ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA NY. C.P DIRUANG KARTIKA RST AMBON

DENGAN
(CEDERA KEPALA RINGAN)

I. TINJAUAN TEORI MEDIS

A. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.

Cedera kepala(terbuka dan tertutup) adalah terdiri dari : fraktur tengkorak, komusio,
(gegar) serebri, kontusio (memar) / laserasi, dan perdarahan serebral
(subharaknoid,epidural,intraserebral,batang otak).trauma primer terjadi karena
benturan langsung atau tak langsung (akselerasi/deselerasi otak).trauma sekunder
adalah akibat dari trauma saraf (melalui akson)yang meluas,hipertensi
intracranial,hipoksia,hiperkapnea, atau hipotensi sistemik (rencana asuhan
keperawatan,Marilyn E.doengoes,mary france moorhouse,alice c.geissler edisi ketiga
penerbit buku kedokteran EGC)

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecatatan utama usia
produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan (kapita selektakedokteran jilid
ketiga edisi ketiga)

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

 Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas

untuk mengatasi adanya pukulan.
 Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur
 Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1. Lokasi yang terpengaruh:

 Cedera kulit
 Cedera jaringan tulang
 Cedera jaringan otak
2. Keadaan kepala saat terjadi benturan

 Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

 TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

a. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

b. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )
c. Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

Masalah yang timbul dari trauma kepala:

b. Tipe Trauma Kepala

Tipe / macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak mauk ke dalam jaringan otak dan
melukai:

 Merobek durameter ® LCS merembes

 Saraf otak
 Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

 Battle sign
 Hemotympanum
 Periorbital echymosis
 Rhinorrhoe
 Orthorrhoe
 Brill hematom

2. Trauma kepala tertutup

1. Komosio

 Cidera kepala ringan.

 Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
 Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.
 Tanpa kerusakan otak permanen.
 Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
 Disorientasi sementara.
 Tidak ada gejala sisa.
  MRS kurang 48 jam kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda
vital.
 Tidak ada terapi khusus.
 Istirahat mutlak setelah keluhan hilang coba mobiliasi brtahap, duduk
berdiri pulang.
 Setelah pulang kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet cukup.

2. Kontosio

 Ada memar otak.

 Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.

Gejala :

 Gangguan kesadaran lebih lama

 Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.
 Gejala TIK meningkat.
 Amnesia retrograd lebih nyata

3. Hematom epidural

 Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.

 Lokasi terering temporal dan frontal.
 Kategori talk and die.
 Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
 Gejala: manifestasinya adanya desak ruang

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian periode Lucid (beberapa

menit – beberapa jam ) penurunan kesadaran hebat koma, serebrasi,
dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik
positif.

4. Hematom subdural

 Perdarahan antara durameter dan archnoid.

 Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.

Akut :

 Gejala 24 – 48 jam
 Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.
 PTIK meningkat
 Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
 Sub akut

Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK

meningkatkesadaran menurun.

Kronis :

 Ringan, 2 minggu 3-4 bulan

 Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.
 Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

5. Hematom Intrakranial

 Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih

 Selalu diikuti oleh kontosio
 Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –
deselerasi mendadak
 Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala

pernapasan abnormal :

 Chyne stokes
 Hiperventilasi
 Apneu

B. Klasifikasi Trauma Kepala

Trauma kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan

morfologi truma, yaitu :

a. Berdasarkan mekanisme adanya penetrasi pada duramater :

1. Trauma tumpul dengan kecepatan tinggi seperti pada kecelakaan lalu-lintas,
dengan kecepatan rendah, seperti akibat dipukul.
2. Trauma tembus seperti akibat tertembak

b. Berdasarkan keparahan kerja :

1. Cedera ringan dengan GCS 14 – 15
2. Cedera sedang dengan GCS 9 – 13
3. Cedera berat dengan GCS 3 – 8
c. Berdasarkan morfologi :
1. Fraktur
2. Lesi intra cranial (kapita selekta jilid ketiga edisi ketiga)
 Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
1. Ringan:
• SKG 13 – 15
• Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
• Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
• SKG 9 – 12
• Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
• Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
• SKG 3 – 8
• Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
• Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. Etiologi

1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil

2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan
3. Cedera akibat kekerasan.

