ANALISA DATA

Nama : Ny “ L.D” No RM : 821038

Umur : 31/12/1947 Diagnosa Medik : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. Data Subjektif a. Klien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan pola
b. Klien mengatakan sasak sangat nafas
dirasakan setelah beraktivitas
c. Klien mengatakan lebih nyaman
ketika klien dalam posisi setengah
duduk
Data objektif a. Klien nampak sesak
b. Pernapasan 26 x/Menit
c. Auskultasi Ronkhi di basal
bilateral
2. Data Subjektif a. Pasien mengatakan lemas Penurunan curah
b. Pasien mengatakan sesak timbul jantung
bila melakukan aktivitas berat
Data objektif a. Klien nampak pucat
b. Klien nampak sesak
c. EKG (31-10-2017)
Intrepretasi : Atrial fibrillation
dengan iskemik miokard lateral
d. Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali
 Echokardiogragrafi (3-11-
2017)
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel
kiri dan ventrikel kanan
menurun
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik
 Hipokinetik segmental
 Pulnomanal hipertensi
moderate
3. Data Subyektif a. Pasien mengatakan bengkak Kelebihan volume
pada kaki kanan cairan
b. Klien mengatakan kakinya
terasa kram
c. Klien nampak pucat
Data Objektif a. Auskultasi ronkhi dibasal paru
bilateral
b. Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali
 Edema pada kaki dengan
pitting edema derajat 1

19
4. Data subjektif a. Klien mengatakan lemas Intoleransi aktifitas
b. Klien mengatakan sesak jika
beraktifitas berat
c. Klien mengatakan tidak mampu
berdiri sendiri tanpa bantuan orang
lain
d. Klien mengatakan kakinya
terkadang kram
Data Objektif a. Barthel indeks skor 11
(ketergantungan sedang)
b. Pasien nampak sesak setelah
melakukan aktifitas
e. Echokardiogragrafi (31-10-2017)
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel
kiri dan ventrikel kanan
menurun
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik
 hipokinetik segmental
 Pulnomanal hipertensi
sedang
5. Data subjektif a. Klien mengatakan pengetahuan Kecemasan
dan pemahaman tentang
penyakitnya sangat minimal
meskipun sudah sering keluar
masuk RS.
b. Klien mengharapkan adanya
penjelasan tentang penyakitnya
dari petugas kesehatan
Data objektif a. Klien nampak tegang
b. Klien nampak khawatir
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/62 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/menit
Suhu Badan : 36,2 ͦC
d. Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan sakitnya

20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny “ L.D” No RM : 821038

Umur : 31/12/1947 Diagnosa Medik : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

n NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

DITEMUKAN TERATASI

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan 31 Oktober 2017

dengan suplai oksigen ke paru menurun,
perembesan cairan dialveoli
Ditandai dengan :
Data Subjektif
a. Klien mengatakan sesak nafas
b. Klien mengatakan sasak sangat
dirasakan setelah beraktivitas
c. Klien mengatakan lebih nyaman
ketika klien dalam posisi setengah
duduk
Data objektif :
a. Klien nampak sesak
b. Pernapasan 26 X/Menit
c. Auskultasi Ronkhi di basal baru
bilateral

2. Penurunan cardiac output berhubungan 31 Oktober 2017

dengan faktor-faktor listrik, karakteristik
miokard, penurunan aliran darah coroner
Ditandai dengan :
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan lemas
b. Pasien mengatakan sesak timbul
bila melakukan aktivitas berat
Data objektif :
a. Klien nampak pucat
b. Klien nampak sesak
c. EKG (31-10-2017)
Intrepretasi : Atrial fibrillation
dengan iskemik miokard lateral
d. Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali
 Echokardiogragrafi (31-10-
2017)
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel kiri
dan ventrikel kanan menurun
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik
 Hipokinetik segmental
 Pulnomanal hipertensi

