Jakarta, 15 April 2014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. 34/ TU. RS Kopiko/VII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Aldo Ferly, dokter pada Rumah Sakit Kopiko, atas
permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Selatan dengan suratnya bernomor
51/VER/VII/2014/Sek. JakSel, tertanggal 14 April 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal tujuh April tahun dua ribu empat belas, pukul dua puluh dua lewat lima menit
Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit Gawat Darurat, Rumah Sakit Kopiko, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 14240323 yang menurut surat tersebut
adalah:—————————————————————————————–

Nama : Ibu M.———————————————————————

Umur : 14 tahun——————————————————————-

Jenis Kelamin : perempuan—————————————————————

Warga Negara : Indonesia—————————————————————-

Pekerjaan : swasta——————————————————————–

Alamat : Jalan Kari 4 No. 11—————————————————–

HASIL PEMERIKSAAN :—————————————————————————

1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit
ringan——————————————————————————————–
2. Ibu korban mengaku bahwa dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menginap di
rumah temannya. Ibu korban curiga bahwa korban sudah tidak perawan. Korban
mengaku tidak melakukan hubungan seksual selama di rumah temannya. ————–
3. Setahun sebelum kejadian, korban mengaku bahwa temannya memasukan jari telunjuk
dan tengah ke dalam kemaluan —————————————————–
4. Pada korban ditemukan:———————————————————————–
a) Tanda vital: nafas spontan, frekuensi nafas empat belas kali permenit. Tekanan darah seratus
dua puluh empat per tujuh puluh dua kali milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh dua
kali per menit.——————————————————————————-

b) Pada genitalia bagian luar , bagian bibir besar dan kecil kemaluan tampak berwarna
kemerahan dan, tampak gumpalan-gumpalan bewarna putih kekuningan. Pasien mengeluh gatal-
gatal.———————————————————————————————-

c) Pada selaput dara, posisi jam tiga dan delapan searah jarum jam tampak robekan sampai
dasar, tidak dikelilingi memar maupun resapan darah, pada posisi jam sembilan searah jarum jam
tampak robekan tidak sampai dasar dan tidak dikelilingi memar.———————

d) Terhadap pasien dirujuk ke poliklinik kulit&kelamin untuk penanganan penyakit pada alat
kelamin.——————————————————————————————–

e) Terhadap pasien dilakukan pemeriksaan berupa tes kehamilan yang hasilnya adalah negatif.
Hasil pemeriksaan malachite green dan fluoresence adalah negatif.———————

f) Terhadap pasien dilakukan tes berupa vaginal swab——————————————–

KESIMPULAN:—————————————————————————————

Pada korban perempuan berusia empat belas tahun ini, terdapat kemerahan di bibir besar dan
kecil kemaluan. Pada selaput dara, posisi jam tiga dan delapan searah jarum jam terdapat
robekan sampai ke dasar. Hal ini diakibatkan kekerasan tumpul yang melalui liang senggama.—
——————————————————————————————–

Dokter Pemeriksa,

dr. Aldo Ferly

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
PUSKESMAS CISAYONG
Jl. Raya Cisayong No. 124 Tlp. 420832 Tasikmalaya 46153

Nomor :
Perihal : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan
--------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Asep Hermana, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Cisayong tanggal …………. tahun dua ribu
tujuh, No. Polisi : ………………… yang ditandangani oleh Semiyono, AKP. NRP : 64110105,
maka pada Hari Kamis tanggal sebelas Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh mulai pukul kosong
satu lewat limabelas menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Kecamatan
Cisayong Kabupaten Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat
tersebut : -----------------------------------------------------

Nama : Wahyu Hidayat bin Memed Ruslan--------------------------------------------

Tempat/Tgl Lahir : 22 tahun----------------------- ----------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : belum bekerja----------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Langkob RT. 05 RW. 02 Ds. Sukajadi, Kec. Cisayong

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik -----------------------------------
---
2. Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka memar pada kepala di atas telinga kanan dengan ukuran 3 x 3 cm dan sekitar bola mata
kiri terdapat pembekuan darah atau kebiru-biruan -----------------
b. Luka lecet pada bawah bibir sebelah kanan disertai pembekuan darah dengan ukuran 0,5 x 0,5
cm.
c. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium -------------------------------
d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan --------------------------------------------
e. Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ------------------------------------
- Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ----------------------------------------------------------
- Paracetamol 2 x 500 mg (10 tablet) ----------------------------------------------------------
 - Vitamin B. Kompleks 2 x 1 tab (10 tablet) ---------------------------------------------------
- Dexamethason 2 x 1 tab ( 10 tablet ) ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh dua tahun. Pada pemeriksan
ditemukan luka memar dan luka lecet pada wajah korban akibat kekerasan benda tumpul
dan mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan sehari-
hari. -----------

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. -----------------------------------------------------------------
---------

Tasikmalaya, 11 Oktober 2007

Dokter Pemeriksa

dr. Asep Hermana

Nip. 140 366 802