D. Patologi Trauma Kepala

Patologi trauma kepala sangat bergantung pada bagian anatomis yang kepala yang
mengalami trauma ;

a. Laserasi pada kulit kepala, dapat menimbulkan perdarahan hebat karena di kepala
terdapat banyak pembuluh darah

b. Fraktur tengkorak ;

 Fraktur linier, ringan atau hebat. Fraktur linear yang melibatkan rongga udara
perinasal dapat menimbulkan rhinore atau othore ari cairan cerebro spinalis
sedangkan faktur linear yang terbuka lebar dapat menimbulkan herniasi. Fraktur
linear dapat merobek pembuluh darah yang melewati tulang tengkorak sehingga
dapat terjadi perdarahan epidural atau subdural
 Fraktur depresi ; depresi lebih dari 3mm dapat menimbulkan kerusakan otak
disamping sebagai akibat tekanan perdarahan
 Fraktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan rhinore atau otore
 c. Perdarahan pada selaput otak ;

Trauma kepala dengan atau tanpa fraktur dapat menimbulkan robekan pembuluh
darah yang terdapat pada duramater. Jenis perdarahan tersebut adalah ;

 Perdarahan epidural (antara tulang tengkorak dengan duramater). Perdarahan

yang terperangkap dalam tulang tengkorak kemudian menimbulkan tekanan
pada otak, hingga menekan nervus kranialis ketiga sehingga terjadi dilatasi
pupil pada sisi yang sama. Penekanan hemisfer berlanjut pada penekanan
batang otak sehingga berpindah pada sisi yang berlawanan. Perpindahan yang
cukup jauh menimbulkandefisit neurologi pada sisi yang
berlawanan(kontralateral) yang tidak dapat diperbaiki dan kematian.
Perdarahan epidural dapat berkembang sangat lambat. Mula-mula pasien tidak
sadar kemudian sadar tanpa tanda/gejala gangguan neurologis. Karena
perdarahan berlanjut maka pasien mulai mengalami penurunan kesadaran, dari
mengantuk, sampai koma.
 Perdarahan subdural (antara duramater dan arakhnoid). Perdarahan subdural
dapat diklasifikasikan menjadi akut, sub akut, dan kronis. Perdarahan akut
karena trauma kepala yang hebat. Perdarahan sub akut terjadi setelah 1-15 hari
trauma. Perdarahan kronik dapat terjadi pada anak-anak dan usila

d. Cedera otak, dapat berupa komotio, yaitu;hilangnya kesadaran untuk sementara

waktu tanpa kerusakan organ. Kontusio(memar otak); hialngnya kesadaran sebagai
akibat kerusakan yang jelas pada jaringan otak, berupa edema, dan peningkatan
tekanan intracranial

E. Patofisiologis

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi)
terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma
akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan
dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang

menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

· Gegar kepala ringan

· Memar otak

· Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

· Hipotensi sistemik

· Hipoksia

· Hiperkapnea

· Udema otak

· Komplikai pernapasan

· Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

F. Manifestasi Klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

G. Komplikasi

 Hemorrhagie
 Infeksi
 Edema Herniasi

H. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

 Rotgen Foto
 CT Scan
 MRI

I. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
 II. LANDASAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

Aktifitas /istrihat

Gejala : merasa lemah,kaku,hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran,letargi

Hemiparase,quadrepralgia

Ataksia cara berjalan tak tegap

Masalah dalam keseimbangan

Cedera (trauma) ortopedi

Kehilangan tonus otot,otot spastic

Sirkulasi : perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi)

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingi

dengan bradikardia )

Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda : cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi,dan impulse

Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi

Makanan/cairan

Gejala : mual,muntah,mengalami perubahan selera

Tanda : muntah mungkin proyektil

Gangguan menelan ( batuk,airliur keluar,disfagia)

Neurosensori

Gejala : kehilangan kesdaran sementara,amnesia seputar kejadian,vertigo

sinkope,tinnitus kehilangan pendengaran,tingling,baal pada extermitas

Perubaha dalam penglihatan seperti ketajamannya,diplopia,kehilangan

lapanagan pandang,fotofiboa

Gangguan pengecapan dan pjuga penciuman.

Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma

Perubahan status mental (orientasi,kewaspadaaan,perhatian konsentrasi,

pemecahan masalah,pengaruh emosi, atau tingkah laku atau memori

Perubahan pupil atau respon terhadap cahaya,simetri,deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti

Kehilangan pengindraan seperti pengecapan,penciuman, dan

pendengaran

Wajah tidak simetri

Genggaman lemah,tidak seimbang

Reflex tendon dalam tidak ada atau lemah

Apasia,hemiparase, quadrepplegia

Postur (dekortikasi,desebrasi)kejang

Sangat sensitifv terhadap sentuhan dan gerakan

Kesulitan dalam menetukan posisi tubuh

Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya lama

Tanda wajah menyeringai,respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat,gelisah tidak bias beristirahat,merintih.

