PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. MOEWARDI

INSTALASI GIZI

LAPORAN KASUS HARIAN (NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
INSTITUSI :

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Pendidikan :
Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Nomor RM : Agama :
Jenis Kelamin : Suku :
Ruang/Kamar : Alamat :
Tanggal Masuk : Tanggal Kasus :
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diagnosis Medis:

II. ASESMEN GIZI

1. Antropometri (AD)
Berat badan aktual : ________________________________ kg IMT :
___________________________ kg/m2
Berat badan ideal : ________________________________ kg LLA/U:
___________________________ %
Tinggi badan : ________________________________ cm
Rentang lengan : ________________________________ cm
Tinggi lutut : ________________________________ cm
Estimasi tinggi badan : ________________________________ cm
LLA : ________________________________ cm
Kesimpulan:

2. Biokimia (BD)
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Kesimpulan :

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 2

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

3. Klinis dan Fisik (PD)

Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Suhu
Hasil Pemeriksaan Fisik dll:

Kesimpulan:

4. Dietary History (FH)

Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Cairan (ml)
Asupan oral
enteral
Parenteral
Kebutuhan
Capaian (%)
Kesimpulan:

5. Medical History

Pemeriksaan penunjang:

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Terapi medis

Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi

III. DIAGNOSIS GIZI

IV. INTERVENSI GIZI

1. Rencana Asuhan Gizi
cTujuan Diet:

Syarat dan Prinsip Diet:

Preskripsi Diet:

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 4

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Frekuensi Makanan :
Perhitungan Kebutuhan zat gizi:

2. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi

3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut

Parameter Tolok Ukur Target

Surakarta, ………………………………………………
Ahli Gizi Ruang ,

(………………………………………………………………)

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 5