ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN IMOBILISASI PADA LANSIA

Di susun oleh : Kelompok 5

Marchantya Clarita G
Ulfiyani Herlindasari
Tegar Muhammad Rifki
Siti Rachmah
Annisa Destiani Nurramadhan

Program D3 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Cimahi
Tahun Ajaran 2019/2020
I. Teori Penyakit Imobilisasi
A. Pengertian
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan
normalnya (Mubarak, 2008)
Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami
trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya.
(Hidayat, 2009)
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan
gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu
eksternal (mis. Gips atau traksi rangka), pembebasan gerak volunter, atau kehilangan fungsi
motorik. (Potter & Perry, 2005)
B. Penyebab
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama
kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan
gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran
keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di
tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit
Penyebab secara umum:
1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot
3. Kerusakan system saraf pusat
4. Trauma langsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
5. Kekakuan otot
C. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan
relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan
isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek.
Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada
pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan
kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik.
Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian
energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal
ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi
paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan
dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan,
sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot
yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian
melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung
kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ
vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah
merah.
Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada usia lanjut dan penyakit,
seperti osteoarthritis.
D. Tanda dan Gejala

a. Dampak fisiologis dari imobilisasi antara lain :

EFEK HASIL
 Penurunan konsumsi oksigen  Intoleransi ortostatik
maksimum  Peningkatan denyut jantung, sinkop
 Penurunan fungsi ventrikel kiri  Penurunan kapasitas kebugaran
 Penurunan volume sekuncup  Konstipasi
 Perlambatan fungsi usus  Penurunan evakuasi kandung kemih
 Pengurangan miksi  Bermimpi pada siang hari, halusinasi
 Gangguan tidur
 b. Efek Imobilisasi pada berbagai sistem organ
PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT
ORGAN / SISTEM
IMOBILISASI
Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan
otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor,
degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan
intraartikular, berkurangnya volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi
pembuluh darah miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan
oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung,
penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru,
atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena,
peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis
endokrin dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa),
hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

Pada umumnya lansia akan mengalami kehilangan total masaa tulang progresif.
Beberapa kemungkinan yang dapat menyebabkan kondisi tersebut, meliputi aktivitas
fisik, perubahan hormonal, dan resorpsi tulang aktual. Dampak dari kehilangga massa
tulang adalah tulang menjadi lebih lemah, tulang belakang lebih lunak, dan tertekan,
tulang panjang kurang resisten ketika membungkuk.
Lansia berjalan lebih lambat dan tampak kurang terkoordinasi. Lansia juga
membuat langkah yang lebih pendek, menjaga kaki mereka lebih dekat bersamaan,
yang mengurangi dasar dukungan. Sehingga keseimbangan tubuh tidak stabil, dan
mereka sangat berisiko jatuh dan cedera.
E. Jenis Imobilisasi
1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan
hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga
tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
 2. Imobilitas intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat
suatu penyakit.
3. Imobilitas emosional, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan
secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri. Sebagai contoh, keadaan stress berat dapat disebabkan karena bedah amputasi
ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan
sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial, keadaan idividu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya
dalam kehidupan sosial. (Hidayat, 2009)
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang
terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau
tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang
didaerah yang sulit dievaluasi.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT
↑ pada kerusakan otot.
G. Penatalaksanaan
Therapy/penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain menurut Potter and Perry
(2005) :
1. Kesejajaran Tubuh
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangangkat
klien dengan benar, menggunakan teknik posisi yang tepat, dan memindahkan klien
dengan posisi yang aman dari tempat tidur ke kursi atau brankar.
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan
untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi
tersebut, yaitu : posisi fowler (setengah duduk), posisi litotomi, posisi dorsal
 recumbent, posisi supinasi (terlentang), posisi pronasi (tengkurap), posisi lateral
(miring), posisi sim, posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2. Mobilisasi Sendi
Untuk menjamin keadekuatan mobilisasi sendi maka perawat dapat
mengajarkan klien latihan ROM (Range Of Motion). Apabila klien tidak mempunyai
control motorik volunteer maka perawat melakukan latihan rentang gerak pasif.
Mobilisasi sendi juga ditingkatkan dengan berjalan. Latihan ini baik ROM aktif
maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi
dan kelemahan otot. Latihan-latihan itu, yaitu : Fleksi dan ekstensi pergelangan
tangan, fleksi dan ekstensi siku, pronasi dan supinasi lengan bawah, pronasi fleksi
bahu, abduksi dan adduksi, rotasi bahu, fleksi dan ekstensi jari-jari, infersi dan efersi
kaki fleksi dan ekstensi pergelangan kaki, fleksi dan ekstensi lutut, rotasi pangkal
paha.
3. Mengurangi Bahaya Mobilisasi
Intervensi keperawatan klien imobilisasi harus berfokus mencegah dan
meminimalkan bahaya imobilisasi. Intervensi harus diarahkan untuk
mempertahankan fungsi optimal pada seluruh sistem tubuh.
II. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Anamnesa identitas pasien meliputi nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,
agama, alamat, tanggal masuk rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi
keluhan atau gangguan dalam imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot,
kelelahan, tingkat imobilitas, daerah terganggunya karena imobilitas, dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas,
misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular,
trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera
medula spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard,
gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur,
artritis), riwayat penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun,
pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan
sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik
selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
2) Mengkaji tulang belakang : Skoliosis, Kifosis, Lordosis.
3) Mengkaji system persendian : Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,
deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.
4) Mengkaji system otot : Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi,
dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema
atau atropfi, nyeri otot.
5) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas
lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara
berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit
Parkinson).
6) Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer,
warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
7) Mengkaji fungsional klien
Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 Mampu merawat sendiri secara
penuh

