FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit :Bhayangkara Pusdik Sabhara

Alamat : Jalan Raya Porong No.1
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Agustus

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM RS
• Karyawan Tetap 53
• Karyawan Tidak Tetap/ 154
Kontrak / Outsorcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit
3
(Pelayanan Kesehatan Kerja)
3 Jumlah kasus penyakit umum
5
pada SDM RS
4 Lima kasus penyakit umum
terbanyak pada SDM RS
1. .Gastritis 2
2. Thypoid Fever 1
3. .Diare 0
4. .Influenza 0
5. DHF 0
5 Jumlah kasus penyakit akibat
5
kerja pada SDM RS
6 Lima kasus penyakit akibat kerja
terbanyak pada SDM RS
1. Cedera Sprain.. 0
2. .Poli Neuritis 0
3. Low Back Pain... 1
4. Hepatitis... 0
5. Cedera Strain.. 0
No. Uraian Jumlah Keterangan
7 Jumlah kasus kecelakaan di
0
lingkungan RS
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat
0
kerja pada SDM RS
9 Lima kasus kecelakaan akibat
kerja terbanyak pada SDM RS
1. Tertusuk Jarum 0
2. ..........................................

3. ..........................................

4. ..........................................

5. ..........................................

10 Jumlah SDM RS yang absen

1
karena sakit
11 Jumlah hari absen karena sakit
3
pada SDM RS

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Ketua Komite/Kepala Instalasi K3RS
Pusdik Sabhara

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KETUA KOMITE K3RS

PUSDIK SABHARA

DRG. IGNATIUS HENDRA .A, SP.KG EKO SUPRIYANTO, S.Kep, Ners

AKBP NRP. 76020784 PENDA 197804012005011004