21
 moderate

3. Kelebihan volume cairan berhubungan 31 Oktober 2017

dengan adanya penurunan laju filtrasi
glomerulus
Ditandai dengan :
Data Subjektif
a. Pasien mengatakan bengkak pada
kedua kaki
b. Klien mengatakan kakinya terasa
kram
c. Klien nampak pucat
Data Objektif :
a. Auskultasi ronkhi dibasal paru
bilateral
b. Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali Edema pada
kaki dengan pitting edema
derajat 1
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
4. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan 31 Oktober 2017
oksigen berhubungan dengan iskemia
jantung
Ditandai tangan :
Data Subjektif :
a. Klien mengatakan lemas
b. Klien mengatakan sesak jika
beraktifitas berat
c. Klien mengatakan tidak mampu
berdiri sendiri tanpa bantuan
orang lain
d. Klien mengatakan kakinya
terkadang kram
Data Objektif :
a. Barthel indeks skor 11
(ketergantungan sedang)
b. Pasien nampak sesak setelah
melakukan aktifitas
c. Echokardiogragrafi (29-10-2017)
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel kiri
dan ventrikel kanan menurun
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik
 hipokinetik segmental
 Pulnomanal hipertensi sedang

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang 31 Oktober 2017

pengetahuan.
Ditandai dengan :
Data Subjektif :

22
 a. Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
b. Klien mengatakan penyakitnya
bertambah parah
c. Klien mengatakan ragu akan bisa
sembuh dari penyakitnya
Data Objektif :
a. Klien nampak tegang
b. Klien nampak khawatir
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/62 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 26 x/ment
Suhu Badan : 36,2 ͦC
d. Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan sakitnya

23
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny “L.D” No.RM : 821038

Ruang Rawat : Perawatan PJT Lantai 3 RSWS Dx.Medis : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan
dengan suplai oksigen ke paru menurun,
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
perembesan cairan dialveoli
Ditandai dengan : diharapkan dipertahankan bernafas
Data Subjektif
Status pernapasan (skor 1 : : deviasi 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan,
a. Klien mengatakan sesak nafas
b. Klien mengatakan sasak sangat berat dari kisaran normal, 2 : deviasi penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
dirasakan setelah beraktivitas
yang cukup besar dari kisaran supraclaviculas dan interkosta
c. Klien mengatakan lebih nyaman
ketika klien dalam posisi setengah normal, 3 : deviasi sedang dari 3. Monitor pola nafas (misalnya, bradipneu, takipneu,
duduk
kisaran normal, 4 : deviasi ringan hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,
Data objektif :
a. Klien nampak sesak dari kisaran normal, 5 : Tidak ada apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
b. Pernapasan 26 x/menit
deviasi dari kisaran normal), dengan 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
c. Auskultasi Ronkhi di basal baru
bilateral kriteria hasil : 5. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis
a. Frekuensi pernapasan paru, kanan dan kiri
b. Irama pernapasan 6. Catat lokasi trakea
c. Kedalaman inspirasi 7. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan
d. Suara auskultasi napas paraksosikal
Skor 1 : sangat berat, 2 : berat, 3 : 8. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
cukup, 4 : ringan, 5 : tidak ada, penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
dengan kriteria hasil : suara nafas tambahan
a. Penggunaan otot bantu napas 9. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan

