program pencegahan dan PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan PROGRAM
pengendalian infeksi (D,W) PPI dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya

Ada bukti laporan kepada memahami IMPLEMENTASI
pimpinan RS paling sedikit satu PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 tahun sekali dan bila ada terkait LAPORAN ke MANAJEMEN RS
kejadian. (D,W) MINIMAL SATU TAHUN SEKALI dalam

Ada pelaksanaan orientasi dan STAF RS belum sepenuhnya
pelatihan berkelanjutan melaksanakan IMPLEMENTASI
(ongoing) bagi staf REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
laboratorium tentang prosedur PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
keselamatan dan keamanan terkait dalam PELAYANAN RS belum
4 untuk mengurangi risiko serta seluruhnya sesuai dengan EP yang bersangkutan
pelatihan tentang prosedur PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
baru yang menggunakan terkait PELAKSANAAN ORIENTASI dan
bahan berbahaya. (lihat PELATIHAN BERKELANJUTAN dalam
MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

STAF RS pada saat
Ada bukti unit laboratorium implementasi EP terkait belum
melaksanakan manajemen
AP.5.3.1 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
risiko fasilitas dan risiko infeksi FORM IMPLEMENTASI EP terkait MANAJEMEN
sesuai regulasi di RS (D,W) RISIKO FASILITAS dan MANAJEMEN RISIKO
INFEKSI dalam PELAYANAN RS belum
Ada bukti pelaporan dan IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan
penanganan staf yang terpapar KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
di unit laboratorium dicatat PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
2 sesuai dengan regulasi PPI RS terkait MANAJEMEN RISIKO FASILITAS dan
dan peraturan perundang- MANAJEMEN RISIKO INFEKSI dalam
undangan (D,W) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

Ada bukti unit laboratorium yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini
menjalankan ketentuan sesuai PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 dengan butir a) s/d g) dalam terkait ADA BUKTI LABORATORIUM
maksud dan tujuan (D,W) mengurangi RISIKO TERPAPAR INFEKSI dalam

Ada bukti dilakukan tindakan STAF RS belum sepenuhnya
koreksi, dicatat, dievaluasi dan melaksanakan IMPLEMENTASI
dilaporkan kepada REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
4 penanggung PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
jawab/koordinator K3 RS jika terkait ADA BUKTI LABORATORIUM
muncul masalah dan terjadi mengurangi RISIKO TERPAPAR INFEKSI dalam
kecelakaan (D,W) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

Ada bukti pelaksanaan evaluasi STAF RS belum sepenuhnya
dan tindak lanjut terhadap melaksanakan IMPLEMENTASI
seluruh proses, agar REGULASI RS yang terkait dengan EP ini BUKTI
AP.5.3.2 4 memenuhi ketentuan serta PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
dimodifikasi sesuai kebutuhan. terkait HASIL LABORATORIUM KRITIS dalam
(D,W) PELAYANAN RS belum lengkap belum sesuai

Ada bukti pencatatan dan sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
AP.5.4 3 evaluasi waktu penyelesaian RS BUKTI PELAKSANAAN MONEV
pemeriksaan cito. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait KERANGKA WAKTU
dalam PELAYANAN RS belum lengkap belum
sesuai dengan ketentuan KARS
Ada bukti pelaksanaan REGULASI RS yang mengatur
monitoring dan tindakan implementasi EP ini BUKTI
AP.5.5 7 terhadap kegagalan fungsi alat PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
dan didokumentasikan. (D,W) terkait KEGAGALAN FUNGSI ALAT dalam

Ada bukti pelaksanaan bila memahami IMPLEMENTASI
terjadi proses penarikan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
8 (recall) dan didokumentasikan. PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
(D,W) terkait BUKTI PELAKSANAAN bila terjadi RECALL
dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya

Terhadap kegiatan a) s/d g ) sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
dalam Maksud dan tujuan RS BUKTI PELAKSANAAN MONEV
9 dilakukan evaluasi berkala dan IMPLEMENTASI EP terkait PENGELOLAAN
tindak lanjut (D,W) PERALATAN LABORATORIUM dalam

PELAYANAN dari STAF RS belum
Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan BUKTI
AP.5.6 3 evaluasi/audit semua reagen. PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
(D,W) terkait BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI AUDIT
MONEV dalam PELAYANAN RS belum lengkap
belum sesuai dengan ketentuan KARS
Pemeriksaan laboratorium KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
harus dilengkapi dengan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
AP.5.8 2 permintaan pemeriksaan terkait PEMERIKSAAN LABORATORIUM harus
tertulis disertai dengan dilengkapi dengan PERMINTAAN TERTULIS dan
ringkasan klinis. (D,W) RINGKASAN KLINIS dalam PELAYANAN RS
bersangkutan RINGKASAN KLINIS belum dibuat

Ada bukti pelaksanaan validasi REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
AP.5.9 2 metoda tes. (D,W) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
terkait BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI METODA
TES dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya

surveilans harian dan
3 PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
pencatatan hasil pemeriksaan. terkait BUKTI PELAKSANAAN SURVEILANS
(D,W) HARIAN dari INDIKATOR MUTU LAB dalam

sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
Ada bukti pelaksanaan tes
4 RS PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI
reagen. (D,W) EP terkait BUKTI PELAKSANAAN TES REAGEN
Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN
tindakan koreksi cepat dan
5 BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
dokumentasinya terhadap PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI CEPAT
masalah yang timbul. (D,W) dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

STAF RS pada saat
Ada bukti pelaksanaan PME
AP.5.9.1 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
(D) FORM IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
PELAKSANAAN PME dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

Ada bukti tindak lanjut dari
hasil PME (D) terkait BUKTI TINDAK LANJUT dari HASIL PME
LAKUKAN MONEV dalam PELAYANAN RS
bersangkutan
Pemberian darah harus

mendapatkan persetujuan dari Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan
pasien atau keluarga, yang melaksanakan IMPLEMENTASI
sebelumnya telah REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
mendapatkan penjelasan
AP.5.11 2 PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
tentang tujuan, manfaat, risiko terkait KETERLIBATAN PASIEN dan KELUARGA
dan komplikasi pemberian dalam PELAYANAN DARAH dalam PELAYANAN
transfusi darah dan produk RS belum seluruhnya sesuai dengan EP yang
darah. (D,W) (Lihat juga bersangkutan
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan
monitoring dan evaluasi IMPLEMENTASI belum sesuai dengan ketentuan
pemberian transfusi darah dan KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
3 produk darah dan dilaporkan BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
bila terjadi reaksi transfusi. EP terkait PEMBERIAN TRANFUSI DARAH dan
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PROSUK DARAH dalam PELAYANAN RS belum
PMKP 9.2 EP 2) lengkap belum sesuai dengan ketentuan KARS

