Survei Program Khusus(12 Dec 2018 s/d 14 Dec 2018) - RS Ibu dan Anak Mawar - ( Berlaku Sampai Tanggal
: 11 Dec 2021 )
Standar
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.)
(Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.)
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus
menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.)
KKS.2.3(Dalam perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lain
dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah
sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab,
dan wewenang.)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk
menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
No urut Elemen Penilaian
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan
strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan
2 kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya.
3 (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1).
4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk
menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk setiap staf
rumah sakit dan selalu diperbaharui.)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.)
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi
orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik
pada saat diterima bekerja.)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau
pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat melaksanakan secara benar
teknik resusitasi jantung paru.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan
3 khusus. (D,W)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
3 dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf medis
untuk menerima, menangani, dan memberikan
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf medis
untuk menerima, menangani, dan memberikan
layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam
untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam
untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam
untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf
klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)

KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan.(D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf keperawatan.(D,W)

KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf

keperawatan berdasar atas partisipasi dalam Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
pelatihan, dan pengalaman).) 2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman).) 3 aslinya yang seragam. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
4 lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada
2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
Tanggal : 11 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Harus ada bukti bukti hubungan kerja yaitu bukti

Tidak tersedia bukti tertulis bahwa ada koordinasi antara Bagian Umum dan Bagian
koordinasi antar Bagian Umum dan Bagian Perencanaan misalnya nota dinas atau bukti
Perencanaan rakor misalnya undangan rapat dan notulen rapat

setiap rapat koordinasi wajib tersedia semua

Tidak tersedia lengkap bukti rapat tentang bukti rapat yaitu undangan materi rapat
perencanaan staf absensi kehadiran dan notulen kehadiran

sudah ada pola ketenagaan yang meliputi jumlah

jenis dan kualifikasi berdasarkan usulan masing
masing unit kerja namun sampai saat ini belum Perbarui usulan perencanaan staf dari masing
terealisasi masing unit kerja

Belum dilakukan pengaturan dan penempatan lakukan ulang analisa beban kerja untuk menilai
kembali kebutuhan staf yang mendesak

Belum ada bukti rapat tentang pelaksanaan dan setiap kegiatan rapat perlu diwujudkan ke dalam
evaluasi perencanaan staf dokumen UMAN

belum ada bukti revisi dan pembaharuan Revisi dan pembaharuan perencanaan staf
perencanaan staf minimal satu tahun sekali lakukan minimal satu tahun sekali

Satu dari 4 dokter yang diwawancara mempunyai

dokumen uraian tugas tanggung jawab dan
wewenang untuk tugas klinis melebihi ketentuan
namun belum dapat ditunjukkan bukti kebijakan perlu dilengkapi dengan Surat Keputusan pejabat
Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur tentang yang berwenang untuk mengeluarkan Surat
Surat Penugasan Penugasan Dokter yang langka

masih ada dokter staf klinis baru saat mulai

bekerja tidak dilakukan evaluasi karena Setiap dokter staf klinis baru wajib dilakukan
keterbatasan SDM evaluasi
agar semua informasi tentang kinerja SDM
dicatat dan dilakukan monitoring dengan cara
ada bukti data hanya berupa absensi di unit kerja mengumpulkan data absensi dan penilaian
untuk bahan evaluasi kinerja harian
staf kilins dilakukan evaluasi hanya dengan staf klinis perlu membuat format evaluasi
menggunakan form yang dibuat oleh HRD tahunan sesuai dengan bidang kompetensi

proses seleksi staf non klinis disemua unit kerja

lakukan dan dokumentasikan proses pelaksanaan
belum seragam tidak ditemukan bukti proses seleksi semua staf nonklinis sesuai dengan
seleksi sesuai regulasi regulasi
masih ada sekitar 30 prosen file kepegawaian lakukan evaluasi dan penilaian kinerja bagi
yang belum terisi hasil evaluasi dan penilaian semua staf dan lengkapi dokumen tersebut di
kinerja staf dalam file kepegawaian
laksanakan dan dokumentasikan pembaharuan
Masih terdapat file kepegawaian yang ditemukan file kepegawaian dan sertakan pada file
tidak ada bukti pembaharuan file kepegawaian