Pernapasan
Tanda perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi)napas
berbunyi,stridor,tersedak.

Ronkhi,mengi positif (kemungkinan Karen aspirasi)

Keamanan

Gejala trauma baru atau karena kecelakaan

Tanda fraktur ataun dislokasi

Gangguan penglihatan

Kulit laterasi,abrasi,perubahan warna,seperti raccon eye tanda battle

disekitar telnga (merupakan tanda adanya trauma)

Gangguan kognitif

Demam,gangguan dalam regulasi suhu ubuh.

Interaksi social

Tanda afasia motorik atau sensorik,bicra tanpa arti,bicara berulang-

ulang,distratsia,anomia

Penyuluhan pembelajaran

Gejala penggunaan alcohol ataun obat-obatan

Pertimbangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat :12 hari

Rencana pemulangan

Membutuhkan oada perawatan diri,ambulasi,transportasi,menyiapkan

makan,belanja, perwatan,pengobatan, tugas-tugas rumah tangga ,
perubahan pada ruang atau penempatan faskilitas lainnya dalan rumah.

Prioritas keperawatan

1. Memaksimalkan perfusi atau fungsi serebral

2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi
3. Mengoptimalakan fungsi otak/mengembalaikan pada keadaaan sebelum terjadi trauma
4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga
5. Memberikan onformasi tentang proses/prognosis penyakit,rencana tindakan dan sumber
daya yang ada.
Tujuan pemulangan

1. Fungsi serebrakl meningkat defist neurologi dapatb diperbaiki atau distabilkan (tidak
berkembang lagi)
2. Komplikasi tidak terjadi
3. AKS dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain.
4. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses pemulihan
5. Proses/prognosis penyakit atau penanganan dapatb dipahami.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan,serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh

SOL(hemoragi,hematoma),edema serebral (respon local atau umum pada
cedera,perubahan metabolic,takar lajak obat/alcohol) penurunan T/D sistemik/hipoksia
(hipovolemi,distritmia jantung)

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan,kognisi,dan fungsi

motirik/sensorik
 Mendemonstrasi tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

TINDAKAN RAISONAL
1. Tentukan factor-faktor yang 1. mungkinmemnunjukkan bahwa
berhubungan dengan penyebab pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan
koma/penurunan perfusi jaringan intensif untuk memantau tekana TIK da
otak dan potensial penigkatan TIK atau pembedahan.
2. Cata status neurologis sevara 2. Mengkaji adanya kecenderungan
teratur dan bandingkan dengan pada tungkat kesdaran dan potensial
nilai standar penigkatan TIK dan bermanfaat dan
3. Kaji respon motorik terhadap menentukan lokasi,perluasan dan
perintah yang sederhana kerusakan SSP
4. Tinggikan kepala pasie 15-45o 3. Mengukur secara keseluruhan dan
sesuai indikasi/yang dapat kemampuan untuk berespon pada
ditoleransi rangsangan eksternal
5. ukur T/D 4. Menigkatkan airan balik vena dari
6. kolaborasi dengan pemberian kepala
therapi 5. Autoreglasia mempertahankan aliran
darah otak yang konstan pada saat
adafluktuasi T/D sistemik.
6. Sebagai sarana pengobatan dan
pemulihan
2. Perubahan persepsi-sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi/integrasi akibat trauma / deficit neurologis)