Ada supervisi meliputi a) s/d d) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
AP.5.11.1 2 di maksud dan tujuan.(D,W) terkait SUPERVISI meliputi PERMINTAAN
DARAH PENYIMPANAN DARAH TES
KECOCOKAN DISTRIBUSI DARAH dalam

sepenuhnya dilaksanakan oleh STAF
Ada bukti pelaksanaan
AP.5.11.2 2 RS PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI
program kendali mutu. (D,W) EP terkait PELAKSANAAN PROGRAM KENDALI
MUTU dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan rujukan memahami IMPLEMENTASI
AP.6 5 RIR keluar RS (pihak ketiga) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
harus melalui RIR RS. (D,W) terkait PEMILIHAN RIRI di luar RS MELALUI RIR
RS dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya
Ada bukti pelaksanaan BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
AP.6.1 2 penyusunan dan evaluasi EP terkait TENAGA PROFESIONAL untuk
regulasi. (D,W) memimpin RIR TERINTEGRASI dalam

5 program kendali mutu. (D,W) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
terkait BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM
KENDALI MUTU dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan implementasi EP ini BUKTI
6 monitoring dan evaluasi semua PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
jenis pelayanan RIR (D,W) terkait SEMUA JENIS PELAYANAN RIR dalam

Ada pelaksanaan supervisi PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
AP.6.2 4 pelayanan RIR di RS. (D,W ) terkait PELAKSANAAN SUPERVISI PELAYANAN
RIR LAKUKAN MONEV dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

RS menetapkan program sudah ada tetapi pemahaman dan pelaksanaan
manajemen risiko menangani STAF RS pada saat
potensi risiko keamanan implementasi EP terkait belum
radiasi di pelayanan RIR sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROGRAM
dan Tujuan. (R,) MANAJEMEN RISIKO dalam PELAYANAN RS
( lihat juga MFK 4 EP 1) belum seluruhnya sesuai dengan EP yang
bersangkutan
Ada bukti pelaksanaan STAF RS belum sepenuhnya
program manajemen risiko melaksanakan IMPLEMENTASI
yang merupakan bagian dari REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
2 manajemen risiko RS (radiasi) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
dan program pencegahan dan terkait PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan
pengendalian infeksi (D,W ) PROGRAM PPI dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti laporan kepada sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN
pimpinan RS paling sedikit satu BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
3 tahun sekali dan bila ada LAPORAN kepada MANAJEMEN RS minimal
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK SATU TAHUN SEKALI dalam PELAYANAN RS
3) belum seluruhnya sesuai dengan EP yang
bersangkutan
Diadakan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan Pada waktu telusur DOKUMEN ditemukan STAF
(ongoing) bagi staf RIR tentang RS belum OPTIMAL melaksanakan REGULASI RS
prosedur keselamatan dan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang terkait ORIENTASI dan PELATIHAN STAF RIR
prosedur baru yang dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
menggunakan bahan dengan EP yang bersangkutan
berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

Ada pelaksanaan edukasi KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
AP.6.3.1 3 tentang dosis untuk PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
pemeriksaan imaging (D.W) terkait EDUKASI PASIEN dan KELUARGA tentang
DOSIS RIR dalam PELAYANAN RS belum
Ada bukti risiko radiasi Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan
diidentifikasi melalui proses STAF RS belum sepenuhnya
yang spesifik atau alat yang melaksanakan IMPLEMENTASI
spesifik, untuk staf dan pasien REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
4 yang mengurangi risiko (apron, PEMANTAUAN RISIKO RADIASI PENGISIAN
TLD, thermoluminescent BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP terkait dalam
dosimeter, dan yang sejenis) PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) dengan EP yang bersangkutan

Dilakukan pencatatan dan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini BUKTI
evaluasi waktu penyelesaian PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
AP.6.4 3 pemeriksaan cito. (D,W) (lihat terkait MONEV WAKTU PENYELESAIAN
juga, PAB.7) PEMERIKSAAN CITO dalam PELAYANAN RS
KARS

Terhadap kegiatan a) sampai sepenuhnya dilaksanakan
dengan h) dalam Maksud dan oleh STAF RS BUKTI PELAKSANAAN MONEV
AP.6.5 9 tujuan dilakukan evaluasi IMPLEMENTASI EP terkait MONEV terhadap
berkala dan tindak lanjut ( D,W PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN RIR
) dalam PELAYANAN RS belum lengkap belum

Ada bukti pelaksanaan sepenuhnya dilaksanakan
evaluasi/audit semua oleh STAF RS BUKTI PELAKSANAAN MONEV
AP.6.6 4 perbekalan terkait IMPLEMENTASI EP terkait dalam PELAYANAN RS
pemeriksaan. (D,W) BUKTI PELAKSANAAN AUDIT semua
PERBEKALAN belum lengkap belum sesuai
STAF RS pada saat
RS menetapkan program mutu implementasi EP terkait belum
pelayanan RIR meliputi a) s/d
e) sesuai maksud dan tujuan. FORM IMPLEMENTASI EP terkait PROGRAM
(lihat juga TKRS 11 )(R) MUTU PELAYANAN RIR dalam PELAYANAN RS
bersangkutan
POKJA AP

MENTASI EP ASESMEN AWAL RAWAT INAP dan
RENCANA ASUHAN PASIEN sesuai dengan Belum
ketentuan KARS RENCANA ASUHAN PASIEN dilaksanakan
MEDIS belum dilaksanakan Buat FORM
LANJUT
MASALAH KESEHATAN PASIEN harus

diimplementasi dalam RENCANA ASUHAN
PASIEN FORM RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS belum dilaksanakan RENCANA
ASUHAN PASIEN KEPERAWATAN RAWAT INAP Belum
SUDAH TERSEDIA Pertahankan PROSES dilaksanakan
PENGISIAN RM sesuai dengan ketentuan dari
dan TINDAK LANJUT

MEDIS dan KEPERAWATAN RAWAT JALAN Belum
HARUS SUDAH TERSEDIA Pertahankan PROSES dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP RM RAWAT JALAN ASESMEN
AWAL RENCANA ASUHAN PASIEN sesuai Belum
dengan ketentuan KARS RENCANA ASUHAN dilaksanakan
PASIEN MEDIS harus dilaksanakan Buat FORM
LANJUT
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN dengan

penyakit akut non kronis harus diperbaharui
setelah satu bulan ASESMEN AWAL RAWAT
JALAN ASESMEN AWAL PASIEN dengan
PENYAKIT SUB KRONIS harus diperbaharui Belum
setelah 1 satu bulan Pertahankan PROSES dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

penyakit kronis harus diperbaharui setelah tiga
bulan ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Pertahankan PROSES PENGISIAN RM sesuai Belum
dengan ketentuan dari KARS ASESMEN AWAL dilaksanakan
PASIEN dengan KRONIS harus diperbaharui
setelah 3 tiga bulan Buat FORM MONITORING
MENTASI EP RM GAWAT DARURAT ASESMEN
AWAL sesuai dengan ketentuan KARS BERKAS Belum
RM GAWAT DARURAT harus dibuat secara dilaksanakan
terpisah PMK 269 Tahun 2008 Buat FORM
LANJUT

