NOMOR : RAHA 1 OKTOBER 2019

LAMPIRAN : 1 BERKAS KEPADA

HAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS YTH, BUPATI MUNA
LINGKUP PEMERINTAHAN KABUPATEN MUNA TAHUN 2018 DI
DENGAN HORMAT MUNA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR/JURUSAN :
FORMASI JABATAN :
ALAMAT :
NOMOR KONTAK :
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL LINGKUP PEMERINTAHAN KABUPATEN MUNA TAHUN 2018
SEBAGAI PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
1. ASLI KARTU TANDA PESERTA UJIAN
2. PAS FOTO BERWARNA (LATAR MERAH) UKURAN 3X4 SEBANYAK 10 LEMBAR DAN UKURAN 4X6 SEBANYAK 4 LEMBAR
3. FOTO COPY IJAZAH STTB DAN TRANSKRIP NILAI (SD, SLTP, SMU, DIPLOMA/SARJANA) YANG TELAH DI LEGALISIR
4. FOTO COPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI YANG DI KELUARKAN OLEH BAN-PT DAN PUSDIKNAKES/LAM PTKES
5. PRINT OUT PROFIL MAHASISWA PADA FORLAP KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
8. SURAT KETERANGAN JASMANI DAN ROHANI
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/ TIAK MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA PREKURSOR DAN ZAT
ADIKTIF LAINNYA
10. KARTU PENCARI KERJA DARI DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA YANG MASIH BERLAKU
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKA MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG KURANGNYA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK TANGGAL PENGANGKATAN PNS
12. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS
13. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK YANG TELAH DILEGALISIR
14. FOTO COPY KARTU KELUARGA YANG TELAH DILEGLISIR
15. FOTO COPY AKTA LAHIR YANG TELAH DILGALISIR
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR
APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN /KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MUNA TAHUN
ANGGARAN 2018, ATAS PERHATIANNYA DI UCAPKAN TERIMAH KASIH