Masih terdapat staf yang belum mendapatkan laksanakan dan dokumentasikan orientasi staf
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus sesuai regulasi

pendididkan dan pelatihan sudah dilaksanakan lengkapi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
sesuai program namun bukti pelaksanaan belum dengan uman plus TOR evaluasi dan tindak
lengkap lanjut

terdapat bukti pelaksanaan pelatihan bantuan dokumentasikan pelatihan bantuan hidup lanjut
hidup lanjut namun dokumentasinya belum dengan melengkapi uman plus TOR evaluasi dan
lengkap tindak lanjut

terdapat bukti adanya program pelatihan ulang

namun belum dilakukan refreshing lakukan refreshing pelatihan sesuai program

Terdapat bukti pelaksanaan pemeriksaan laksanakan vaksinasi kepada staf yang memiliki
kesehatan staf namun belum ada bukti vaksinasi resiko tertular penyakit infeksi

pastikan pada saat ada kejadian terpapar

sudah terprogram kegiatan evaluasi sosialisasi penyakit infeksi pada staf dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut mengenai staf yang terpapar konseling dan tindak lanjut kepada staf yang
risiko penyakit infeksi namun belum dapat terpapar penyakit infeksi tersebut sesuai dengan
ditunjukkan bukti koordinasi dengan program PPI program PPI dan buat kebijakan nya
sudah terprogram kegiatan pencegahan
kekerasan terhadap staf di lingkungan berisiko
akibat kekerasan di tempat kerja namun tidak
dapat ditunjukkan bukti tindak lanjut staf yang
cedera akibat kekerasan ditempat kerja karena
belum pernah ada kejadian
tidak ditemukan bukti catatan kejadian staf
terpapar infeksi dan mengalami kekerasan
Belum pernah dilakukan proses kredensial
tambahan oleh karena belum ada staf klinis yang
meminta kewenangan klinis canggih maupun sub
spesialisasi
Pengangkatan staf medis dilakukan sebelum
verifikasi ijasah STR
Belum ada bukti pelaksanaan rekredensial untuk
pemberian kewenangan tambahan pada staf
medis karena belum ada staf klinis yang
mengikuti pendidkan subspesialisasi
belum ada bukti adanya surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis
yang memberikan pelayanan ada di unit
pelayanan
Belum ada pengawasan terkait pemberian
pelayanan yang diberikan oleh staf medis sesuai Laksanakan pengawasan sesuai SPK dan RKK
SPK dan RKK
pastikan pada saat ada kejadian kekerasan
terhadap staf di lingkungan berisiko akibat
kekerasan di tempat kerja dilakukan evaluasi
konseling dan tindak lanjut sesuai dengan
program dan buat kebijakannya
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kekerasan dicatat serta didokumentasikan
Lakukan proses kredensial tambahan sebelum
staf medis tersebut memberikan pelayanan
sesuai subspesialisasi nya atau kewenangan klinis
canggih
Lakukan verifikasi ijasah dan STR terlebih dahulu
sebelum pengangkatan staf medis
Laksanakan rekredensial pemberian kewenangan
tambahan pada staf medis yang telah mengikuti
pendidkan subspesialisasi dan dokumentasikan
bukti pelaksanaannya
Distribusikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis yang
memberikan pelayanan pada seluruh unit
pelayanan
pada seluruh staf medis

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan etik dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Lakukan monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien meliputi perilaku
pengembangan profesional dan kinerja klinis

Terdapat data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis yang di review audit medis Lakukan review atau audit medis pelayanan klinis
oleh komite medis namun belum ada bukti dari staf klinis secara objektif dan berdasar atas
dilakukan secara objektif data dan informasi yang tersedia

Lakukan evaluasi terhadap mutu dan

keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
tidak didapatkan bukti file kredensial staf medis setiap staf klinis dan dokumentasikan pada file
memuat hasil evaluasi kepegawaian staf klinis

belum dapat ditunjukkan bukti temuan yang bila ada temuan segera lakukan proses evaluasi
berdampak terhadap pemberian kewenangan Praktik Profesional Terfokus dan tindaklanjuti
staf klinis dokumentasikan dan disimpan di file kredensial

Lakukan rekredensial pembaharuan dokumen

Belum dapat ditemukan bukti terhadap kegiatan pada staf klinis yang selalu diperbaharui secara
rekredensial terkini periodik

Lakukan proses penambahan kewenangan klinis

Belum dapat ditemukan bukti terhadap kegiatan apabila ada staf klinis yang memiliki kewenangan
rekredensial untuk kewenangan tambahan tambahan
baru 60 proses ijazah keperawatan sudah Melengkapi sehingga semua ijazah keperawatan
diverifikasi diverifikasi oleh sumber asli

lengkapi bukti proses penetapan SPK dan RKK

ada bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan untuk setiap staf keperawatan dengan membuat
RKK staf keperawatan namun belum lengkap uman

Semua berkas kredensial setiap perawat hanya segera membentuk Komite Keperawatan
ada di bagian SDM Komite Keperawatan belum sehingga berkas kredensial setiap staf perawat
terbentuk juga harus disimpan di Komite Keperawatan