Hasil yang diharapkan

 Mempetahankan tingkat kesdaran biasanya dan fungsi persepsi

 Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlbtan residu
 Mendemonstrasi gaya hidup untuk mengkompensasi/deficit hasil.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau secara teratur perubahan 1. fungsi serebral bagian atas biasanya
orientasi,kemampuan terpengaruh lebih oleh adanya
berbicara,alam gangguan sirkulasi
perasaan,/afektif,sensorik,dan 2. semua system sensorik dapat
proses berpikir terpengaruh denga adanya
2. Kaji kesadaran sensorik seperti perubahan yang melibatakan
respon sentuhan,panas/dingin peningkatan/penurunan sensivitas
3. Observasi respon prilaku 3. respon individu mungkin berubah-
4. Hilangkan suara bising/stimulus ubah namun umumnya seperti
yang berlebihan sesuai kebutuhan emosi yang labil
5. Bicara dengan suara yng lembut dan 4. menrunkan ansietas,respon emosi
pelan yang berlebihan
6. Berikan stimulus yang bermanfaat : 5. pasien mungkin mengalami
verbal ( berbincang denga keterbatasan perhatian/pemahaman
pasien)penciuman,taktil (respon fase akut dan penyembuhan
sentuhan)dan pendengaran 6. untuk menstimulasi pasien koma
(TV.tape) dengan baik selama melatih
7. gunakan penerangan siang atau kembali fungsi kognitif
malam hari 7. memberikan respon perasaan
8. kolaborasi dengan tim medic,atau normal tentang pola perbahan
fisioterapi waktu dan pola yidur/bangun
8. menciptakan penatalaksanaan
terintegrasi yang didasarkan taas
kombiansi/ketidakmampuan secara
individu.
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiolgis

Deficit/perubahan memori jarak jauh,saat

ini,yang baru terjadi

Hasil yang diharapkan

 Melakukan orientasi mental dan realitas biasanya

 Mengenali perubahan berpikir
 Berpartisipasi dalam aturan terpeutik.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji rentang perhatian,kebungungan 1. Pasien dalam berkonsentrasi
dan catat tingkat ansietas pasien mungkin memendek secara tajam
2. Pastikan dengan rang terdekat untuk yang menyebabkan penyebab dari
membandingkan ansietas.
kepribadian/tingkah laku pasien 2. Masa pemulihan cedera kepala
sebelum mengalami trauma dengan meliputi fase agitasi.
respon pasien sekarang 3. Untuk mencegah/membatasi
3. Jelaskan kepada pasien dan komplikasi yang mungkin terjadi
keluarga tentang pentingnya dan tidak menimbulkan suatu hal
pemeriksaan neurologis secara yang serius pada pasien dan dapat
berulang dan teratur menurunkan ansietas
4. Instruksikan untuk melakukan 4. Memfokuskan kembali perhatian
tehnik relaksasi. pasien dan untuk mengurabigi
5. Lakukan tindakan untuk mengontrol ansietas pada tingkat yang dapat
emosi ditanggulamgi.
6. Beritahu kepada 5. Untuk melindungi control dari luar
pasien,keluarga/orang terdekat untuk melindungi diri [asien oramg
pasien bahwa funsi lain dari keadaan bahaya hingga
intelektual.tingkah laku,dan fungsi kontol internal pulih kembali
emosi akan meningkat secara 6. Kebanyakna pasien dengantrauma
perlahan namun beberapa kepala mengalami masalah dengan
pengaruhnya mungkin tetap ada daya konsentrasi dan memorinya
selama beberapa bulan atau bahkan dan mungkindaya memorimya
menetap atau bahkan bias menjadi lambat
permanen. 7. Untuk kompensasi ganguan pada
7. Kolaborasi dengan tim medis kemampuan berpikir dan
tentang pelatihan kognitif atau mengatasi masalah konsentrasi
program rehabilitatif
 4. Keterbatasan batasan mobilisasi fisik berhubungna dengan kerusakan kognitif atau
persepsi Penurunan kekutan/tahanan Terapi pembatasan/kewaspadaaan keamanan.

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan posisi fungsi optimal

 Menigkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

INTERVENSI RASIONAL
1. Periksa kembali keadaan dan 1. Mengidentifikasi kemungkinan
kemampuan secara fungsional pada secara fungsional dan
kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan intervensi
2. Letakkan pasie pada posisi tertentu yang akan dilakukan
untuk menghindari kerusakan 2. Perubahan yang teratur dapat
Karena tekanan menyebabkan penyebaran terhadap
3. Bantu pasien untuk melakukan berat badan dan meningkatkan
latiahn rentang gerak sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.
4. Berikan perawatan kulit dengan 3. Mempertahankan mobilisasi dan
cermat,masase dengan pelmbab fungsi sendi/posisi normal
dang anti linen/pakaian yang basah ekstermitas dan menurunkan
dan pertahankan linen tersebut terjadinya vena statis
tetap bersih 4. Menigkatkan sirkulasi dan
5. Instruksikan pasien untuk elastisitas kulit dan menurunkan
mengikuti program latuahn resiko terjadinya ekskorsiasi kulit.
penggunaan alat mobilisasi. 5. Untuk menigkatkan keberhasilan
dari suatu program tersebut.