MEDIS dan KEPERAWATAN RM GAWAT DARURAT Belum
dan TINDAK LANJUT

MEDIS dan KEPERAWATAN RM GAWAT DARURAT Sudah
dan TINDAK LANJUT
BUAT DAFTAR VISITE DOKTER SPESIALIS Untuk
pendelegasian tugas ke DOKTER UMUM harus
dibuat STANDING ORDER PENGATURAN
ASESMEN ULANG DPJP pada akhir minggu libur Belum
harus diatur Buat FORM MONITORING dilaksanakan
BUAT FORM untuk MONITORING URUTAN

LEMBAR LEMBAR RM dalam BERKAS RM
Lengkapi REGULASI RS yang mengatur
implementasi EP ini BERKAS RM harus diberi Sudah
NOMOR untuk mempermudah pencarian dilaksanakan
Laksanakan FORM FORM yang terkait dengan EP
ini Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan
dan TINDAK LANJUT

ini FORM FORM TERKAIT dengan
IMPLEMENTASI EP terkait FORM CPPT harus
sudah tersedia FORM CPPT harus sesuai
dengan KETENTUAN KARS Lakukan pengisian Belum
FORM FORM terkait dengan IMPLEMENTASI EP dilaksanakan
LANJUT
PROSES INTEGRASI ASESMEN AWAL dan
ASESMEN ULANG melalui RENCANA ASUHAN
PASIEN TERINTEGRASI dan PENGISIAN CPPT Belum
RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dibuat dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

PASIEN TERINTEGRASI dan PENGISIAN CPPT
RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dibuat Belum
Buat FORM MONITORING KEGIATAN dan dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT HASIL ASESMEN
dianalisis untuk membuat RENCANA ASUHAN
PASIEN TARGET ASUHAN TINDAK LANJUT

RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dibuat Belum
Buat RENCANA ASUHAN PASIEN dilaksanakan
TERINTEGRASI AWAL dan ulang Buat FORM
LANJUT
MENTASI EP terkait TENAGA yang memimpin
LABORATORIUM TERINTEGRASI sesuai dengan Belum
ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
PELAKSANAAN PROGRAM KENDALI MUTU Sudah
dan TINDAK LANJUT

MENTASI EP terkait SEMUA JENIS PELAYANAN Belum
LAB sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT
Buat PROGRAM RS yang terkait dengan EP ini

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO LAKUKAN
MONEV Buat FORM IDENTIFIKASI RISIKO
KESELAMATAN FORM UNTUK MELAPORKAN
IKP yang terkait dengan PELAYANAN Belum
LABORATORIUM FORM UNTUK melakukan dilaksanakan
analisa IKP yang terkait dengan PELAYANAN
LABORATORIUM FORM HASIL analisa IKP yang
terkait dengan PELAYANAN LABORATORIUM
FORM TINDAK LANJUT
terkait PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan Belum
PROGRAM PPI Buat FORM MONITORING dilaksanakan
KEGIATAN dan EVALUASI dari PROGRAM YANG
ADA dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan
TINDAK LANJUT

terkait LAPORAN ke MANAJEMEN RS Belum
MINIMAL SATU TAHUN SEKALI Buat FORM dilaksanakan
MONITORING KEGIATAN dan EVALUA SI
LANJUT

terkait PELAKSANAAN ORIENTASI dan Belum
PELATIHAN BERKELANJUTAN Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

terkait PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan Belum
PROGRAM PPI LAKUKAN MONEV Buat dilaksanakan
LANJUT
PROSES IMPLEMENTASI EP terkait
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS dan Belum
MANAJEMEN RISIKO INFEKSI Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait ADA BUKTI
LABORATORIUM mengurangi RISIKO TERPAPAR Belum
INFEKSI Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan
dan EVALUA SI dilanjutkan dengan

LABORATORIUM mengurangi RISIKO TERPAPAR Belum
INFEKSI Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan

MENTASI EP terkait HASIL LABORATORIUM Belum
KRITIS sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP terkait KERANGKA WAKTU sesuai Belum
dengan ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan
MENTASI EP terkait KEGAGALAN FUNGSI ALAT Belum

PELAKSANAAN bila terjadi RECALL Buat FORM Belum
MONITORING KEGIATAN dan EVALUA SI dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP terkait PENGELOLAAN PERALATAN Belum
LABORATORIUM sesuai dengan ke tentuan dari dilaksanakan
KARS Lanjutkan dengan REKOMENDASI dan
TINDAK LANJUT

MENTASI EP terkait BUKTI PELAKSANAAN
EVALUASI AUDIT MONEV sesuai dengan Belum
ketentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM harus dilengkapi
dengan PERMINTAAN TERTULIS dan RINGKASAN Belum
KLINIS RINGKASAN KLINIS harus dibuat Buat dilaksanakan
FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUA SI
LANJUT

PELAKSANAAN VALIDASI METODA TES Buat Belum
FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUA SI dilaksanakan
LANJUT

PELAKSANAAN SURVEILANS HARIAN dari Belum
INDIKATOR MUTU LAB Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

PELAKSANAAN TES REAGEN Buat FORM Belum
LANJUT
PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI CEPAT Belum
dan TINDAK LANJUT
Buat REGULASI RS yang mengatur EP ini Buat

FORM MONITORING TENTANG program kontrol
mutu untuk laboratorium klinis PROGRAM
KONTROL MUTU terdiri dari PMI Pemantapan Sudah
Mutu Internal PME Pemantapan Mutu dilaksanakan
Eksternal dan Indikator Mutu Pelayanan
Laboratorium lainnya PELAKSANAAN TES PMI
setiap hari PELAKSANAAN TES PME minimal
setahun sekali

TINDAK LANJUT dari HASIL PME LAKUKAN Belum
MONEV Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan

terkait KETERLIBATAN PASIEN dan KELUARGA Belum
dalam PELAYANAN DARAH Buat FORM dilaksanakan
LANJUT
MENTASI EP terkait PEMBERIAN TRANFUSI
DARAH dan PROSUK DARAH sesuai dengan ke Belum
tentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan

terkait SUPERVISI meliputi PERMINTAAN
Belum
DARAH PENYIMPANAN DARAH TES dilaksanakan
KECOCOKAN DISTRIBUSI DARAH Buat FORM
LANJUT

PELAKSANAAN PROSES IMPLEMENTASI EP Belum
terkait PROGRAM KENDALI MUTU Buat dilaksanakan
LANJUT

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PEMILIHAN
RIRI di luar RS MELALUI RIR RS Buat FORM Belum
LANJUT
MENTASI EP terkait TENAGA PROFESIONAL
untuk memimpin RIR TERINTEGRASI sesuai Belum

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PROGRAM
KENDALI MUTU PELAPORAN IMUT Buat Belum
LANJUT

MENTASI EP terkait SEMUA JENIS PELAYANAN Belum
RIR sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT

PELAKSANAAN SUPERVISI PELAYANAN RIR Belum
LAKUKAN MONEV Buat FORM MONITORING dilaksanakan

MANAJEMEN RISIKO Buat FORM Belum
LANJUT
MENEJEMEN RISIKO dan PROGRAM PPI Buat Belum
LANJUT

LAPORAN kepada MANAJEMEN RS minimal Belum
SATU TAHUN SEKALI Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