Perawat dan bidan perlu dilibatkan dalam upaya

peningkatan mutu meliputi antara laian GKM
Perawat hanya terlibat dalam tim PPI PSBH PSQH PDSA Kaizen dan lain lain

Belum ada penghargaan ataupun tambahan poin

dalam renumnerasi bagi perawat yang terlibat Dibuat sistem penghargaan bagi staf yang terlibat
dalam kegiatan peningkatan mutu dalam kegiatan peningkatan mutu

terdapat bukti pelaksanaan kredensial PPA

lainnya dan staf klinis lainnya namun tidak Lengkapi bukti pelaksanaan kredensial PPA
lengkap lainnya dan staf klinis lainnya dengan uman

Ada bukti verifikasi ijasah dan STR namun belum Lengkapi verifikasi dari sumber aslinya ijazah dan
semua PPA lainnya dan staf klinis lainnya STR bagi PPA lainnya dan staf klinis lainnya

terdapat bukti kredensial PPA lainnya dan staf Lengkapi seluruh dokumen kredensial PPA dan
klinis lainnya namun tidak lengkap staf klinis lainnya sesuai dengan data terkini
ada bukti proses penetapan SPK dan RKK PPA Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan proses
lainnya dan staf klinis lainnya namun tidak penetapan SPK dan RKK PPPA lainnya dan staf
lengkap klinis lainnya

Lengkapi semua berkas kredensial penetapan

ada bukti kredensial proses setiap PPA lainnya SPK dan RKK dari PPA lainnya dan staf klinis
dan staf klinis lainnya namun belum lengkap lainnya

berikan penghargaan terhadap PPA lainnya dan

Belum ada bukti penghargaan terhadap PPA staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam
lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki upaya peningkatan mutu berupa sertifikat
prestasi dalam upaya peningkatan mutu penghargaan tambahan poin dalam remunerasi
Capaian KKS

0,00%
Survei Program Khusus(12 Dec 2018 s/d 14 Dec 2018) - RS Ibu dan Anak Mawar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Dec 2021 )
Standar
HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien
dan keluarga selama dalam asuhan.)
(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga
selama dalam asuhan.)
(Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga
selama dalam asuhan.)
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan
dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.)
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta merespons permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.)
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.)
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.)
HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan
untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.)
HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
No urut Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami
tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga,
juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya
4 melindungi hak pasien. (D,W)
Staf memberikan asuhan dengan cara
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait dukungan
3 agama atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
4 kesehatan pasien. (D,W).
Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
1 juga pp.3.1 s/d 3.9)
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik
serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik
serta kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.)
HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.)
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek
asuhan medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima informasi
tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya.)
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4).
5 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai
j) yang relevan dengan kondisi dan rencana
2 tindakan (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
1 juga ARK.4.4, EP
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang
tepat. )
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. )
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
3 dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak
serta kewajiban dengan metode dan bahasa yang
mudah dimengerti.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek
penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek
penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua peraturan
dan persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan dengan
1 efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
1 penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk menyediakan
sumber daya yang adekuat agar program
2 penelitian berjalan efektif. (D,W)

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse
3 event).(D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk penelitian /
uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
1 (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan
oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai maksud dari
1 pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat
1 (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
3 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan jaringan.)
HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
Tanggal : 11 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
sesuai peraturan perundang undangan tetapi
belum ada bukti form edukasi hak pasien dan buatkan form edukasi dan implementasikan form
keluarga edukasi hak pasien dan keluarga secara konsisten

Tidak ada bukti pemberian edukasi pasien

tentang hak pasien dan keluarga yang dalam
kondisi tertentu informasi apa yang dapat buatkan form edukasi hak pasien dan keluarga
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain secara konsisten dan implementasikan

Buat kegiatan pelatihan mengenai prosedur

Semua staf belum memperoleh edukasi dan penyampaian hak pasien dan keluarga agar
memahami tentang Hak dan Kewajiban atas hak semua staf memahami dokumentasikan dan
pasien implementasikan dalam pelayanan

ada bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati sosialisasikan form asuhan yang menghormati
agama keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien agama keyakinan dan nilai nilai pribadi pasien
namun belum dilaksanakan secara konsisten dan implementasikan secara konsisten