24

2. Penurunan cardiac output berhubungan
dengan faktor-faktor listrik, karakteristik
miokard, penurunan aliran darah coroner
Ditandai dengan :
Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan lemas
b. Pasien mengatakan sesak timbul
bila melakukan aktivitas berat
Data objektif :
a. Klien nampak pucat
b. Klien nampak sesak
c. EKG (31-10-2017)
Intrepretasi : Atrial fibrillation
b. Restraksi dinding dada kekuarangan udara pada pasien
c. Pernapasan bibir dengan mulut 10. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi
mengerucut mengalami gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan
d. Sianosis terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi
e. Dispnea saat istirahat mekanik pasien dengan luka bakar di wajah dan dada,
f. Dispnea dengan aktivitas ringan gangguan neuromuskular)
11. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut
12. Monitor hasil foto thoraks
13. Buka jalan nafas dengan menggunakan manuever chin
lift atau jaw trust , dengan tepat
14. Posisikan pasien miring ke samping sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi,
15. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring tanda-tanda vital :
keperawatan selama 3x24 Jam 1. Kaji tekanan darah pasien (hipertensi atau hipontensi)
diharapkan dipertahankan dan respirasi rate (tachypnea)
Keefektifan pompa jantung (skor 1 : 2. Kaji heart rate dan rytme (takikardi)
deviasi berat dari kisaran normal, 2 : 3. Auskultasi bunyi jantung pasien
deviasi yang cukup besar dari 4. Monitoring bunyi nafas
kisaran normal, 3 : deviasi sedang b. Cardiac care acute
dari kisaran normal, 4 : deviasi 1. Monitoring nyeri dada klien
ringan dari kisaran normal, 5 : Tidak 2. Monitoring EKG
25
 dengan iskemik miokard lateral
d. Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali
 Echokardiogragrafi (3-11-
2017)
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel kiri
dan ventrikel kanan menurun
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik
 Hipokinetik segmental
 Pulnomanal hipertensi
moderate
ada deviasi dari kisaran normal),
dengan kriteria hasil :
a. Tekanan darah sistol
b. Takanan darah diastol
c. Urin output
d. Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam
Skor 1 : berat, 2 : cukup berat, 3 :
sedang, 4 : ringan, 5 : tidak ada, c. Cardiac precaution
dengan kriteria hasil:
a. Mual
b. Kelelahan
c. Dispnea pada saat istirahat
d. Dispnea dengan aktivitas ringan
e. Peningkatan berat badan
f. Intoleransi aktivitas
g. Pucat
e. Sianosis
f. Wajah kemerahan
3. Catat rytme jantung 8 jam sekali.
4. Monitoring intake dan output setiap 8 jam
5. Kaji perubahan status mental
6. Kaji nadi perifer
7. Pemberian obat peningkatan curah jantung
8. Monitoring pemberian oksigen
9. Catat pengeluaran urine setiap 8 jam
10. Kolaborasi dengan pemberian obat
1. Berikan istirahat fisik dan psikis yang cukup
2. Sediakan temperatur rektal dan terapi rektal
3. Dorong untuk makan makanan kecil dan istirahat
26
3. Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan
dengan adanya penurunan laju filtrasi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
glomerulus
Ditandai dengan : diharapkan dipertahankan 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
Data Subjektif
Keseimbangan cairan (skor 1 : 3. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
a. Pasien mengatakan bengkak pada
kedua kaki sangat terganggu, 2 : banyak (BUN , Hematokritt , osmolalitas urin )
b. Klien mengatakan kakinya terasa
terganggu, 3 : cukup terganggu, 4 : 4. Monitor vital sign
kram
c. Klien nampak pucat sedikit terganggu, 5 : tidak 5. Monitor status pernapasan yang menandakan gagal
Data Objektif :
terganggu) dengan kriteria hasil : jantung
1. Auskultasi ronkhi dibasal paru
bilateral a. Tekanan darah 6. Monitor balance cairan
2. Foto Thorax (31-10-2017)
b. Denyut nadi radial 7. Kaji lokasi dan luas edema
 Kardiomegali
 Edema pada kaki dengan c. Tekanan arteri rata-rata 8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
pitting edema derajat 1 d. Denyut perifer kalori harian
e. Keseimbangan intake dan output 9. Monitor status kardiovaskuler
selama 24 jam 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
f. Berat badan stabil 11. Istirahatkan untuk menghindari kelelahan
g. Serum elektrolit 12. Kaji respon pasien terhadap efek pengobatan aritmia
h. Hematokrit Monitoring Cairan
Skor 1 : berat, 2 : cukup berat, 3 :
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
sedang, 4 : ringan, 5 : tidak ada, eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
dengan kriteria hasil :
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
a. Suara napas adventif
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
b. Edema perifer
dll )
c. Konfusi
3. Monitor berat badan
d. Kram otot

27
e. pusing 4. Monitor serum dan elektrolit darah
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