1 Memerlukan penggunaan alat

2 Memerlukan bantuan atau

pengawasan orang lain

3 Memerlukan bantuan, pengawasan

orang lain, dan peralatan

4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan

Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bau,
siku, lengan, panggul dan kaki.

Tipe gerakan Derajat rentang

normal
Leher, spinal, servikal
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah setiap 40-45
bahu
Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan sirkuler 180
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan 180
ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala 180
dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubu 320
sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke
belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu 90
jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa
Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah
Pergelangan tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan bawah 80-90
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, dan 80-90
lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
 Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejau 30-60
mungkin
Ibu jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak 90
tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain 90-12 0
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk ke 20-30
atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk 45-50
ke bawah
Kekuatan Otot
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
Derajat kekuatan otot ditentukan dengan :

Skala Presentase Karakteristik

kekuatan normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh ang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh
e. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1) Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang ,sikap klien pada orang
lain,harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam
sosialisasi dll
2) Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
 Apakah klien merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” MASALAH
EMOSIONAL (+)
3) Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian , harapan-
harpan klien, dll
f. Pengkajian Fungsional Klien
1) KATZ Indeks :
Termasuk/kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet,berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
 F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan , pengarahan atau bantaun aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun di anggap mampu

2) Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

NO KRITERIA DENGAN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1 Frekuensi :
Makan 5 10 Jumlah :
Jenis :
2 Frekuensi :
Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari
kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet Frekuensi :
(cuci muka,
menyisir 0 5
rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk
toilet (mencuci
pakaian, 5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
 6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan
dipermukaan 0 15
datar
8 Naik turun
5 10
tangga
9 Mengenakan
5 10
pakaian
10 Kontrol bowel Frekuensi :
5 10
(BAB) Konsistensi :
11 Kontrol bladder Frekuensi :
5 10
(BAK) Warna ;
12 Frekuensi :
Olahraga/latihan 5 10
Jenis :
13 Rekreasi/ Jenis :
pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang
Keterangan:
a.130 : mandiri
b.65-125 : ketergantungan sebagian
c.60 : ketergantungan total
g. Pengkajian status mental gerontik
1) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru semua secara
menurun.
Σ= Σ=
Score total : hasil yang salah 2
Interpretasi hasil : jadi fungsi intelektual utuh
a. Salah 0-3 : fungs intelektual utuh
b. Salah 4-5 :kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 :kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 :kerusakan intelektual berat

2) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(mini mental status exan)

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
Menyebutkan dengan benar:
□ Tahun
□ Musim
Orientasi 5
□ Tanggal
□ Hari
1 □ Bulan
□ Negara Indonesia
□ Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 □ Kota....
□ PSTW...
□ Wisma....
Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
2 Registrasi 3
tadi. (untuk disebutkan)
□ Obyek...
□ Obyek...
□ Obyek...
Minta klien memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5
Perhatian kali/tingkat.
3 dan 5 □ 93
Kalkulasi □ 86
□ 79
□ 72
 □ 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada NO.2 (registrasi) tadi.
4 Mengingat 3
Bila benar 20 point untuk masing-
masing point.
Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
□ (misal jam tangan)
□ (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tidak ada jika, dan, atau,
tetapi” bila benar nilai 1 point.
□ Pernyataan benar 2 buah: tak
ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah
“ambil kertas ditengah anda , lipat
5 Bahasa 9
dua dan taruh dilantai”
□ Ambil kertas didekat anda
□ Lipat dua
□ Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
□ “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
□ Tulis satu kalimat
□ Menyalin gambar
TOTAL
NILAI
Interpretasi hasil:

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : kerusakan fungsi mental ringan

≤17 : terdapat keruskanan aspek fungsi mental berat

h. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia ( Tinneti, Me , Dan Ginter,Sf,1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponwn tersebut adalah :
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menujukan salah satu dai kondisi di bawah ini :
Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Klien bangun dari tempat duduk dengan satu kali gerakan, tidak mendorong tubuhnya
terlebih dahulu ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)*
Klien tidak menjatuhkan diri ke kursi, dan duduk langsung di tengah kursi
Keterangan : (*) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, tidak memegang objek untuk dukungan kaki menyentuh
sisi sisinya
Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
Perputaran leher
menggerakan kaki, menggegam objek objek untuk dukungan, kaki menyentuh sisi
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak Mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung ujung jari kaki, stabil, tidak memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil kertas kecil dari lantai , tidak
memegang objek untuk berdiri lagi, tidak memerlukan usaha usaha multiperl untuk
bangun.
 2) Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menujukan salah satu dai kondisi di bawah ini :
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objeek untuk dukungan .
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
kaki tidak naik dari lantai secara konsisten , mulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai

Kontinuitas langkak kaki (lebih baik di observasi dari samping)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping)
Tidak berjlaan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjlaan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan , bergoyang , memegang objek
untuk dukungan.
Nilai analisis : 7
Intervensi hasil
0-5 : resiko jatuh : rendah
6-10 : resiko jatuh : sedang
11-15 : resiko jatuh : berat
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan massa otot, kekuatan otot, nyeri.
2. Intoleran aktivitas b.d imobilitas
3. Resiko cedera b.d perubahan fungsi psikomotor
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi :
fisik b.d penurunan tindakan keperawatan Observasi
massa otot, kekuatan selama 7 x 7 jam - Identifikasi adanya nyeri
otot, nyeri diharapkan mobilitas atau keluhan fisik lainnya
 fisik meningkat, dengan - Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil : melakukan pergerakan
1. Pergerakan - Monitor frekuensi jantung
ekstermitas dan tekanan darah sebelum
meningkat memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot - Monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan
3. ROM meningkat mobilisasi
4. Nyeri menurun Terapeutik
5. Kecemasan menurun - Fasilitas aktivitas
6. Kaku sendi menurun mobilisasi dengan alat
7. Gerakan tidak bantu
terkoordinasi - Fasilitas melakukan
menurun pergerakan, jika perlu
8. Gerakan terbatas - Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
9. Kelemahan fisik meningkatkan pergerakan
menurun mobilisasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus di
lakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
- Berikan terapi
komplementer
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
b.d imobilitas tindakan keperawatan - Letakkan benda-benda yang
selama 7 x 7 jam sering digunakan pada
diharapkan intoleransi tempat yang mudah
aktivitas meningkat, dijangkau
dengan kriteria hasil : - Kelola energi pada klien
1. Frekuensi nadi cukup dengan pemenuhan
meningkat kebutuhan makanan, cairan,
2. Keluhan lelah kenyamanan / digendong
menurun untuk mencegah tangisan
3. Dispnea saat aktivitas yang menurunkan energi.
menurun - Kaji pola istirahat klien dan
4. Dispnea setelah adanya faktor yang
aktivitas menurun menyebabkan kelelahan.
5. Warna kulit membaik Terapi Aktivitas
6. Tekanan darah - Bantu klien melakukan
membaik ambulasi yang dapat
7. Frekuensi napas ditoleransi.
membaik - Rencanakan jadwal antara
aktifitas dan istirahat.
 - Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan
personal, sesuai kebutuhan.
3. Resiko cedera b.d Setelah dilakukan Manajemen Kesehatan
perubahan fungsi tindakan keperawatan Lingkungan
psikomotor selama 2 x 24 jam resiko Observasi
cedera menurun, dengan - Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil : keselamatan
1. Toleransi aktivitas Terapeutik
meningkat - Modifikasi lingkungan
2. Kejadian cedera untuk meminimalkan
menurun bahasa dan risiko
3. Luka/lecet menurun - Sediakan alat bantu
4. Gangguan mobilitas keamanan lingkungan
menurun Pencegahan Cedera
5. TTV (tekanan darah, Observasi
nadi dan frekuensi - Identifikasi lingkungan
nafas) membaik yang berpotensi
menyebabkan cedera
Terapeutik
- Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
- Gunakan pengaman tempat
tidur
- Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas
Edukasi
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
setelah berdiri
 Daftar Pustaka

https://www.academia.edu/19568622/IMOBILISASI (diunduh 10 november 2019)