RSIA Mawar agar menjalin komunikasi dan

tidak ditemukan bukti kerjasama dengan
rohaniawan
Tidak ada bukti pemberitahuan bahwa segala
informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
peraturan perundangn undangan
koordinasi dengan kerohanian dan buat
kerjasama untuk memenuhi hak pasien
Buat program untuk merencanakan kegiatan
angkat janji atau sumpah kepada semua staf
rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan pasien
laksanakan dokumentasikan dan buatkan berita
acara

RS perlu melaksanakan kegiatan sumpah staf non

belum ditemukan adanya bukti pelaksanaan klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang
tentang wajib simpan rahasia pasien wajib simpan informasi kesehatan pasien

belum ada kebijakan prosedur terkait tingkat Buat kebijakan dan dokumentasikan pemberian
tanggungjawab rumah sakit terhadap barang informasi dalam rekam medis pasien sbg bukti
milik pasien pemberian informasi

Tersedia Kebijakan terkait perlindungan pasien

dari kekerasan fisik tetapi belum ada bukti Dibuatkan bukti penyusunan Kebijakan seperti
penyusunan kebijakan uman undangan daftar hadir dan notulen rapat
ada SPO perlindungan pasien terhadap kekerasan
fisik sudah pakai CCTV namun belum menjamin
keamanan perlindungan terhadap anak anak Buatkan daftar bayi anak manula dan yang
manula dan lainnya yang tidak mampu tidak mampu melindungi dirinya sendiri untuk
melindungi diri sendiri mendapat perlindungan dari rumah sakit

RS mempunyai cara untuk melindungi pasien dari Sosialisasikan kebijakan dan prosedur yang
kekerasan fisik namun kebijakan dan prosedur berkaitan dengan hak pasien dengan dilengkapi
yang berkaitan dengan hak pasien belum risalah berisi undangan materi daftar hadir
disosialisasikan ke staf rumah sakit notulen dan dokumentasi foto

belum dapat ditemukan bukti pelaksanaan staf lakukan peragaan proses untuk mendorong
dilatih dan terlatih melaksanakan perannya pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
dalam mendukung hak pasien dan keluarga pelaksanaan second opinion dan
untuk berpartisiasi dalam proses pelayanannya dokumentasikan

Tersedia Kebijakan terkait penjelasan tentang

kondisi medis dan diagnosis pasti tapi belum ada
bukti pelaksanaan penjelasan kepada semua
pasien dan keluarganya tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti dan belum
diimplementasikan
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan kepada
semua pasien dan keluarganya supaya di
dokumentasikan dalam Rekam Medis

belum dapat ditemukan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
pemberian informasi tentang kondisi pasien dan kondisi pasien dan diagnosis pasti supaya di
diagnosis pasti dokumentasikan dalam Rekam Medis

ada bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan pengobatan
namun belum dilakukan secara konsisten
tidak dapat ditemukan bukti pelaksanaan
pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga
lakukan pemberian penjelasan tentang hasil dan
proses asuhan pengobatan secara konsisten di
dalam rekam medik
lakukan penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga kepada keluarganya dan
dokumentasikan di lembar rekam medis

belum dapat ditemukan bukti pelaksanaan

pemberian informasi tentang a sampai j yang
relevan dengan kondisi pasien dan rencana buat form atau check list untuk menyatakan
tindakan tentang a sampai j dan implementasikan

ada bukti form penolakan tidak melanjutkan

pengobatan ada form untuk tidak melanjutkan
perawatan APS namun belum ada bukti lakukan edukasi tentang hak untuk menolak atau
pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak tidak melanjutkan pengobatan secara konsisten
atau tidak melanjutkan pengobatan dan dokumentasikan di dalam rekam medik
ada form pelaksanaan edukasi tentang laksanakan secara konsisten edukasi tentang
konsekuensi dari keputusan mereka namun konsekuensi dari keputusan mereka
belum secara konsisten dilakukan dokumentasikan di rekam medik

ada form pelaksanaan edukasi tentang tanggung

jawab mereka berkaitan dengan keputusan laksanakan secara konsisten edukasi tentang
tersebut namun belum secara konsisten tanggung jawab mereka berkaitan dengan
dilakukan keputusan dan dokumentasikan di rekam medik

belum dapat ditemukan bukti pelaksanaan

pemberian tahuan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan buat form edukasi tentang alternatif pelayanan
pengobatan dan pengobatan implementasikan

ada bukti di rekam medik tentang pelaksanaan

asesmen dan manajemen nyeri namun belum lakukan asesmen dan manajemen nyeri secara
secara konsisten dilakukan konsisten

tidak ada bukti di rekam medik tentang laporan buat laporan rasa nyeri oleh pasien beserta
rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan asesmen dan manajemen nyeri di rekam medik
manajemen nyeri secara konsisten

tidak ada bukti identifikasi pasien yang identifikasi pasien yang menghadapi kematian
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik dengan kebutuhan unik di dalam rekam medik

tidak ada bukti di rekam medik tentang

pelaksanaan menghormati hak pasien yang lakukan edukasi untuk menghormati hak pasien
sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang sedang menghadapi kematian dengan
unik kebutuhan unik

