 Kecelakaan lalu lintas

 Jatuh
 Trauma benda tumpul.
 Kecelakaan kerja.
PX DATANG
 Kecelakaan rumah tangga
 Kecelakaan olah raga
 Trauma tembak dan pecahan bom
UGD
Cidera Otak Berat Cidera Otak Sedang
- Kehilangan kesadaran (GCS - Penurunan tingkat kesadaran
(COB) lebih kecil atau sama dengan 8) (GCS 9-12) (COS)
- Kejang - Dilatasi pupil
- Luka berat di kepala - Kaku kuduk
- Hemiparesis
- Pernapasan cepat dan dalam
- Penurunan nadi
- Akumulasi secret pada saluran
- Peningkatan suhu
pernafasan Cidera Otak Ringan
- GCS 13-15
- Muntah (COR)
- Bingung
- Nyeri kepala

P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau)

 A: Airway Apabila Airway dan Apabila A, B dan C
(Cek jalan napas) Breathing tidak masalah tidak ada masalah

D: Disability
Pasien sadar
Pasien Tidak
sadar Kaji kondisi neuromuscular:
Keadaan status kesadaran
C: Circulation lebih dalam (GCS)

A. Lihat, dengar, raba (Look, Listen, (Perdarahan)

Feel) Apakah terjadi
B. Buka jalan napas, yakinkan B: Breathing peningkatan TIK
adekuat (Pernapasan)
C. Bebaskan jalan napas dengan
Iya Tidak
proteksi tulang cervical Lihat dan kaji adanya
menggunakan tehknik Head Lihat, dengar, rasakan udara
perdarahan/tidak
Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, lakukan yang keluar dari  Penglihatan buram
dengan hati-hati hidung/mulut, apakah  Sakit kepala hebat
ditemukan pola napas tidak  Perubahan pupil nyata
Dengan Alat : teratur, otot bantu napas, (mis, satu besar satu
pernapasan cepat dan dalam Tidak terdapat Terdapat kecil)
a. Orophangieal airway
perdarahan perdarahan  Muntah lebih dari tiga
b. Nasopharingeal airway
c. Bila intubasi gagal lakukan kali
krikotiroidotomi
Iya Tidak Control pendarahan dan pertahankan
Iya volume darah. Pasang infus 2 jalur, kaji
Dilakukan pemasangan oksigen: nasal
penyebab terjadinya perdarahan serta
kanul (1-4 lpm),masker (5-8 lpm)
Tidak perhatikan tanda-tanda syok.
 Penatalaksanaan TIK 1:
Pemasangan kateter intraventrikular
Secondary Survey

Anamnesis: Pemeriksaan Fisik: Penatalaksanaan TIK 2:

A: Alergi Aspek neurologis 1. Hindari lipatan pada system
Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, dsb. drainase
yang dikaji adalah:
M: Medikasi/Obat-obatan 2. Evaluasi dan dokumentasi
Obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan (Hipertensi, dsb). a) Tingkat
kejernihan, warna, dan jumlah
P: Pertinent medical history kesadaran, biasanya drainase CSS.
Riwayat medis pasien seperti: penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, GCS < 15, 3. Beri tahu dokter bila tidak ada
penggunaan obat-obatan herbal. drainase CSS saat terjadi
disorientasi orang,
L: Last meal hipertensi intracranial.
tempat dan waktu. 4. Pastikan integritas system untuk
Obat/makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi brp jam sebelum kejadian, periode menstruasi.
E: Events b) Adanya reflek mencegah masuknya udara dan
infeks.
Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera, kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama. babinski yang positif
5. “Nol”kan transduser setiap
c) Perubahan nilai pergantian tugas, setelah
Tata Laksana : tanda- tanda vital perubahan posisi atau ketika ada
Pemeriksaan Diagnostik :
d) Kaku duduk perubahan tiba-tiba pembacaan
Terapi untuk cedera kepala CT-Scan ( dengan atau tanpa TIK atau bentuk gelombang.
berat (Skor GCS < 8) kontras ) e) Hemiparese 6. Antibiotik profilaktik dapat
MRI
 Berikan diuretic osmotic Nervus cranialis diberikan oleh dokter untuk
Cerebral Angiography dapat terganggu bila mencegah infeksi otak.
(manitol) sebagai bolus IV Serial EEG 7. Pantau bentuk gelombang pada
cedera kepala
(0,25 sampai 1,0 g/kg) X-Ray monitor. Bentuk gelombang
meluas sampai
 Siapkan pemasangan IVC BAER terdiri dari sedikitnya tiga
PET batang otak karena puncak. Bila TIK meningkat, P2
untuk memantau TIK dan elevasi. Bila P2 lebih tinggi dari
CSF, Lumbal Punki edema otak atau
tekanan perfusi serebral ABG
P1 curigai penurunan komplians.
perdarahan otak 8. Beri tahu dokter bila bentuk
 Sedasi pasien sesuai Kadar Elektrolit
gelombang abnormal terlihat
juga mengkaji
program dokter Screen Toxicologi
nervus I,II,III,V,
VII,IX,XII.
 Diagnosa Keperawatan yang Muncul:
1. Ketidakefektifan pola napas yang
berhubungan dengan kerusakan
INTERVENSI KEPERAWATAN
neuromuskular.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
otak berhubungan dengan edema otak
NOC:
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan
Status pernafasan: Ventilasi
dengan kerusakan kognitif, kerusakan
Mempertahankan pola pernapasan yang normal atau efektif , terbebas dari sianosis,
sensori-persepsi, penurunan kekuatan atau
dengan gas darah arteri atau oksimetri nadi berada dalam kisaran normal klien.
kontrol otot
NIC:
4. Resiko tinggi gangguan integritas kulit
Pemantauan pernafasan:
berhubungan dengan immobilisasi, tidak
Independen
adekuatnya sirkulasi prerifer. - Pantau frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan
- Catat kompetensi reflek muntah dan menelan serta kemampuan klien untuk
melindungi jalan napasnya
Penatalaksanaan Syok: - Tinggikan kepala tempat tidur jika diperbolehkan dan posisikan klien dalam posisi
1. Pasang satu atau lebih jalur infuse intravena no. 18/16 miring sesuai indikasi
2. Infuse dengan cepat larutan kristaloid atau kombinasi larutan - Dorong napas dalam jika klien sadar
kristaloid dan koloid sampai vena (V. jugularis) yang kolaps
- Auskultasi suara napas
terisi. Kemudian ambil contoh darah dan mintakan darah.
Bila telah jelas ada peningkatan nadi dan tekanan darah, - Lakukan pengisapan dengan sangat hati-hati
infuse harus dilambatkan. - Pantau penggunaan obat depresan pernapasan

Kolaboratif
- Pantau gas darah arteri serial dan oksimetri nadi
- Pantau foto rontgen dada
- Beri oksigen tambahan melalui cara yang tepat
- Bantu dengan fisioterapi dada jika diindikasikan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak
NOC:
Perfusi Jaringan: Serebral
- Mempertahankan atau meningkatkan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik atau sensorik
- Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial
NIC:

Pemantauan Neurologis
Independen
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan situasi individual
- Pantau dan dokumentasikan status neurologis dengan sering dan bandingkan dengan nilai dasar
- GCS selama 48 jam pertama
- Pantau tanda vital
- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaktivitas terhadap cahaya
- Kaji posisi dan gerakan mata
- Catat ada atau tidaknya refleks-berkedip, batuk, muntah, dan babinski

Peningkatan perfusi otak

Independen
- Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi
- Pantau asupan dan haluaran
- Pertahankan kepala dan leher dalam posisi ditengah atau dalam posisi netral
- Beri periode istirahat antara aktivitas asuhan dan batasi durasi prosedur
- Bantu klien menghindari atau membatasi batuk, muntah, dan mengejan saat defekasi
- Kurangi stimuli ekstra dan beri tindakan yang membuat nyaman
- Hindari atau batasi penggunaan restrain

Kolaboratif
- Tinggikan kepala tempat tidur secara bertahap
- Beri cairan intravena (IV) isotonik
- Beri 02 tambahan pada rute yang tepat
- Pantau gas darah arteri atau oksimetri nadi
- Beri medikasi sesuai indikasi indikasi
- Persiapkan untuk intervensi bedah