28
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Terapi aktivitas
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
keperawatan selama 3x24 jam 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
oksigen berhubungan dengan iskemia
jantung diharapkan dipertahankan melalui aktivitas spesifik
Ditandai tangan :
Toleransi terhadap aktivitas (skor 1 : 2. Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
Data Subjektif :
a. Klien mengatakan lemas sangat terganggu, 2 : banyak tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
b. Klien mengatakan sesak jika
terganggu, 3 : cukup terganggu, 4 : kemampuan fisik, fisiologis dab sosial
beraktifitas berat
c. Klien mengatakan tidak mampu sedikit terganggu, 5 : tidak 3. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan (yang
berdiri sendiri tanpa bantuan
terganggu), dengan kriteria hasil : dimilikinya) dibandingkan dengan kelemahan (yang
orang lain
d. Klien mengatakan kakinya a. Frekuensi nadi ketika dimilikinya)
terkadang kram
beraktivitas 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Data Objektif :
a. Barthel indeks skor 11 b. Frekuensi pernapasan ketika diinginkan
(ketergantungan sedang)
beraktivitas 5. Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu spesifik
b. Pasien nampak sesak setelah
melakukan aktifitas c. Kemudahan bernapas ketika terkait dengan aktivitas tertentu
c. Echokardiogragrafi (3-11-2017)
beraktivitas 6. Instruksikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
Kesimpulan :
 Fungsi sistolik ventrikel kiri d. Tekanan darah sistolik ketika aktivitas yang diinginkan maupun yang telah diresepkan
dan ventrikel kanan menurun beraktivitas 7. Bantu klien dan keluarga untuk beradaptasi dengan
 Hipertrofi ventrikel kiri
eksentrik e. Tekanan darah diastolik ketika lingkungan pada saat mengakomodasi aktivitas yang
 hipokinetik segmental beraktivitas diinginkan
 Pulnomanal hipertensi sedang
f. Temuan/hasil EKG 8. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya,
g. Warna kulit ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan
h. Kecepatan berjalan diri) sesuai dengan kebutuhan
i. Jarak berjalan 9. Bantu klien untuk meningkatkan motivasi dan pan
g. Toleransi dalam menaiki tangga penguatan
h. Kekuatan tubuh bagian atas 10. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya

29
i. Kekuatan tubuh bagian bawah kejang otot
j. Kemudahan dalam melakukakan Perawatan jantung: rehabilitasi
Aktivitas Hidup Harian 1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
k. Kemampuan untuk berbicara 2. Pertahankan jadwal ambulasi, sesuai toleransi pasien
ketika melalukan aktivitas fisik 3. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai pertimbangan
Daya tahan (skor 1 : sangat khusus terkait dengan aktivitas sehari-hari (misalnya,
terganggu, 2 : banyak terganggu, 3 : pembatasan aktivitas dan meluangkan waktu (istrirahat),
cukup terganggu, 4 : sedikit jika memang tepat
terganggu, 5 : tidak terganggu), Manajemen energi
dengan kriteria hasil : 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
a. Melakukan aktivitas rutin sesuai dengan konteks usia dan perkembangan
b. Aktivitas fisik 2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
c. Konsentrasi mengenai keterbatasan yang dialami
d. Pemulihan energi setelah 3. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
istirahat farmakologis maupun non farmakologis, dengan tepat
e. Hemoglobin 4. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
f. Hematokrit untuk menjaga ketahanan
l. Glukosa darah 5. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
Skor 1 : berat, 2 : cukup berat, 3 : energi yang adekuat
sedang, 4 : ringan, 5 : tidak ada, 6. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
dengan kriteria hasil: 7. Bantu pasien untuk memahami prinsip konversi energi
a. Tenaga yang terkuras (misalnya, kebutuhan untuk membatasi aktivitas dan tirah
b. Letargi baring)
c. Kelelahan 8. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan teknik

30
 manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
9. Batasi jumlah dan gangguan pengunjung, dengan tepat
10. Tingkatkan tirah baring/pembatasan kegiatan (misalnya,
meningkatkan jumlah waktu istirahat pasien) dengan
cakupannya yaitu pada waktu istirahat yang dipilih
11. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilanhkan
ketegangan otot
12. Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
13. Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur (misalnya,
musik atau obat)
14. Anjurkan tidur siang bila diperlukan
15. Bantu pasien untuk menjadwalkan periode istirahat
16. Hindari kegiatan perawatan selama jadwal istirahat pasien
17. Bantu pasien untuk duduk disamping tempat tidur, jika
pasien tidak memungkinkan untuk berpindah atau
berjalan
18. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur
sesuai kebutuhan (ambulasi, berpindah, bergerak dan
perawatan diri)

5. Kecemasan berhubngan dengan kurang Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan

pengetahuan.
keperawatan selama 3x24 Jam dapat 1. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
Ditandai dengan :
Data Subjektif : dipertahankan 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
a. Klien sering bertanya tentang
Kontrol kecemasan diri (skor 1: tidak 3. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
penyakitnya