Panduan ada pernah ada komplin tapi tidak buatkan SPO tata cara penyelesaian komplin atau
terdokumentasi Belum ada SPO tatacara keluhan pasien dan penyelesaian masalah perlu
penyelesaian komplin atau keluhan pasien ada bukti dengan adanya berita acara
 Buat Panduan SPO tentang pemberian informasi
hak dan tanggung jawab pasien bila komunikasi
belum ada SPO tentang pemberian informasi hak secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai
dan tanggung pasien bila komunikasi secara sehingga setiap staf mampu memperagakan
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai penyampaian pemberian infromasi HPK
Capaian HPK

0,00%
Survei Program Khusus(12 Dec 2018 s/d 14 Dec 2018) - RS Ibu dan Anak Mawar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Dec 2021 )
Standar
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik
kritis.)
SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan
melakanakan proses komunikasi Serah Terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan
proses komunikasi Serah Terima (hand over).)
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
No urut Elemen Penilaian
Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak
boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S)
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang
perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat.)
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum
menjalani tindakan dan atau prosedur.)
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani
tindakan dan atau prosedur.)
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan
dilaksanakannya proses Time-out di kamar
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi
dimulai.)
(Rumah sakit memastikan dilaksanakannya
proses Time-out di kamar operasi atau ruang
tindakan sebelum operasi dimulai.)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-based
hand hygiene guidelines untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
menggunakan dan melaksanakan evidence-based
hand hygiene guidelines untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf
medis yang melakukan operasi atau tindakan
3 invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, W)
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan ,
rumah sakit menyediakan ?check list ?atau
proses lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
2 dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien
pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
Tanggal : 11 Dec 2021 )
Fakta dan Analisis
Ada sebagian pelayanan yang belum
mencantumkan minimal 3 identitas pasien pada permintaan dan hasil laboratorium radiologi
label obat RM resep makanan spesimen
permintaan dan hasil laboratorium radiologi
Pelatihan komunikasi efektif baru diikuti
sebagian staf RS bukti pelatihan komunikasi
efektif antar profesional pemberi asuhan kurang pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
lengkap
Bukti dokumen di RM kurang ditulis lengkap
pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap dibaca ulang oleh penerima
pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
Bukti dokumen di RM kurang lengkap
penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap
Rumah sakit belum menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
rekam medis
Baru ada sebagian bukti catatan tentang hal hal
kritikal dikomunikasikan di antara profesional
pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah
terima pasien
Belum ada bukti dilakukan evaluasi tentang
catatan komunikasi yang terjadi waktu serah
terima pasien hand over untuk memperbaiki
proses
Sudah ada daftar semua obat yang perlu
diwaspadai yang disusun berdasar data spesifik
sesuai kebijakan dan prosedur tetapi belum
disediakan di seluruh unit pelayanan pasien
Rekomendasi
Identifikasi pasien selain menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas pasien juga
mencantumkan minimal 3 identitas pasien pada
label obat RM resep makanan spesimen
Lakukan evaluasi dan hasilnya untuk upaya
perbaikan
Lakukan pelatihan untuk semua staf RS ada bukti
efektif
Bukti dokumen di RM pesan secara verbal atau
verbal lewat telpon ditulis lengkap dibaca ulang
oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal
ditulis lengkap Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pemberi dan dari sisi penerima
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
rekam medis
Lakukan pencatatan tentang hal hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
pasien
Lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi
yang terjadi waktu serah terima pasien dan
dokumentasikan
Daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang
disusun berdasar data spesifik tersedia di seluruh
unit pelayanan pasien
 Ada penetapan regulasi untuk melaksanakan
Rumah sakit belum menetapkan regulasi untuk proses mencegah kekurang hati hatian dalam
melaksanakan proses mencegah kekurang hati mengelola elektrolit konsentrat Sosialisasikan
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat R kepada semua staf RS yang terkait

Kurang konsisten penggunaan satu tanda site

marking ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai regulasi
Kurang konsisten sesuai regulasi penandaan
lokasi operasi atau tindakan invasif site marking
dilakukan oleh staf medis yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien
Laakukan dengan konsisten sesuai regulasi ada
bukti pelaksanaan tentang penandaan
Laakukan dengan konsisten sesuai regulasi
penandaan lokasi operasi tindakan invasif yang
dilakukan oleh operator ada bukti pelaksanaan
penandaan melibatkan pasien