5.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,kulit rusak,prosedur invasive

Hasil yang diharapkan

 Mempertahankan normotermia,bebas tanda-tanda infeksi

 Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya

INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan perawatan aseptic dan 1. Cara pertama untuuk menghindari
antiseptic infeksi nosokomial
2. Observasi daerah kulit yang 2. Memungkinkan untuk melakukan
mengalami kerusakan catat tidakan dengan segera dan pencegahan
karakteristik, dan adanya inflamasi terhadap komplikasi selanjutnya
3. Pantau suhu secara teratur.catat adanya 3. Dapat mengidentifikasikan
demam,mengigil,diaphoresis,da perkembangan sepsis.
perubahan fungsi mental 4. Menurnkan pemajanan terhadap
 4. Batasi pengunjung yang dapat pembawaa kuman penyebab infeksi
menularkan infeksi jenis lain 5. Terapi profilaktit dapat digunakan
5. Kolaborasidengan tim medis dengan pada pasien yang mengalami
pemberian antibiotik trauma,kebocoran CSS atau setelah
dilakukanya pembedahan

6. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk mencerna (penurunan tingkat kesdaran),kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah

Hasil yang diharapkan

 Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan

 Tidak mengalami malnutrisi

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kemampuan pasien unntuk 1. Menentukan jenis makanan

menguyah,dan menelan. sehingga pasien terlindung dari

2. Timbang BB sesuai indikasi aspirasi

3. Jaga keamanan saat memberikan 2. Mengevaluasi keefektifan atau

makan kepada pasien. kebutuhan mengubah pemberian

4. Tingkatkan kenyamanan,lingkungan nutrisi

yang santai termasuk sosialisasi saat 3. Dapat meningkatkan pemasukan

makan. dan menormalkan fungsi makan

5. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan 4. Untu mengidentifikasi kebutuhan

pemberian nutrisi kalori tergantung pada

usia,BB,ukuran tubuh,keadaan

penyakit sekarang.
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan denga
kUrang pemajanan,tidak mengenali informasi/sumber-sumber

Hasil yang diharapkan

 Mengungkapakan pemahaman tentang kondisi,aturan pengobatan,potensial

komplikasi
 Memulai perubahan gaya hidup baru/keterlibatan dalam program rehabilitasi.

INTERVENSI RASIONAL
1. Berika kembali 1. Membantu dalam menciptakan harapan yang
informasi yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada
berhubungandengan eadaan saat ini dan kebutuhan
proses trauma dan 2. Aktivitas,pembatasan,pengobatan,/kebutuhan
pengaruh sesudahnya terapi yang diberikan/disusun atas dasar
2. Berikan kembali pendekatan antar disiplin dan evaluasi amat
pengutan terhadap penting untuk perkembangn
pengobatan yang pemulihan/pencegahan komplikasi
diberikan sekarang 3. Kerja keras akhirnya menunjkkan hasil deficit
3. Tegaskan kembali neurologis dan memampuka pasien untuk
pentingnya untuk memulai gaya hidup baru
melakukan evaluasi
dengan tim rehabilitasi
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
PADA NY. C.P DIRUANG KARTIKA RST AMBON
DENGAN
(CEDERA KEPALA RINGAN)

I. PENGKAJIAN DATA

 Identitas Klien
1. Nama : Ny.C.P
2. Umur : 47 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SI
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : wayame
7. Tanggal Masuk RS : 30 – 08 – 2010 Pkl. 18. 45 WIT
8. Tanggal Pengkajian : 31 – 08 – 2010 Pkl. 10. 00 WIT
9. No. Register : ----------
10. Diagnose Medis : Trauma Kapitis ( CKR)
11. Ruangan : Bangsal Kartika
12. Nama Penangguang Jawab : TN. AR
13. Hubungan dengan pasien : Suami Klien
14. Pekerjaan : Wiraswasta