ENTASI dan PELATIHAN ORIENTASI dan
PELATIHAN STAF RIR UMAN TOR SER TIFIKAT
LAPORAN ke DIREKTUR PPA TERKAIT yang Belum
berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP dilaksanakan
terkait Buat FORM MONITOR ING KEGIATAN

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait EDUKASI
PASIEN dan KELUARGA tentang DOSIS RIR Belum
dan TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN RISIKO RADIASI Buat FORM Belum
LANJUT

MENTASI EP terkait MONEV WAKTU
PENYELESAIAN PEMERIKSAAN CITO sesuai Belum

MENTASI EP terkait MONEV terhadap
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN RIR Belum

MENTASI EP terkait BUKTI PELAKSANAAN AUDIT Sudah
semua PERBEKALAN sesuai dengan ketentuan dilaksanakan
TINDAK LANJUT
Buat perbaiki REGULASI RS yang mengatur EP ini
Buat FORM MONITORING TENTANG FREKUENSI
DAN TIPE DATA KONTROL MUTU DARI
PELAYANAN RADIOLOGI diluar RS yang
bersertifikasi Sertakan MoU dengan PELAYANAN Belum
RADIOLOGI diluar RS TETAPKAN frekuensi dan dilaksanakan
tipe data kontrol mutu dari PELAYANAN
RADIOLOGI diluar RS Tunjuk staf yang
bertanggung jawab untuk MEREVIEW beserta
UTW nya
Tindak lanjut
Rekomendasi

MENTASI EP ASESMEN AWAL RAWAT INAP dan
RENCANA ASUHAN PASIEN sesuai dengan
ketentuan KARS RENCANA ASUHAN PASIEN
MEDIS belum dilaksanakan Buat FORM
LANJUT
(Fakta: pengisian asesmen awal tidak lengkap.

Ada diagnosis awal, tapi tidak ada masalah
kesehatan pasien)

MEDIS belum dilaksanakan RENCANA
ASUHAN PASIEN KEPERAWATAN RAWAT INAP
SUDAH TERSEDIA Pertahankan PROSES
dan TINDAK LANJUT

MEDIS dan KEPERAWATAN RAWAT JALAN
HARUS SUDAH TERSEDIA Pertahankan PROSES
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP RM RAWAT JALAN ASESMEN
AWAL RENCANA ASUHAN PASIEN sesuai
dengan ketentuan KARS RENCANA ASUHAN
PASIEN MEDIS harus dilaksanakan Buat FORM
LANJUT

penyakit akut non kronis harus diperbaharui
setelah satu bulan ASESMEN AWAL RAWAT
JALAN ASESMEN AWAL PASIEN dengan
PENYAKIT SUB KRONIS harus diperbaharui
setelah 1 satu bulan Pertahankan PROSES
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: Belum ada bukti pembaharuan asesmen

awal RJ)

penyakit kronis harus diperbaharui setelah tiga
bulan ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Pertahankan PROSES PENGISIAN RM sesuai
dengan ketentuan dari KARS ASESMEN AWAL
PASIEN dengan KRONIS harus diperbaharui
setelah 3 tiga bulan Buat FORM MONITORING
(Fakta: Belum ada bukti pembaharuan asesmen

awal RJ)
MENTASI EP RM GAWAT DARURAT ASESMEN
AWAL sesuai dengan ketentuan KARS BERKAS
RM GAWAT DARURAT harus dibuat secara
terpisah PMK 269 Tahun 2008 Buat FORM
LANJUT
(Fakta: pengisian RM Gawat Darurat tidak

lengkap, Riwayat Kesehatan tidak semua terisi)

MEDIS dan KEPERAWATAN RM GAWAT DARURAT
HARUS SUDAH TERSEDIA Pertahankan PROSES
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: di dalam form IGD tidak ada isian

mengenai masalah kesehatan pasien)
BUAT DAFTAR VISITE DOKTER SPESIALIS Untuk
pendelegasian tugas ke DOKTER UMUM harus
dibuat STANDING ORDER PENGATURAN
ASESMEN ULANG DPJP pada akhir minggu libur
harus diatur Buat FORM MONITORING
(Fakta: terdapt bukti dalam RM bahwa asesmen

ulang medis tidak satu hari sekali. DPJP tidak
rutin visite sehari sekali)

ini FORM FORM TERKAIT dengan
IMPLEMENTASI EP terkait FORM CPPT harus
sudah tersedia FORM CPPT harus sesuai
dengan KETENTUAN KARS Lakukan pengisian
LANJUT
(Fakta: didapatkan asesmen ulang gizi dicatat di

lembar tersendiri)
DOKTER BELUM

RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dibuat
dan TINDAK LANJUT HASIL ASESMEN
dianalisis untuk membuat RENCANA ASUHAN
PASIEN TARGET ASUHAN TINDAK LANJUT
(Fakta: belum semua PPA membuat asesmen,

menganalisis, dan membuat rencana asuhan)

RENCANA ASUHAN PASIEN MEDIS harus dibuat
Buat RENCANA ASUHAN PASIEN
TERINTEGRASI AWAL dan ulang Buat FORM
LANJUT
(Fakta: belum semua PPA melakukan asesmen,

sehingga integrasi DPJP belum optimal)
MENTASI EP terkait TENAGA yang memimpin
LABORATORIUM TERINTEGRASI sesuai dengan
ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan
(Fakta: penyusunan regulasi dibuat oleh pokja

AP, bukan oleh penanggungjawab lab)

MENTASI EP terkait SEMUA JENIS PELAYANAN
LAB sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: monev dilakukan pelayanan dilakukan

oleh pokja AP, bukan oleh Penanggungjawab
Lab)
Buat PROGRAM RS yang terkait dengan EP ini

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO LAKUKAN
MONEV Buat FORM IDENTIFIKASI RISIKO
KESELAMATAN FORM UNTUK MELAPORKAN
IKP yang terkait dengan PELAYANAN
LABORATORIUM FORM UNTUK melakukan
analisa IKP yang terkait dengan PELAYANAN
LABORATORIUM FORM HASIL analisa IKP yang
terkait dengan PELAYANAN LABORATORIUM
FORM TINDAK LANJUT
(Fakta: program manajemen risiko lab berisi
proses manajemen risiko pada umumnya, bukan
berisi rencana kerja manajemen risiko lab tahun
ini)
terkait PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan
PROGRAM PPI Buat FORM MONITORING
KEGIATAN dan EVALUASI dari PROGRAM YANG
ADA dilanjutkan dengan REKOMENDASI dan
TINDAK LANJUT
(Fakta: manajemen risiko RS belum ada. )

terkait LAPORAN ke MANAJEMEN RS
MINIMAL SATU TAHUN SEKALI Buat FORM
LANJUT

terkait PELAKSANAAN ORIENTASI dan
PELATIHAN BERKELANJUTAN Buat FORM
LANJUT

terkait PROGRAM MANAJEMEN RISIKO dan
PROGRAM PPI LAKUKAN MONEV Buat
LANJUT
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS dan
MANAJEMEN RISIKO INFEKSI Buat FORM
LANJUT

