Elemen Penilaian PKPO 1

1 Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta
penggunaan obat yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2 Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)

4 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua
yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
5 Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
6 Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundangundangan. (D,W)

Elemen Penilaian PKPO 2

1 Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit berdasar atas
kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundangundangan.
(R)

2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium
maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)

3 Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)

Elemen Penilaian PKPO 2.1

5 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7). (R)

6 Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management)

dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7.1)

7 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak. (lihat juga TKRS 7)
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1
8 Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)

9 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W)

10 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
 ada Tidak Keterangan
1.Pedoman Pengorganisasian 2.Pedoman
Pelayanan Kefarmasian

1.Bukti berkas Apoteker (STRA&SIPA) 2.Formulir

Ceklis kelengkapan berkas
3.Bukti laporan pelaksanaan supervisi

1.Kajian Banyaknya peresepan

2.Kajian waktu tunggu
3.Kajian Pola peresepan antibiotik

Refrensi buku di setiap Unit terupdate Pembelian buku

1.Formulir kesalahan penggunaan obat 2.SOP

Kesalahan penggunaan obat
1.Formulir tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat
2.SOP tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat

SK Komite Farmasi Terapi

1.Formulir MESO & SPO MESO

2.Formulir & SPO Medication Error

Laporan Item obat formularium & Non

formularium
Formulir Item Obat Masuk Formularium

Alur,SOP pengadaan obat

Kontrak dengan PBF

1.Formulir komunikasi efektif 2.SOP
Ketersediaan obat 3.Memo
internal menyatakan obat kosong

1.Formulir item obat baru