 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama pengkajian : Nyeri kepala
2. Keluhan yang menyertai : ada memar pada kepala ± 3 jam pasien
mulai sadar mengeluh kepala terasa sakit pada bagian memar dengan
durasi ± 5-10 menit pasien nampak kebingungan,mual dan muntah
sebanyak 1 x
3. Riwayat kesehatan utama
 Penyebab / factor Pencetus : Jatuh pada saat berkendara motor
 Sifat keluhan : Hilang – timbul
 Lokasi dan penyebaran : Pada daerah kepala terutama kepala
Bagian belakang atas sebelah kanan.
 Waktu datangnya keluhan : tidak menetap
 Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat pasien hendak berdiri
o Meringankan : Tidak beraktivitas ( istirahat )
  Catatan Kronologi
Pada tanggal 29-08-2010 pukul 17.00 wit pasien mengendarai
motor dengan menggunakan helm pada kecepatan ± 60 km/jam
ketika dalam perjalanan pasien ditabrak kendaraan bermotor dari
arah yang berlawanan akibatnya pasien terpental ± 6 meter dari
tepi jalan dan pingsan akhirnya pukul 18.45 wit warga sekitar jalan
tersebut berinisitif membawa pasien ke RST dalam keadaan tidak
sadar setiba dirumah sakit pasien diberikan therapy oleh dokter
jaga : - IVFD RL 30 tts/menit macro
- Cefotaxime 1gr/IV/12 Jam Skintest (-) Negative
- ATS I Ampul / IM
- Gootropil I Ampul/IV/12jam
- Brainact I Ampul/IV/12jam
Akhirnya dokter menyarankan agar pasien menjalani rawat inap di
bangsal Kartika

4. Riwayat kesehatan masa lalu

 Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya
 Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
 Tidak ada riwayat alergi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
 Anggota keluara tidak menderita penyakit yang sama
 Tidak ada riwayat penyakit keturunan
 Genogram 3 Generas

X X X X

53 49 47 39 60 54
7 9
7

30 28 26

= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Garis Perkawinan
----------- = Hidup Bersam
= Pasien

 Keadaan psikososial Klien

 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Pasien Nampak cemas

 Keadaan Lingkungan Perumahan Klien

 Keadaan rumah dan lingkungannya : baik
 Kebersihan rumah : bersih
  Pola kegiatan Sehari – hari
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola Makan

a. Frekuensi 3 x sehari 3x sehari

b. Waktu makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
c. Porsi makan yang dihabiskan
1 porsi 1 porsi
d. Makanan pantang / tidak disukai
Tidak ada Tidak ada
e. Keluhan
Tidak Ada Tidak ada

Pola Minum Pada siang hari 3 gelas

7 – 9 gls / hr Air putih
a. Frekuensi
b. Jenis minuman yang disukai Air putih, the gula Tidak ada

c. Jenis minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada

disukai Tidak ada Tidak ada
d. Perubahan selama sakit Tidak ada keluhan
e. Komentar

2. Pola eliminasi
Pada siang hari 2 x
a. Frekuensi berkemih dalam 2 – 3 x/hari
Kuning
sehari
Pesing
b. Warna Kuning
Tidak ada
Pessing
 c. Bau Tidak ada Tidak ada

d. Kesulitan dalam berkemih Tidak ada Tidak ada keluhan

e. Perubahan setelah sakit Tidak ada keluhan

f. Komentar

Pada siang hari 1x

BAB : 1 -2 x/hari Kuning

3.
a. Frekuensi BAB dalam sehari Kuning Lembek

b. Warna Lembek Tidak ada keluhan

c. Konsistensi Tidak ada keluhan
d. Komentar

Belum dikaji
Istirahat Dan Tidur
± 7 – 8 jam ±30 menit
a. Tidur malam ± 1 – 2 jam Tidak
b. Tidur siang
4. Tidak Dalam suasana tenang
c. Apakah mudah terbangun Nonton TV

d. Apa yang dapat menolong untuk

Pasien mengatakan
tidur nyenyak susah tidur jika sakit
Tidak ada keluhan
e. Komentar kepala
 Sebelum sakit Saat saakit Keterangan
No Aktivitas
Skor Skor

1 Mandi 0 -

2 Berpakaian 0 2

3 Mobilitas tempat tidur 0 2

4 Ambulasi 0 2

5 Makan 0 1

6 Minum 0 1

7 Naik tangga 0 -

8 Belanja 0 -

9 Masak 0 -

10 Merapikan rumah 0 -

11 Berjalan 0 2

12 Duduk 0 2

13 Olah raga - -

Keterangan :