31
 b. Klien mengatakan penyakitnya pernah dilakukan, 2: jarang 4. Dengarkan klien
bertambah parah
dilakukan, 3: kadang-kadang 5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
c. Klien mengatakan ragu akan bisa
sembuh dari penyakitnya dilakukan, 4: sering dilakukan, 5: kecemasan
Data Objektif :
dilakukan secara konsisten), dengan 6. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
a. Klien nampak tegang
b. Klien nampak khawatir kriteria hasil: 7. Lakukan usapan pada punggung dengan cara yang tepat
c. Tanda-tanda vital :
1. Memantau Intensitas kecemasan 8. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan
Tekanan darah : 100/62 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit 2. Mengurangi penyebab dan prognosis
Frekuensi napas : 26 x/menit
kecemasan 9. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
Suhu Badan : 36,2 ͦC
d. Klien dan keluarga sering 3. Merencanakan strategi koping yang tepat
menanyakan keadaan sakitnya
untuk situasi yang menimbulkan
stress Peningkatan koping
4. Menggunakan strategi koping 1. Mempertahankan tidur adekuat
yang efektif 2. Bantu klien memeriksa sumber-sumber yang tersedia
5. Menggunakan teknik relaksasi untuk memenuhi tujuan-tujuannya
untuk mengurangi kecemasan 3. Berikan penilaian (keyakinan) penyesuaian klien
6. Mempertahankan tidur adekuat terhadap perubahan-perubahan citra tubuh, sesuai dengan
Koping (skor 1: tidak pernah indikasi
menunjukkan, 2: jarang 4. Dukung klien untuk mengidentifikasikan deskripsi yang
menunjukkan, 3: kadang-kadang realistik terhadap adanya perubahan dalam peran
menunjukkan, 4: sering 5. Berikan penilaian mengenai pemahaman klien terhadap
menunjukkan, 5: secara konsisten proses penyakit.
menunjukkan), dengan kriteria hasil: 6. Dukung identifikasi nilai hidup yang spesifik
7. Mengidentifikasi pola koping 7. Dukung klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
yang efektif kemampuan diri

32
8. Menyatakan penerimaan 8. Berikan penilaian terkait dengan kebutuhan/keinginan
terhadap situasi klien terkait dengan dukungan social
9. Melaporkan peningkatan Dukungan emosional
kenyamanan psikologis 1. Buat pernyataan yang mendukung dan berempati
Penerimaan status kesehatan (skor 1: 2. Rangkul atau sentuh pasien dengan penuh dukungan
tidak pernah dilakukan, 2: jarang 3. Bantu pasien untuk mengenali perasaannya seperti ada
dilakukan, 3: kadang-kadang rasa
dilakukan, 4: sering dilakukan, 5:
dilakukan secara konsisten), dengan Pengetahuan
kriteria hasil: 1. Kaji tingkat pemahaman klien terkait PJK
1. Mengenali realita situasi 2. Diskusikan dengan klien hal-hal yang terkait dengan
kesehatan keadaan patologis yang di alami klien (pengertian PJK,
2. Melaporkan harga diri yang penyebab, tanda dan gejala, faktor resiko, dan hal-hal yang
positif perlu diperhatikan, serta penerapan aktivitas)
3. Mempertahankan hubungan Sarankan klien agar setelah pulang nanti klien rajin
4. Mengekspresikan kedamaian dari melakukan pengontrolan.
dalam diri
5. Membuat keputusan tentang
kesehatan
6. Menjelaskan prioritas hidup
7. Melakukan tugas-tugas
perawatan diri
Pengatahuan klien bertambah

33
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny “L.D” No.RM : 821038

Ruang Rawat : Perawatan PJT Lantai 3 RSWS Dx.Medis : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

Tanggal 31 Oktober 2017

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Keperawatan (Jam)
1. Monitor pernapasan Pukul 14.00
S:
1. Memonitoring kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
08.00  Klien masih mengeluh sesak
bernafas  Klien mengatakan sesak sesak sangat
Hasil : pernapasan cepat. irama pernapasan teratur, dan dirasakan ketika klien setlah
melakukan aktifitas
kedalaman pernapasan dangkal O:
08.10 2. Mengkaji pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaan a. Frekuensi pernapasan (2)
otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan b. Irama pernapasan (5)
interkosta c. Kedalaman inspirasi (3)
Hasil Pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot-otot d. Suara auskultasi napas (2)
pernapasan e. Penggunaan otot bantu napas (5)
3. Memonitoring pola nafas f. Restraksi dinding dada (5)
08.15
Hasil : Pola nafas tidak efektif, perpasan takipneu g. Pernapasan bibir dengan mulut
4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru mengerucut (5)
08.17 Hasil : getaran antara kanan dan kiri sama h. Sianosis (5)
5. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basal paru, i. Dispnea saat istirahat (3)
08.20 kanan dan kiri j. Dispnea dengan aktivitas ringan (3)