Bukti dokumen di RM kurang konsisten Lakukan dan catat dengan konsisten sesuai
dilaksanakan sesuai regulasi kurang lengkap isian regulasi ada bukti pelaksanaan ada di form
check list pasien operasi Check list atau proses lain untuk mencatat

Kurang konsisten penggunaan Komponen Time Lakukan dengan konsisten penggunaan

Out terdiri dari identifikasi Tepat Pasien Tepat Komponen Time Out terdiri dari identifikasi
Prosedur dan tepat Lokasi persetujuan atas Tepat Pasien Tepat Prosedur dan tepat Lokasi
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa
sudah lengkap dilakukan proses verifikasi sudah lengkap dilakukan

Staf rumah sakit ada sebagian yang kurang dapat Semua Staf rumah sakit dapat melakukan 6
melakukan 6 laangkah cuci tangan dengan benar langkah cuci tangan dengan benar sesuai
sesuai prosedur Terutama staf non madis prosedur

Sebagian staf RS kurang konsisten

melaksanakan lima saat cuci tangan dengan Semua staf RS konsisten melaksanakan lima saat
benar cuci tangan dengan benar ada bukti dokumen
 Lakukan dengan konsisten asismen awal resiko
Belum dilakukan asesmen awal resiko pasien pasien jatuh ada bukti dalam RM tentang
jatuh sesuai regulasi pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh

Lakukan dengan konsisten sesuai regulasi ada

Belum dilakukan asesmen ulang dan lanjut pada bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
pasien yang resiko jatuh risiko jatuh

Belum dilakukan langkah langkah pencegahan Lakukan langkah langkah pencegahan untuk
untuk mengurangi resiko jatuh bagi pasien dari mengurangi resiko jatuh bagi pasien dari situasi
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh dan
jatuh dokumentasikan di rekam medis
Capaian SKP

0,00%
Survei Program Khusus(12 Dec 2018 s/d 14 Dec 2018) - RS Ibu dan Anak Mawar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 11 Dec 2021 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN
(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS
3 8.4). (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W)

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan benar Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
 Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
benar.) 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W)

PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan dan perundangan
mengijinkan.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami imunitas
rendah (immunocompromised) dari infeksi yang
rentan mereka alami.)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami imunitas
rendah (immunocompromised) dari infeksi yang
rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
1 ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai dengan
2 prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien secara rutin.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
2 untuk perbaikan. (D,W)
Tanggal : 11 Dec 2021 )
Fakta dan Analisis
Bukti dokumen kurang dilakukan secara berkala
kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite
atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran
dan kompleksitas pelayanan rumah sakit
Kurang dilakukan secara periodik dan bukti
dokumen kurang lengkap perawat PPI IPCN
melaksanakan pengawasan serta supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS
Wastafel sebagian ruang masih kurang hand
srub belum tersedia disetiap bed pasien ruang
isolasi kurang sesuai standar
Belum ada SIM RS data dan analisis angka infeksi
masih dilakukan secara manual
Bukti pelaksanaan kurang sesuai dengan
program PPI untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien Ruang isolasi di ruang IGD
dan rawat inap belum sesuai standar
1 Pemeriksaan kesehatan baru sebagian staf RS
dilakukan 2 Ada bukti pelaksanaan program PPI meliputi 1
Program Imunisasi belum dilakukan
3 Bukti dokumen proses pajanan dan terpajan
sudah dilaporkan tetapi belum ada kejadian
4 Belum ada bukti dokumen pembinaan dan
konseling karyawan
Baru sebagian data dikumpulkan dan dianalisis
serta di interpretasi dan dibuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
Rekomendasi
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi
secara berkala ketua Komite atau Tim PPI dengan
IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit
Ada form ceklist untuk supervisi kegiatan PPI
oleh IPCN Ada bukti dokumen
check list supervisi diisi untuk semua kegiatan PPI
di RS yang dilakukan secara periodik 1 minggu 1x
sesuai program
Lengkapi fasilitas wastafel sesuai kebutuhan
hand srub tersedia disetiap bed pasien ruang
isolasi untuk pasien airborne diseases dan
immunocompromised dilengkapi sesuai standar
Ada SIM RS untuk mendukung program PPI
Ada bukti pelaksanaan program PPI meliputi a s d
g di maksud dan tujuan Ada pelaksanaan
program PPI di unit pelayanan Hand Hygiene
APD penempatan pasien dll Dokumentasikan
Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2 Bukti
laporan pajanan tertusuk jarum 3 Bukti
imunisasi 4 Bukti pengobatan dan konseling
pegawai Ada simulasi t pelaksanaan hand
hygiene dan penggunaan APD Dokumentasikan
Siapkan dokumen bukti pelaksanaan
pengumpulan data dari butir a sampai dengan f
disertai dengan 1 Bukti analisis dan intepretasi
data 2 Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi Informasikan kepada
Kepala bidang divisi pelayanan Kepala unit
pelayanan Komite Tim PPI IPCN dan IPCLN

