No. ID dan Nama Peserta dr.

Rully Perdana
No. ID dan Nama Peserta RSUD Dr. M. Zein Painan
Topik TB Milier
Tanggal Kasus 9 September2015
Nama Pasien Tn. D Nomor RM : 19 86 91
25 September
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Dona Hamrita
2015
Objektif Presentasi
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Seorang pasien laki-laki usia 15 tahun, berobat ke poli penyakit paru
Deskripsi RSUD dr.M.Zein Painan. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu SMRS
Mengidentifikasi penyebab, gejala, diagnosis, dan tatalaksana dari
Tujuan
TB Milier
Bahan Bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara Membahas :  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
Diskusi
Data pasien Nama: Tn D No.Reg 19 86 91
Data Utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
- Sesak nafas sejak 1 bulan ini. Tidak ada bunyi menciut
- Batuk berdarah sejak 2 hari ini. Banyaknya satu sendok teh. Sebelumnya pasien
sudah batuk-batuk sejak 2 bulan ini.
- Riwayat kontak dengan pasien batuk-batuk lama ada
- Pasien sering merasa demam yang hilang timbul sejak 2 bulan ini
- Berkeringat malam ada
- Nyeri dada tidak ada
- Berat badan pasien menurun sejak 2 bulan yang lalu
- Buang Air Kecil biasa
- Buang Air Besar biasa

1
 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Riwayat minum OAT disangkal
Pasien hanya membeli obat batuk di warung untuk mengobati batuk-batuknya
Riwayat pernah menderita sakit kuning disangkal

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang pelajar

5. Riwayat lingkungan sosial dan lingkungan:

Tinggal di rumah semi permanen sederhana, pekarangan sedang, sumber air minum
Air dan air sumur galian, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibuang di
tempat pengumpulan sampah . Kesan : higiene dan sanitasi cukup.

Lain-lain:
Status Generalisata
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Frekuensi denyut nadi : 90x /menit
Frekuensi nafas : 26 x/ menit
Suhu : 36,6oC

Status lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding:

Kepala : tidak ditemukan kelainan.
Kulit : tidak ditemukan kelainan.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

2
THT : tidak ditemukan kelainan.

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, tidak ditemukan pembesaran KGB,

Thoraks : cor : bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Pulmo : simetris, ronkhi + / + , wheezing - /-

Abdomen : distensi (-), Supel, H/L tidak teraba, NT (-) epigastrium,

Ekstrimitas : Akral hangat, perfusi baik,

Pemeriksaan Penunjang:

Rontgen Thorak PA

Kesan :
-TB Milier
-Pneumonia

Laboratorium

Hb : 13,6
Leukosit : 14.000
HT : 41
Trombosit : 279.000
Bilirubin Total : 1,1
Bil Direk/Indirek : 0,8/0,3
SGOT/SGPT : 108/ 307
Albumin : 4,3
Ureum/Kreatinin : 23/0,5
Na/K/Cl : 135/3,8/80

3
BTA : +3
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis TB Milier
2. Penatalaksanaan TB Milier

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif:
Seorang pasien laki-laki usia 15 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah Sakit, tidak ada bunyi menciut.Pasien juga mengeluhkan batuk
berdarah sejak 2 hari ini,banyaknya 1 sendok makan. Batuk-batuk sudah dialami pasien sejak
2 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan berat badannya semakin menurun 2 bulan ini.Selain itu
pasien mengaku pernah berkontak dengan orang yang batuk-batuk lama.

Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan warung saja

Riwayat minum OAT sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit kuning disangkal

4
Objektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, Keadaan Umum sakit sedang, kesadaran CMC,
TD = 120/80 mmHg, N = 90kali/menit, P = 26 kali/menit, S = 36,6 °C.
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O,
Thorak :
Pulmo : ronkhi (+), wheezing (-)
Jantung : bunyi jantung normal, bising (-),
Abdomen : supel, H/L tidak teraba,bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat,perfusi baik

Assessment:
Penegakan diagnosis
Pada anamnesis pasien laki-laki usia 15 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah Sakit, tidak ada bunyi menciut.Pasien juga
mengeluhkan batuk berdarah sejak 2 hari ini,banyaknya 1 sendok makan. Batuk-batuk sudah
dialami pasien sejak 2 bulan ini. Keluhan batuk-batuk lama disertai batuk darah serta adanya
sesak nafas mengarahkan kita kepada TB paru. Ditambah dengan adanya gejala
konstitusional seperti berat badan yang menurun serta adanya berkeringat malam.