0 = mandiri

1 = di Bantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = ketergantungan

 Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Letargi
 BB sebelum sakit 60 kg
 BB saat sakit 60 kg
b. Tanda – tanda Vital
 TD : 130 / 80 mmHg
 Nadi : 90 x / m
 Pernapasan : 26 x / m
 Suhu pada aksila : 38 °C
c. Kepala
 Bentuk : Simetris
 Kontusio : Ada,sebelah kanan bagian belakang
Kanan atas
 Luka : Ada,luka robek pada bagian kepala
Kanan atas.
 Perdarahan : Tidak ada
 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan terasa sakit
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan
 Pasien Nampak menghindar bagian disentuh
 Pasien Nampak meringis
 Rambut :
o Warna : Hitam
o Distribusi :Tidak merata
d. Mata
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi
 Akomodasi : Baik
 Konjungtiva : Normal
 Fungsi penglihatan : Kurang
 Menggunakan alat bantu : Memakai kacamata

e. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi
 Bentuk : Simetris
 Fungsi penciuman : Baik
  Peradangan : Tidak ada peradangan
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Komentar : Ada sedikit luka lecet pada hidung

f. Mulut dan Tenggorokan

 Gigi : Gigi tidak karies
 Problem menelan : Tidak ada problem menelan
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan jika kepala terasa sakit
dan ada perasaan mual
 Pasien Nampak mual
 Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara
 Fungsi mengunyah : Baik
g. Leher
 Vena jugularis : Teraba
 Arteri karotis : Teraba
 Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran
 Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
h. Dada/ thoraks
 Bentuk dada : Simetris
 Pergerakan pernapasan : Normal
 Frekuensi pernapasan : 26 x / menit
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi napas tambahan
i. Jantung
 Bunyi jantung ( S1, S2 ) : Terdengar
 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
 Irama jantung : Normal
j. Abdomen
 Bentuk : Simetris
 Bunyi usus : Normal
 Pemebesaran hepar : Tidak ada pembesaran
 Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran
k. Genetalia : Tidak dikaji
l. Muskuluskeletal
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot :Lemah pada ekstremitas atas
Persendian : Kaku pada ekstremitas
 GCS
o Sensorik :3
o Motorik :5
o Verbal :5
m. Pemeriksaan neurologis
 Tingkat kesadaran : Letargi
 Koordinasi : Kurang
 Memori : Baik,pasien tidak mengingat
 Kejadian yang telah terjadi
 Orientasi : Baik
 Kelumpuhan motorik : Tidak ada
 Gangguan sensorik : Tidak ada gangguan sensorik,

 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 31-08-2010
 Pemeriksaan darah Lengkap:
- HB : 10 gr%
- Leucosit : 5000 mm³
- Cholesterol : 222mg/dl
- GDS : 136mg/dl
- Ureum : 28mg/dl
- Creatinin : 0,9mg/dl
- SGOT : 54v/i
- SGPT : 71v/i

 Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal

Tanggal 30-08-2010
- IVFD RL 30 tts/menit macro
- Cefotaxime 1gr/IV/12 Jam Skintest (-) Negative
- ATS I Ampul / IM
- Gootropil I Ampul/IV/12jam
- Brainact I Ampul/IV/12jam
Tanggal 31-08-2010

- IVFD RL 30 tts/menit macro

- Cefotaxime 1gr/IV/12jam
- Acran I Ampul/IV/12jam
- Renopain I Ampul/IV/8jam
- Piracitam I Ampul/IV/8jamjam
II. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
Keluarga Pasien mengatakan :
 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan terasa sakit
 Pasien mengatakan susah tidur jika sakit kepala
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan
 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
 Kepala terasa sakit jika mencoba untuk berdiri

Data Objektif
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Letargi
 TD : 130 / 80 mmHg
 Pernapasan : 26X
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu pada aksila : 38 °C
 Kontusio : Ada,sebelah kanan bagian belakang Kanan atas
 Luka : Ada,luka memar pada bagian kepala Kanan atas.
 Pasien Nampak menghindar bagian disentuh
 Pasien Nampak meringis
 Sifat keluhan : Hilang - timbul
 Lokasi dan penyebaran : pada daerah kepala terutama kepala Bagian belakang atas
sebelah kanan.
 Waktu datangnya keluhan : Tidak menetap
 Kekuatan otot : Lemah pada ekstremitas atas dan bawah
 Persendian : Kaku pada ekstremitas atas dan bawah
GCS
o Sensorik :3
o Motorik :5
o Verbal :5
Pasien membuka mata dengan perintah
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
 Tidur siang ± 30 menit
 Skala aktifitas
 Berpakaian :2
 Mobilitas tempat tidur :2
  Ambulasi :2
 Makan :1
 Minum :1
 Berjalan :2
 Duduk :2

III. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : penghentian aliran Perubahan perfusi
 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan darah oleh jaringan serebral
terasa sakit SOL(hemoragi,hem
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan atoma),

DO
 Keadaan umum : Lemah
 Skala : berat ( 7 – 10 )
 Tingkat Kesadaran : Letargi
 TD :130/80 mmHg
 Pernapasan : 26X/Menit
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu pada aksila : 38 °C
 Kontusio :Ada,sebelah
kanan bagian belakang kanan atas
 Luka :ada,luka
memar pada bagian kepala Kanan atas.
 Pasien Nampak menghindar bagian
disentuh
 Pasien Nampak meringis
 Sifat keluhan :Hilang- timbul
 Lokasi dan penyebaran : pada daerah
kepala terutama kepala Bagian belakang
atas sebelah kanan.