Ada bukti telah melakukan investigasi dan
analisis risiko infeksi dan sedang dalam proses
diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien
Lakukan dan siapkan dokumen bukti pelaksanaan
tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang
diintegrasikan dengan program mutu dan
keselamatan pasien a l analisis data infeksi
sebagai insiden keselamatan pasien

Makanan dilakukan dengan outsoursing dan Lakukan supervisi terhadap penurunan risiko
dokumen hasil supervisi terhadap penurunan infeksi pada kegiatan penyediaan makanan yang
risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan dilaksanakan oleh pihak luar RS dan
belum ada dokumentasikan

Ada bukti dokumen 1 Bukti tentang daftar risiko

Bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan infeksi pada kamar jenazah 2 Bukti strategi
risiko infeksi di kamar jenazah kurang optimal untuk penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
tidak ada fasilitas APD dengan lengkap petugas Ada fasilitas memandikan jenazah APD tersedia
belum terlatih terkait dengan PPI lengkap ada Petugas yang terlatih

Bentuk unit sterilisasi dan lakukan pengelolaan

Tersedia mesin sterilisasi tetapi proses sterilisasi unit sterilisasi oleh tenaga khusus yang terlatih
dilakukan sendiri sendiri oleh tenaga dari masing Ada bukti alur dekontaminasi precleaning
masing ruang instalasi yang sudah membawa cleaning desinfeksi dan sterilisasi peralatan
instrumen yang sudah dipak dibungkus dan siap medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
untuk dilakukan sterilisasi prinsip prinsip PPI

Bentuk unit sterilisasi dengan tenaga khusus yang

terlatih Lakukan koordinasi kegiatan pelayanan
Kurang terkoordinir kegiatan pelayanan sterilisasi sterilisasi dan disinfeksi yang dilakukan di dalam
dan disinfeksi di dalam dan diluar pusat sterilisasi dan diluar pusat sterilisasi

Rumah sakit kurang menjamin proses sterilisasi Siapkan unit sterilisasi yang dapat menjamin
dan disinfeksi di dalam dan diluar pusat sterilisasi proses sterilisasi dan disinfeksi di dalam dan
seragam diluar pusat sterilisasi seragam

Ada daftar alat yang dapat di reuse Ada bukti

pelaksanaan penggunaan kembali reuse bahan
Dokumen bukti kurang lengkap tentang medis habis pakai Dokumentasikan
monitoring evaluasi dan tindak lanjut Ada bukti dokumentasi pelaksanaan monitoring
pelaksanaan penggunaan kembali reuse bahan evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan
medis habis pakai sesuai butir a sampai dengan g tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
pada maksud dan tujuan reuse bahan medis habis pakai
Area loundry sempit sehingga kurang sesuai
dengan kebutuhan fasilitas untuk semua proses Siapkan ruang loundry yang mencukupi semua
pencucian linen Bangunan alur dan fasilitas kebutuhan untuk proses pencucian sesuai
londri kurang sesuai dengan peraturan standar Bangunan alur dan fasilitas londri
perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
Fasilitas loundry sempit sehingga kurang
memenuhi persyaratan prinsip prinsip PPI
diterapkan pada pengelolaan linen londri
termasuk pemilahan transportasi pencucian
pengeringan penyimpanan dan distribusi
Bukti dokumen kurang lengkap tentang
pelaksanaan monitoring evaluasi serta tindak
lanjutnya
Siapkan fasilitas loundry yang dapat memenuhi
persyaratan prinsip prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen londri termasuk pemilahan
transportasi pencucian pengeringan
penyimpanan dan distribusi
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai
dengan regulasi dan ada bukti dokumen
dilaksanakan monitoring evaluasi serta tindak
lanjutnya

Penanganan dan pembuangan darah serta Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi tetapi komponen darah sesuai dengan regulasi dan ada
kurang lengkap bukti dokumen dilaksanakan bukti dokumen pelaksanaan monitoring evaluasi
monitoring evaluasi juga tindak lanjutnya juga tindak lanjutnya