Berikut adalah alur penegakan diagnosis TB paru :

5
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronkhi pada kedua paru.Selain itu juga
ditemukan hasil BMI yaitu 14,84. Untuk memastikan diagnosis pasien ini dilakukan
pemeriksaan penunjang yaitu rontgen thorak PA yang hasilnya adalah gambaran TB Milier
dan adanya pneumonia. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan labor mikrobiologi yaitu
pemeriksaan sputum pasien yang hasilnya adalah +3. Maka dengan anamnesis,pemeriksaan
fisik dan penunjang dapat ditegakkan pasien ini mengalami TB milier,TB paru, pneumonia
dan gizi kurang.
Selain menegakkan diagnosis TB, perlu juga dikelompokkan menurut beberapa hal:

6
7
8
Berdasarkan hal di atas, pada pasien ini dapat dikelompokkan sebagai :
a. Pasien TB BTA (+)
b. Menurut anatomi : Tuberculosis Paru
c. Pasien baru TB : karena belum pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya

Untuk pengobatan pasien ini perlu diberikan OAT. Berikut adalah tata cara pemberian OAT
yang dibagi atas dua tahap :

9
Berikut adalah daftar OAT lini pertama beserta sifat dan efek sampingnya :

Dosis OAT lini pertama :

10
OAT TB MDR :

-Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

11
-Kombipak

-KDT

-Kombipak

Pada pasien ini termasuk ke dalam kategori 1. Akan tetapi pada pasien ini terdapat
peningkatan enzim hati yang mengharuskan penundaan pemberian OAT sampai fungsi hati
kembali normal. Setelah itu baru dilanjutkan pemberian OAT dengan hanya menggunakan
OAT yang bersifat hepatotoksik maksimal 2 buah dan jumlah OAT minimal 3 buah. Maka
pada pasien ini diberikan terapi OAT HRE (hanya R dan H yang bersifat hepatotoksik). Pada
pasien ini juga diberikan kortikosteroid karena dari berbagai literature disebutkan dapat
mengurangi mortalitas pada pasien TB terutama yang berat seperti meningitis TB ataupun
milier. Dosis prednisone dapat diberikan 40 – 80 mg per hari selama 6-12 minggu. Atau dari
literature lain dapat juga diberikan prednisolone 30-60 mg sampai 4 minggu.

12
Pasien ini dirawat di bangsal penyakit paru dengan terapi :
- IVFD Na Cl 0,9 % 8 jam/ kolf
- 02 4 L/menit
- Inj. Cefoperazone 2x1 amp
- Inj. Dexametason 3x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Xanda DS syr 3x1 cth
- GG 3x1 tab

Plan
Diagnosis:
TB Milier
TB Paru BTA (+)
Pneumonia
Gizi Kurang

Pengobatan :
- IVFD Na Cl 0,9 % 8 jam/ kolf
- 02 4 L/menit
- Inj. Cefoperazone 2x1 amp
- Inj. Dexametason 3x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Xanda DS syr 3x1 cth
- GG 3x1 tab

Pendidikan
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

13
 2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu
yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
4. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah
Rujukan
Dianjurkan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang USG hepar.

Follow Up

Tanggal Subjektif Objectif Assessment Plan/Terapi

10 September -Sesak Kes : CMC TB Milier Terapi lanjut
2015 berkurang TD : 120/80 TB Paru BTA
RR : 24x (+)
T : 36,8 Pneumonia
Gizi Kurang

11 September Sesak Kes : CMC TB Milier Tappering off

2015 berkurang TD : 120/80 TB Paru BTA dexametason
RR : 24x (+) 2x1 amp
T : 36,8 Pneumonia Terapi lain
Gizi Kurang lanjut
12 September -Sesak Kes : CMC TB Milier Terapi lanjut
2015 berkurang TD : 120/80 TB Paru BTA
RR : 20 x (+)
Pneumonia
Gizi Kurang
13 September -Sesak tidak Kes : CMC TB Milier Dexametason
2015 ada TD : 120/80 TB Paru BTA 1x1 amp
RR : 20 x (+) Terapi lanjut
Pneumonia
Gizi Kurang
14 September Sesak tidak Kes : CMC TB Milier Pasien minta
2015 ada TD : 120/80 TB Paru BTA pulang paksa
RR : 20 x (+) -R450, H300,
Pneumonia E500 1x1
Gizi Kurang -Vit B6 1x1
-GG 3x1
-Cefixim 100
mg 1x1
-Xanda DS syr
3x1
-Diven tab 3x1
-Prednison tab
2x2 selama 3
hari, 2x1
selama 3 hari,
1x1 selama 3
hari
14
 -Kontrol poli 5
hari lagi

DAFTAR PUSTAKA

1. Subuh,Mohammad,.Priohutomo,Sigit,.dkk (2014). Pedoman Nasional Pengendalian

Tuberkulosis.Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
2. Grippi,Michael A,. Elias,Jack A,. dkk (2015). Fishman’s Pulmonary Disease and
Disorder.New York: Mc-Graw Hill Education
3. Chhabra,Naven,.Dixit,Ramakan,.Aseri,M.L. (2011). Adjunctive Corticosteroid Therapy in
Tuberculosis Management : A Clinical Reappraisal . India : International Jurnal of
Pharmaceutical Studies and Research.
4. Critchley,Julia A,.Young,Fiona,.Orton,Lois,.Garner,Paul,. (2013). Corticosteroid for
prevention of mortality in people with tuberculosis : a systemic review and meta
analysis.London : Lancet Infectious Disease

15