LABORATORIUM mengurangi RISIKO TERPAPAR
INFEKSI Buat FORM MONITORING KEGIATAN

LABORATORIUM mengurangi RISIKO TERPAPAR
INFEKSI Buat FORM MONITORING KEGIATAN

MENTASI EP terkait HASIL LABORATORIUM
KRITIS sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT

MENTASI EP terkait KERANGKA WAKTU sesuai
dengan ke tentuan dari KARS Lanjutkan dengan
(Fakta: ada bukti pencatatan tapi tidak ada

evaluasi)
MENTASI EP terkait KEGAGALAN FUNGSI ALAT
(Fakta: ada laporan bahwa satu alat baik. Tidak

ada pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat)

PELAKSANAAN bila terjadi RECALL Buat FORM
LANJUT

MENTASI EP terkait PENGELOLAAN PERALATAN
LABORATORIUM sesuai dengan ke tentuan dari
KARS Lanjutkan dengan REKOMENDASI dan
TINDAK LANJUT

MENTASI EP terkait BUKTI PELAKSANAAN
EVALUASI AUDIT MONEV sesuai dengan
ketentuan dari KARS Lanjutkan dengan
(Fakta: ada bukti pencatatan reagen, tapi tidak

ada evaluasiny)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM harus dilengkapi
dengan PERMINTAAN TERTULIS dan RINGKASAN
KLINIS RINGKASAN KLINIS harus dibuat Buat
LANJUT
(Fakta: dari monev didapatkan bahwa pengisian

diagnosa klinis di lembar pemeriksaan belum
100%, tapi tidak ada solusi yang dilakukan untuk
mencapai hasil 100%)

PELAKSANAAN VALIDASI METODA TES Buat
LANJUT

PELAKSANAAN SURVEILANS HARIAN dari
INDIKATOR MUTU LAB Buat FORM
LANJUT

PELAKSANAAN TES REAGEN Buat FORM
LANJUT
PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI CEPAT
dan TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT dari HASIL PME LAKUKAN
MONEV Buat FORM MONITORING KEGIATAN
(Fakta: Tidak ada bukti tindak lanjut PME)

terkait KETERLIBATAN PASIEN dan KELUARGA
dalam PELAYANAN DARAH Buat FORM
LANJUT
(Fakta: ada form Informed Concent pemberian

darah, tapi informasi nya tidak ada, kosong)
MENTASI EP terkait PEMBERIAN TRANFUSI
DARAH dan PROSUK DARAH sesuai dengan ke
tentuan dari KARS Lanjutkan dengan

terkait SUPERVISI meliputi PERMINTAAN
DARAH PENYIMPANAN DARAH TES
KECOCOKAN DISTRIBUSI DARAH Buat FORM
LANJUT
(Fakta: ada supervisi tapi belum meliputi a-d)

terkait PROGRAM KENDALI MUTU Buat
LANJUT

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PEMILIHAN
RIRI di luar RS MELALUI RIR RS Buat FORM
LANJUT
MENTASI EP terkait TENAGA PROFESIONAL
untuk memimpin RIR TERINTEGRASI sesuai

KENDALI MUTU PELAPORAN IMUT Buat
LANJUT

MENTASI EP terkait SEMUA JENIS PELAYANAN
RIR sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: ada monev tapi dilaksanakan oleh Pokja.

bukan oleh Penanggungjawab Radiologi)

PELAKSANAAN SUPERVISI PELAYANAN RIR
LAKUKAN MONEV Buat FORM MONITORING

MANAJEMEN RISIKO Buat FORM
LANJUT
(Fakta: ada program tapi belum mencakup a-e)

MENEJEMEN RISIKO dan PROGRAM PPI Buat
LANJUT
(Fakta: belum ada pelaksanaan manajemen

risiko RS)

LAPORAN kepada MANAJEMEN RS minimal
SATU TAHUN SEKALI Buat FORM
LANJUT

ENTASI dan PELATIHAN ORIENTASI dan
PELATIHAN STAF RIR UMAN TOR SER TIFIKAT
LAPORAN ke DIREKTUR PPA TERKAIT yang
berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait EDUKASI
PASIEN dan KELUARGA tentang DOSIS RIR
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: ada bukti pelaksanaan edukasi tapi tidak

dijelaskan tentang dosisnya)
PEMANTAUAN RISIKO RADIASI Buat FORM
LANJUT
(Fakta: ada identifikasi risiko radiasi, namun

terdapat kolomg jumlah orang yang tidak terkait
dnegan identifikasi risiko radiasi)

MENTASI EP terkait MONEV WAKTU
PENYELESAIAN PEMERIKSAAN CITO sesuai
(Fakta: pencatatan ada, evaluasi tidak ada)

MENTASI EP terkait MONEV terhadap
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN RIR
(Fakta: belum mencakup a-h)

Buat perbaiki REGULASI RS yang mengatur EP ini
Buat FORM MONITORING TENTANG FREKUENSI
DAN TIPE DATA KONTROL MUTU DARI
PELAYANAN RADIOLOGI diluar RS yang
bersertifikasi Sertakan MoU dengan PELAYANAN
RADIOLOGI diluar RS TETAPKAN frekuensi dan
tipe data kontrol mutu dari PELAYANAN
RADIOLOGI diluar RS Tunjuk staf yang
bertanggung jawab untuk MEREVIEW beserta
UTW nya
Waktu Pelaksanaan
POKJA PROGRAM NASION

Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PN.1 2 sakit di dalam menyusun kegiatan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
PONEK. (D,W) terkait KETERLIBATAN MANAJEMEN RS TOR
UMAN RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR

Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program rumah BUKTIREGULASI RS yang terkait dengan EP ini
5 PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) EP terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU dan BAYI

Ada bukti pelaporan dan analisis yang sepenuhnya dilaksanakan BUKTI
6 meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
dan tujuan. (D,W) terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU dan BAYI

Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PN.1.1 2 (D,W) PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
terkait BUKTI PELATIHAN TIM PONEK dalam
Ada bukti pelaksanaan program tim
PONEK. (D,W) terkait PELAKSANAAN PROGRAM PONEK
RENSTRA dalam PELAYANAN RS belum

Tersedia ruang pelayanan yang sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI
4 memenuhi persyaratan untuk PONEK. FORM IMPLEMENTASI EP terkait TERSEDIA
(D,O,W) RUANG PELAYANAN PONEK dalam PELAYANAN
bersangkutan

STAF RS pada saat
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
FORM IMPLEMENTASI EP terkait
TERLAKSANANYA RAWAT GABUNG dalam

RS belum sepenuhnya
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
2 mendorong pemberian ASI Ekslusif. IMPLEMENTASI EP terkait TERLAKSANANYA IMD
(O,W) dan PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF dalam
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
perawatan metode kangguru (PMK)
pada bayi berat badan lahir rendah terkait PELAKSANAAN PERAWATAN METODE
(BBLR).(D,O,W) KANGGURU pada BBLR dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