Bukti dokumen kurang lengkap dalam melakukan Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi
monitoring evaluasi juga tindak lanjut perbaikan Ada bukti dokumen dalam melakukan monitoring
dalam pengelolaan limbah cair evaluasi juga tindak lanjut perbaikan

Ada bukti dokumen Bukti supervisi 1 Bukti form

Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Tempat menampungan sementara limbah B3 di
RS tidak terkunci
Fasilitas kurang dilengkapi dengan APD lengkap
petugas belum terlatih terkait dengan PPI
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi pengelolaan
limbah secara berkala Lokasi pengelolaan limbah
RS sesuai dengan regulasi termasuk tempat
menampungan sementara limbah B3 di RS selalu
terkunci
Ada bukti dokumen kegiatan pemulasaran
jenazah sesuai regulasi Ada bukti ruang
pemulasaran jenazah memenuhi syarat dan ada
fasilitas untuk memandikan jenazah APD
disinfektan dan Staf terlatih

Ada bukti dokumen kegiatan kamar jenazah

mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
Ada bukti kegiatan kamar jenazah mayat kurang perundang undangan
dikelola sesuai dengan peraturan perundang Ada bukti dokumen laporan kegiatan kamar
undangan Fasilitas APD kurang lengkap jenazah kepada Ketua Tim PPI secara berkala
Petugas belum terlatih Fasilitas kamar jenazah lengkap sesuai standar
Ada bukti dokumen Bukti supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti supervisi pelaksanaan
Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan pemulasaraan dan pelayanan jenazah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala secara berkala

Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Kurang lengkap bukti dokumen supervisi
terhadap pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan pengolahan pembagian pemorsian
dan distribusi makanan yang dilakukan oleh
pihak di luar RS
Kurang lengkap bukti dokumen supervisi
terhadap pelaksanaan penyimpanan makanan
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi suhu pencahayaan kelembapan
ventilasi dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi yang dilakukan oleh pihak luar RS
Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Terdapat satu bukti dokumen melaksanakan
penilaian risiko pengendalian infeksi infection
control risk assessment ICRA tidak pada semua
renovasi kontruksi dan demolisi sesuai dengan
regulasi
Belum tersedia ruangan untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah
immunocompromised sesuai dengan peraturan
perundang undangan
Ada bukti dokumen Bukti supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Ada bukti
monitoring kepatuhan petugas dalam
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
prinsip PPI
Ada bukti dokumen supervisi secara berkala
terhadap pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan pengolahan pembagian pemorsian
dan distribusi makanan yang dilakukan oleh
pihak di luar RS
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi suhu pencahayaan kelembapan
ventilasi dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi yang dilakukan oleh pihak luar RS
Ada bukti dokumen Bukti supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan monitoring supervisi
pengelolaan makanan sesuai prinsip PPI yang
dilakukan secara periodik
Ada bukti pelaksanaan ICRA untuk semua
renovasi bangunan dan hasil pemantauan
kualitas udara akibat dampak renovasi Ada bukti
fisik pelaksanaan renovasi bangunan Lihat
laporan pelaksanaan renovasi Dokumentasikan
Ada bukti tersedia ruangan untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah
immunocompromised sesuai dengan peraturan
perundang undangan
Tersedia ruang isolasi untuk penempatan dan
transfer pasien airborne diseases tetapi fasilitas
kurang sesuai dengan peraturan perundang
undangan termasuk di ruang gawat darurat
fasilitas ruang isolasi kurang memenuhi syarat
Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Bukti dokumen Supervisi IPCN sudah dilakukan
tetapi kurang dilakukan secara berkala
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi tetapi
kurang memenuhi persyaratan dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan pasien outbreak
sesuai dengan peraturan perundangan
Pertemuan sudah dilakukan tetapi belum
dilaksanakan secara berkala dengan Pimpinan RS
Panitia PMKP belum ada dengan Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
untuk perbaikan
Ada bukti dokumen penempatan dan transfer
pasien airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang rawat inap serta
ruang lainnya
Ada bukti dokumen supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Ada bukti
monitoring penempatan dan transfer pasien
airborne diseases termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya yang dilakukan secara
berkala Dokumentasikan
Ada bukti dokumen supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Ada bukti
pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif
dan penempatan dan transfer pasien airborne
diseases termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya yang dilakukan secara berkala
Ada bukti dokumen supervisi 1 Bukti form
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Ada bukti
dokumen penempatan pasien infeksi air borne
yang dilakukan supervisi secara berkala
Ada ruang isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi ledakan pasien sesuai dengan peraturan
perundangan Dokumentasikan
Ada bukti pertemuan berkala dengan Komite
PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan
Ada Panitia PMKP
Capaian PPI

0,00%