2. DS : pasien mengatakan transmisi/integrasi

 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan akibat
terasa sakit trauma/deficit Perubahan
 pasien mengatakan skala keluhan berat neurologis) persepsi-sensori
( 7 – 10 )
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan
 Pasien mengatakan dimana saya sekarang
DO :
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran: Letargi
 GCS
o Sensorik :3
o Motorik :5
o Verbal :5
 Tingkat kesadaran : Letargi
 Koordinasi : Kurang
 Memori
Kurang baik, pasientidak mengingat
Kejadian yang telah terjadi
 Orientasi
Kurang baik,pasien tidaktahu Tempatnya
sekarang
 Kelumpuhan motorik: kurang,pasien bisa
Melakukan gerakan menghindar

DS : pasien mengatakan Kerusakan kognitif Keterbatasan

atau persepsi batasan mobilisasi
 Kepala terasa sakit jika mencoba untuk
fisik
berdiri
DO
 Kekuatan otot: lemah pada ekstremitas
atas dan bawah
 Persendian : kaku pada ekstremitas atas
dan bawah
 Skala aktifitas
- Berpakaian :2
- Mobilitas :2
- Ambulasi :2
- Makan :1
- Minum :1
- Berjalan :2
- Duduk :2

DS : pasien mengatakan Koping individu Cemas

 Pasien mengatakan takut jika luka cedera tidak efektif
kepala saya tidak bisa sembuh
DO :
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan
penyakitnya sekarang

P
a
s
i
e
n

m
e
m
b
u
k
a

m
a
t
a

d
e
n
g
a
n

p
IV. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh SOL
(hemoragi,hematoma),ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan terasa sakit
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan

DO
 Keadaan umum : Lemah
 Tingkat Kesadaran : Letargi
 TD : 130 / 80 mmHg
 Pernapasan : 26X/Menit
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu pada aksila : 38 °C
 Kontusio : Ada,sebelah kanan bagian belakang Kanan atas
 Luka : Ada,luka memar pada bagian kepala Kanan atas.
 Sifat keluhan : Hilang - timbul
 Lokasi dan penyebaran: Pada daerah kepala terutama kepala Bagian belakang atas
sebelah kanan.
 Pasien Nampak menghindar bagian disentuh
 Pasien Nampak meringis

2. Perubahan persepsi-sensori b/d transmisi/integrasi akibat trauma/deficit neurologis)

Ditandai dengan

DS : pasien mengatakan
 Pasien mengatakan kepala sebelah kanan terasa sakit
 Pasien mengatakan sakit jika ditekan
 Pasien mengatakan dimana saya sekarang
DO :

 Keadaan umum : Lemah

 Tingkat Kesadaran : Letargi
 GCS
o Sensorik :3
o Motorik :5
o Verbal :5
 3. Keterbatasan batasan mobilisasi fisik b/d kerusakan kognitif atau persepsi

Ditandai dengan

DS : pasien mengatakan

 Kepala terasa sakit jika mencoba untuk berdiri

DO

 Kekuatan otot : lemah pada ekstremitas atas dan bawah

 Persendian : kaku pada ekstremitas atas dan bawah
 Skala aktifitas
 Berpakaian :2
 Mobilitas tempat tidur :2
 Ambulasi :2
 Makan :1
 Minum :1
 Berjalan :2
 Duduk :2

4. Cemas b/d koping individu kurang efektif

Ditandai dengan

DS : pasien mengatakan

 Pasien mengatakan takut jika luka cedera kepala saya tidak bisa sembuh
DO :
 Pasien Nampak cemas
 Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya sekarang
PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah oleh

SOL(hemoragi,hematoma)
2. Perubahan persepsi-sensori b/d transmisi/integrasi akibat trauma/deficit neurologis)
3. Keterbatasan batasan mobilisasi fisik b/d kerusakan kognitif atau persepsi
4. Cemas b/d koping individu kurang efektif