STAF RS pada saat
Adanya regulasi rumah sakit dan implementasi EP terkait belum
dukungan penuh manajemen dalam sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
PN.2 1 pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. FORM IMPLEMENTASI EP terkait DUKUNGAN
(R) MANAJEMEN dalam penanggulangan HIV AIDS
TOR UMAN RENSTRA dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
2 dalam menyusun rencana pelayanan terkait DUKUNGAN MANAJEMEN dalam
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) penanggulangan HIV AIDS TOR UMAN
RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dalam

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
dalam menetapkan keseluruhan PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 proses/mekanisme dalam pelayanan terkait DUKUNGAN MANAJEMEN dalam
penanggulangan HIV/AIDS termasuk penanggulangan HIV AIDS TOR UMAN
pelaporannya. (D,W) RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dalam
RS belum sepenuhnya
Terbentuk dan berfungsinya Tim implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
4 HIV/AIDS rumah sakit (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait TERBENTUKNYA dan
BERFUNGSINYA TIM HIV AIDS RUMAH SAKIT

Terlaksananya pelatihan untuk REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
5 meningkatkan kemampuan teknis Tim PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) terkait TERLAKSANANYA PELATIHAN TIM HIV
AIDS dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya

terkait TERLAKSANANYA VCT Voluntary
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Counseling and Testing ART Anti Retroviral
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko Therapy PMTCT Prevention Mother to Child
7 IDU, penunjang sesuai dengan Transmision IO Infeksi Oportunistik ODHA
kebijakan. (D) Orang dengan HIV AIDS dengan faktor risiko IDU
Injection Drugs Use MENINGKATKAN
PELAYANAN PENUNJANG GIZI LABORATORIUM
RADIOLOGI Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi melaksanakan REGULASI RS
dalam menetapkan keseluruhan yang mengatur
PN.3 2 proses/mekanisme dalam program IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
pelayanan tuberkulosis termasuk IMPLEMENTASI EP terkait PARTISIPASI
pelaporannya. (D,W) MANAJEMEN RS TOR UMAN RENSTRA

Ada bukti pelaksanaan surveilans PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
4 tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) terkait PELAKSANAAN SURVEILANS TBC dan
PELAPORANNYA OBAT yang masih SENSITIF
RESISTENSI OBAT dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan upaya KARS seperti yang diatur oleh REGULASI RS
pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan vaksinasi terkait PELAKSANAAN PENCEGAHAN TBC
atau obat pencegahan. (D,W) dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

Ada bukti pelatihan pelayanan dan REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PN.3.1 2 upaya penanggulangan tuberkulosis. PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
(D,W) terkait PELATIHAN TIM DOTS dalam
RS belum sepenuhnya
Ada bukti pelaksanaan program tim implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
3 DOTS. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait PELAKSANAAN
PROGRAM DOTS dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaksanaan sistem REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
4 monitoring dan evaluasi program BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) EP terkait PENANGGULANGAN TBC dalam

Ada bukti pelaporan dan analisis yang yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini BUKTI
5 meliputi a) sampai dengan f) di maksud PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
dan tujuan. (D,W) terkait PENANGGULANGAN TBC dalam

STAF RS pada saat
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan implementasi EP terkait belum
yang memenuhi pedoman pencegahan
PN.3.2 1 sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. FORM IMPLEMENTASI EP terkait RUANG
(O,W) PELAYANAN RAWAT JALAN TB DOT dalam
RS belum sepenuhnya
Bila rumah sakit memberikan pelayanan melaksanakan REGULASI RS yang mengatur
rawat inap bagi pasien tuberkulosis implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
paru dewasa maka rumah sakit harus IMPLEMENTASI EP
2 terkait RUANG PELAYANAN
memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan PPI dalam PELAYANANMEMENUHI
RAWAT JALAN TB DOT PEDOMAN
RS belum seluruhnya
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) sesuai dengan EP yang bersangkutan
KELENGKAPAN RUANG ISOLASI kurang memadai

yang mengatur
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat IMPLEMENTASI EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
PN.4 2 dalam menyusun program. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait KETERLIBATAN
MANAJEMEN RS dalam PPRA UMAN TOR
RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dalam

Ada bukti dukungan anggaran REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
operasional, kesekretariatan, sarana PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
3 prasarana untuk menunjang kegiatan terkait KETERLIBATAN MANAJEMEN RS dalam
fungsi, dan tugas organisasi PPRA. PPRA UMAN TOR RENSTRA LAPORAN ke
(D,O,W) DIREKTUR dalam PELAYANAN RS belum
Ada bukti pelaksanaan pengendalian sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI
penggunaan antibiotik terapi dan FORM IMPLEMENTASI EP terkait
4 profilaksis pembedahan pada seluruh PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TERAPI dan
proses asuhan pasien. (D,O,W) PROFILAKSIS PEMBEDAHAN dalam PELAYANAN
bersangkutan

Direktur melaporkan kegiatan PPRA
5 terkait DIREKTUR melaporkan kegiatan PPRA
secara berkala kepada KPRA. (D,W) secara berkala kepada KPRA karena TIM PPRA
baru terbentuk RS belum melaporkan kegiatan
PPRA ke KPRA dalam PELAYANAN RS belum

Ada organisasi yang mengelola kegiatan STAF RS pada saat
pengendalian resistensi antimikroba implementasi EP terkait belum
PN.4.1 1 dan melaksanakan program sepenuhnya dipahami PENGISIAN BUKTI
pengendalian resistensi antimikroba
rumah sakit meliputi a) sampai dengan TIM PPRA TOR UMANEPRENSTRA
FORM IMPLEMENTASI terkait TERBENTUK
LAPORAN
d) di maksud dan tujuan. (R) ke DIREKTUR dalam PELAYANAN RS belum

RS belum sepenuhnya
Ada bukti kegiatan organisasi yang melaksanakan REGULASI RS yang mengatur
2 meliputi a) sampai dengan d) di maksud implementasi EP ini PENGISIAN BUKTI FORM
dan tujuan. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait KEGIATAN TIM PPRA
Ada penetapan indikator mutu yang memahami IMPLEMENTASI
3 meliputi a) sampai dengan e) di maksud PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
dan tujuan. (D,W) terkait PENETAPAN INDIKATOR MUTU PPRA

Ada monitoring dan evaluasi terhadap RS belum OPTIMAL melaksanakan REGULASI RS
program pengendalian resistensi yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini BUKTI
4 antimikroba yang mengacu pada PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
indikator pengendalian resistensi terkait PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI
antimikroba (D,W) ANTIBIOTIKA dalam PELAYANAN RS belum

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA sepenuhnya dilaksanakan PENGISIAN BUKTI
5 secara berkala dan meliputi butir a) FORM IMPLEMENTASI EP terkait BUKTI
sampai dengan e) di maksud dan PELAPORAN KEGIATAN PPRA secara BERKALA
tujuan. (D,W) dalam PELAYANAN RS belum seluruhnya sesuai

