Cikulur, 29 Agustus 2019

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

(SIP) Bidan
Kepada
YTH. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung
Dengan Hormat
Saya yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Ina Cahyani, Am.Keb
Alamat Rumah : Kp. Buluh RT 015 RW 004 Ds. Muncangkopong Kec. Cikulur
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 08 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2018
Nomor Ijazah : 0237/LAM-PTKes/Akr/Dip/IV/2018
Nomor SIB/ STR : 1102521182397908
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) Bidan. Pada
Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Cikulur
Alamat : Jl.Raya sampay – Cileles Km. 7 Curugpanjang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah Pendidikan Kebidanan dan Legalisir
3. Salinan STR/SIB yang masih berlaku dan legaliser
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Asli)
5. Pas Foto ukuran 4x6 Sebanyak 3 Lembar
6. Surat Persetujuan Atasan bila dalam masa bakti atau sebagai PNS atau pegawai pada
sarana Kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
8. Surat Pernyataan akan mematuhi tentang perundang-undangan dibidang kesehatan.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Ina Cahyani, Amd.Keb