Terbentuk dan berfungsi-nya tim REGULASI RS yang terkait dengan EP ini
PN.5 2 terpadu geriatri sesuai tingkat jenis PENGISIAN BUKTI FORM IMPLEMENTASI EP
layanan. (R,D,W) terkait TERBENTUKNYA TIM TERPADU GERIATRI
TOR UMAN RENSTRA LAPORAN ke
DIREKTUR dalam PELAYANAN RS belum
Terlaksananya proses pemantauan dan yang mengatur IMPLEMENTASI EP ini BUKTI
3 PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI EP
evaluasi kegiatan. (D,O,W) terkait PROGRAM GERIATRI TERPADU dalam

sepenuhnya dilaksanakan
Ada pelaporan penyelenggaraan oleh STAF RS PENGISIAN BUKTI FORM
4 pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) IMPLEMENTASI EP terkait PELAPORAN
PELAYANAN GERIATRI dalam PELAYANAN RS
bersangkutan

Ada evaluasi dan laporan kegiatan
PN.5.1 5 BUKTI PELAKSANAAN MONEV IMPLEMENTASI
pelayanan. (D,W) EP terkait PROGRAM PKRS PELAYANAN
GERIATRI di MASYARAKAT BERBASIS RS dalam
A PROGRAM NASIONAL (PN)

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS TOR UMAN Belum
RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU Belum
dan BAYI sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU Belum
dan BAYI sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT

ENTASI dan PELATIHAN BUKTI PELATIHAN TIM
PONEK UMAN TOR SER TIFIKAT LAPORAN ke
DIREKTUR PPA TERKAIT yang berwenang Belum
melakukan IMPLE MENTASI EP terkait Buat dilaksanakan
FORM MONITOR ING KEGIATAN dan EVALUASI
LANJUT
MENTASI EP PELAKSANAAN PROGRAM PONEK Belum
RENSTRA sesuai dengan ketentuan KARS dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

RUANG PELAYANAN PONEK Buat FORM Belum
MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI dilaksanakan
LANJUT

TERLAKSANANYA RAWAT GABUNG Buat FORM Sudah
MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP TERLAKSANANYA IMD dan Belum
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF sesuai dengan dilaksanakan
MENTASI EP PELAKSANAAN PERAWATAN Sudah
METODE KANGGURU pada BBLR sesuai dengan dilaksanakan

DUKUNGAN MANAJEMEN dalam
penanggulangan HIV AIDS TOR UMAN Belum
RENSTRA Buat FORM MONITORING KEGIATAN dilaksanakan

RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat FORM dilaksanakan
LANJUT
MENTASI EP TERBENTUKNYA dan Belum
BERFUNGSINYA TIM HIV AIDS RUMAH SAKIT dilaksanakan
LANJUT

ENTASI dan PELATIHAN TERLAKSANANYA
PELATIHAN TIM HIV AID UMAN TOR SER
TIFIKAT LAPORAN ke DIREKTUR PPA TERKAIT Belum
yang berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP dilaksanakan

MENTASI EP TERLAKSANANYA VCT Voluntary
Counseling and Testing ART Anti Retroviral
Therapy PMTCT Prevention Mother to Child
Transmision IO Infeksi Oportunistik ODHA Belum
Orang dengan HIV AIDS dengan faktor risiko IDU dilaksanakan
LANJUT
PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PARTISIPASI
MANAJEMEN RS TOR UMAN RENSTRA Belum
dan TINDAK LANJUT

MENTASI EP PELAKSANAAN SURVEILANS TBC Sudah
dan PELAPORANNYA OBAT yang masih dilaksanakan
SENSITIF RESISTENSI OBAT sesuai dengan

MENTASI EP PELAKSANAAN PENCEGAHAN TBC Belum
sesuai dengan ketentuan KARS Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

ENTASI dan PELATIHAN PELATIHAN TIM DOTS
UMAN TOR SERTIFIKAT LAPORAN ke
DIREKTUR PPA TERKAIT yang berwenang Belum
melakukan IMPLE MENTASI EP terkait Buat dilaksanakan
LANJUT
MENTASI EP PELAKSANAAN PROGRAM DOTS Belum
LANJUT

MENTASI EP terkait PENANGGULANGAN TBC Belum
sesuai dengan ketentuan dari KARS Lanjutkan dilaksanakan

MENTASI EP PENANGGULANGAN TBC sesuai Belum
dengan ketentuan KARS Buat FORM dilaksanakan
LANJUT

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait RUANG
PELAYANAN RAWAT JALAN TB DOT Buat Sudah
FORM MONITORING KEGIATAN dan EVALUASI dilaksanakan
LANJUT
PELAYANAN RAWAT JALAN TB DOT MEMENUHI Belum
PEDOMAN PPI KELENGKAPAN RUANG ISOLASI dilaksanakan
kurang memadai Buat FORM MONITORING

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS dalam PPRA Belum
UMAN TOR RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS dalam PPRA Belum
UMAN TOR RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TERAPI dan Belum
PROFILAKSIS PEMBEDAHAN sesuai dengan dilaksanakan

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait DIREKTUR
melaporkan kegiatan PPRA secara berkala Belum
kepada KPRA Buat FORM MONITORING dilaksanakan

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait TERBENTUK
TIM PPRA UMAN RENSTRA LAPORAN ke Belum
DIREKTUR Buat FORM MONITORING dilaksanakan

MENTASI EP KEGIATAN TIM PPRA sesuai Belum
dengan ketentuan KARS Buat FORM dilaksanakan
LANJUT
PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PENETAPAN
INDIKATOR MUTU PPRA Buat FORM Belum
LANJUT

MENTASI EP terkait PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIBIOTIKA sesuai dengan ke Belum
tentuan dari KARS Lanjutkan dengan dilaksanakan

MENTASI EP BUKTI PELAPORAN KEGIATAN Belum
PPRA secara BERKALA sesuai dengan ketentuan dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT

TERBENTUKNYA TIM TERPADU GERIATRI TOR Belum
UMAN RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR dilaksanakan
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP terkait PROGRAM GERIATRI Sudah
TERPADU sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT

MENTASI EP PELAPORAN PELAYANAN GERIATRI Belum
LANJUT

MENTASI EP terkait PROGRAM PKRS
PELAYANAN GERIATRI di MASYARAKAT BERBASIS Belum
RS sesuai dengan ke tentuan dari KARS dilaksanakan
LANJUT
Tindak lanjut
Rekomendasi

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS TOR UMAN
RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat
LANJUT
(Fakta: tidak ada rapat penyusunan program

ponek)

MENTASI EP terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU
dan BAYI sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: hasil monev program RSSIB yang ada di

pokja tidak sesuai dengan yang ada di Direktur)

MENTASI EP terkait RUMAH SAKIT SAYANG IBU
dan BAYI sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: ada data, tapi tidak ada pelaporan dan

analisisnya)

DIREKTUR PPA TERKAIT yang berwenang
melakukan IMPLE MENTASI EP terkait Buat
LANJUT
LANJUT

RUANG PELAYANAN PONEK Buat FORM
LANJUT
(Fakta: ruang ponek di IGD sudah ada, namun

belum memenuhi persyaratan PONEK sesuai
Permenkes 1051 th 2008)

MENTASI EP TERLAKSANANYA IMD dan
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF sesuai dengan
(Fakta: ada monev IMD dan ASI Eksklusif. Ada

bukti edukasi tentang ASI Eksklusif di RM. Tp
saat telusur didapatkan pasien mengatakan
bahwa perawat menyarankan pemberian susu
formula pada bayinya yang baru dilahirkan 1 hari
lalu)
penanggulangan HIV AIDS TOR UMAN
RENSTRA Buat FORM MONITORING KEGIATAN
(Fakta: regulasi tentang pelayanan

penanggulangan AIDS belum berisi hal
mengenai sejauh mana RS melaksanakan
pelayanan HIV/AIDS)

RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat FORM
LANJUT
(Fakta: tidak ada rapat penyusunan program

HIV/AIDS)

RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR Buat FORM
LANJUT
MENTASI EP TERBENTUKNYA dan
BERFUNGSINYA TIM HIV AIDS RUMAH SAKIT
LANJUT
(Fakta: tidak ada laporan TIm HIV/AIDS ke

Direktur. Yang ada adalah laporan ke Dinkes)

ENTASI dan PELATIHAN TERLAKSANANYA
PELATIHAN TIM HIV AID UMAN TOR SER
yang berwenang melakukan IMPLE MENTASI EP
(Fakta: baru 2 dari 5 org tim HIV AIDS yang

dilatih)

MENTASI EP TERLAKSANANYA VCT Voluntary
Counseling and Testing ART Anti Retroviral
Therapy PMTCT Prevention Mother to Child
Transmision IO Infeksi Oportunistik ODHA
Orang dengan HIV AIDS dengan faktor risiko IDU
LANJUT
(FaKta: tidak ada bukti pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO. ODHA dnegan faktor risiko IDU,
penunjang)
PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PARTISIPASI
MANAJEMEN RS TOR UMAN RENSTRA
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: tidak ada rapat penyusunan program TB,

yang ada rapat koordinasi jejaring TB)

MENTASI EP PELAKSANAAN PENCEGAHAN TBC
LANJUT
(Fakta: Ada bukti pemberian BCG setahun lalau,

yaitu November 2018, tapi belum pada semua
bayi lahir)

ENTASI dan PELATIHAN PELATIHAN TIM DOTS
UMAN TOR SERTIFIKAT LAPORAN ke
LANJUT
(Fakta: Pelatihan sudah dilaksanakan pada 3 dari

7 anggota tim penanggulangan TB)
MENTASI EP PELAKSANAAN PROGRAM DOTS
LANJUT
(Fakta: ada laporan pelaksanaan tapi belum

mencakup semua program kerja tim)

MENTASI EP terkait PENANGGULANGAN TBC
sesuai dengan ketentuan dari KARS Lanjutkan
(Fakta: ada bukti monitoring tapi tidak ada bukti

evaluasinya)

MENTASI EP PENANGGULANGAN TBC sesuai
LANJUT
(Fakta: laporan belum mencakaup a-f, dan

belum dianalisis)
PELAYANAN RAWAT JALAN TB DOT MEMENUHI
PEDOMAN PPI KELENGKAPAN RUANG ISOLASI
kurang memadai Buat FORM MONITORING

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS dalam PPRA
UMAN TOR RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: ada rapat penyusunan porgram PPRA,

tapi tidak ada bukti Direktur terlibat)

KETERLIBATAN MANAJEMEN RS dalam PPRA
UMAN TOR RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR
dan TINDAK LANJUT
(Fakta: Tidak ada bukti anggaran PPRA dalam

RKA RS. Yang ada adalah usulan anggaran PPRA
kepada Direktur RS)
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TERAPI dan
PROFILAKSIS PEMBEDAHAN sesuai dengan
(Fakta: bukti pelaksanaan pengendalian

antibiotik ada tapi belum untuk seluruh proses
asuhan pasien, hanya untuk pasien ICU saja)

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait DIREKTUR
melaporkan kegiatan PPRA secara berkala
kepada KPRA Buat FORM MONITORING
(Fakta: belum ada pelaporan dari Direktur)

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait TERBENTUK
TIM PPRA UMAN RENSTRA LAPORAN ke
DIREKTUR Buat FORM MONITORING

MENTASI EP KEGIATAN TIM PPRA sesuai
LANJUT
(Fakta: belum ada bukti kegiatan a-d)

PROSES IMPLEMENTASI EP terkait PENETAPAN
INDIKATOR MUTU PPRA Buat FORM
LANJUT
(Fakta: baru 1 indikator mutu dari a-e yang ada)

MENTASI EP terkait PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIBIOTIKA sesuai dengan ke
tentuan dari KARS Lanjutkan dengan
(Fakta: tidak ada monev program resistensi yang

mengacu pada indikator pengendalian resistensi
antimikroba, belum ada kultur)

MENTASI EP BUKTI PELAPORAN KEGIATAN
PPRA secara BERKALA sesuai dengan ketentuan
dan TINDAK LANJUT

TERBENTUKNYA TIM TERPADU GERIATRI TOR
UMAN RENSTRA LAPORAN ke DIREKTUR
dan TINDAK LANJUT
MENTASI EP PELAPORAN PELAYANAN GERIATRI
LANJUT
(Fakta: laporan penyelenggaraan pelayanan

geriatri baru untuk Rawat Jalan saja)

MENTASI EP terkait PROGRAM PKRS
PELAYANAN GERIATRI di MASYARAKAT BERBASIS
RS sesuai dengan ke tentuan dari KARS
LANJUT
(Fakta: ada laporan tapi belum lengkap, evaluasi

belum)
Waktu Pelaksanaan

Share Rekomendasi Survey Verifikasi Ke-1 Pokja Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Share Rekomendasi Survey Verifikasi Ke-1 Pokja Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Nungky N.K., MS, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Nirmala

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

Temuan diproses skrining menentukan

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

Staf memahami dan melaksanakan semua

Penjelasan termasuk rencana asuhan

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

Bila alat transportasi yang digunakan

Ada mekanisme untuk menangani keluhan

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

REGULASI RS tentang STANDAR ini

Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Dari WAWANCARA petugas di UNIT FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN ditemukan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

RM RAWAT JALAN PROFIL RINGKAS MEDIS

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

Pada waktu OBSERVASI di lapangan ditemukan

Saat telusur ke UNIT PELAYANAN pelaksanaan Laksanakan PROSES IMPLEMENTASI EP TERKAIT

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: belum ada form skrining pasien RI)

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: bukti pelaksanaan proses menahan

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: Bukti pelaksanaan proses mengelola

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: pemahaman staf berbeda dengan isi di

(Fakta: sudah dibangun sistem pendaftaran via

Laksanakan PROSES IMPLEMENTASI EP TERKAIT

(Fakta: ada bukti edukasi rencana asuhan pada 2

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: ada bukti edukasi rencana asuhan pada 2

(Fakta: Tidak didapatkan penjelasan mengenai

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: hasil wawancara pasien, mengatakan

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP

(Fakta: ada form dan proses skrining, namun

(Fakta: belum semua PPA menulis di CPPT.

FORM TERKAIT dengan IMPLEMENTASI EP