34
 6. Mengauskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan A : Masalah belum Teratasi
08.22 atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Bunyi paru terdengar ronchi di basal paru 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15

08.25 7. Memonitoring peningkatan kelelahan, kecemasan dan

kekuarangan udara pada pasien
Hasil : Klien nampak lelah setelah beraktifitas
8. Memonitoring keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
08.30
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
Hasil : klien mengatakan sesak bertambah jika setelah
beraktifitas
9. Memonitoring hasil foto thoraks
08.32 Hasil : Foto Thorax (29-10-2017)
 Kardiomegali
 dilatasi aorta

2 Monitoring tanda-tanda vital : Pukul 14.00

08.35 1. Mengkaji tekanan darah pasien (hipertensi atau hipontensi) dan S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
kaki
respirasi rate (tachypnea)
O:
Hasil : 100/62 mmHg, RR : 26x/menit
a. Tekanan darah sistol (3)
08.38 2. Mengkaji heart rate dan rytme (takikardi)
b. Takanan darah diastol (3)
Nadi : 80 x/menit
c. Urin output (5)
08.40 3. Mengauskultasi bunyi jantung pasien
d. Keseimbangan intake dan output
Hasil : BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan
dalam 24 jam (3)
pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB
e. Kelelahan (3)
lebih keras. BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan
f. Dispnea pada saat istirahat (3)

35
 ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB g. Dispnea dengan aktivitas ringan (3)
08.43 4. Memonitoring bunyi nafas h. Peningkatan berat badan (5)
Hasil Terdengar bunyi nafas ronchi di basal paru i. Intoleransi aktivitas (3)
Cardiac care acute A. : Masalah belum teratasi
08.45 5. Memonitoring nyeri dada klien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien tidak menegeluh nyeri dada 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
09.00 6. Melakukan perekaman EKG
Hasil : Atrial fibrillation dengan iskemik miokard lateral.
09.15 7. Mengkaji perubahan status mental
Hasil : klien mengatakan penyakit bertambah parah
09.20 8. Mengkaji nadi perifer
Hasil : denyut nadi perifer melemah
09.25 9. Memonitoring pemberian oksigen
Hasil : Terpasang 6 liter/menit dengan nasal kanul
09.30 Cardiac precaution
10. Memberikan istirahat fisik dan psikis yang cukup
Hasil : Klien nampak posisi setengah duduk ditempat tidur
3 Manajemen cairan Pukul : 14.00
S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
10.05 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
kaki
Hasil : Melakukan pendokumentasian untuk intake dan output O:
cairan di catatan terintegrasi a. Tekanan darah (3)
10.07 2. Melakukan perawatan kateter b. Denyut nadi radial (3)
Hasil : Klien merasa nyaman setelah dilakukan perawatan kateter c. Keseimbangan intake dan output
3. Memonitoring hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , selama 24 jam (3)

36
10.10 Hematokritt , osmolalitas urin ) d. Berat badan stabil (5)
Hasil : Pemeriksaan Urin : Proteinuria, Hematuria, Lekosuria(29-10- e. Serum elektrolit (5)
2017), Hemtokrit : 36.7 % (29-10-2017) f. Hematokrit (5)
4. Memonitoring balance cairan g. Suara napas adventif (5)
10.12 Hasil : terjadi kelebihan volume cairan dalam tubuh h. Edema perifer (3)
5. Mengkaji lokasi dan luas edema i. Konfusi (5)
10.14 Hasil : Edema pada kaki dengan pitting edema derajat 1 j. Kram otot (4)
6. Mengobservasi pemberian diuretik sesuai interuksi k. pusing (4)
Hasil : Pemberian Obat Furosemid 40 mg/12 Jam/IV (07.00-19.00 A : Masalah belum teratasi
WITA) P : Lanjutkan intervensi
10.16
Monitoring Cairan 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,
7. Menimbang berat badan 18,19,20,21
10.18 Hasil : Berat Badan : 50 Kg
8. Monitor serum dan elektrolit darah
10.20
Hasil : Pemeriksaan laboatorium tgl 29 Oktober 2017
Elektrolit Hasil Nilai rujukan Satuan
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 3.2 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
9. Memonitoring adanya distensi leher
10.22 Hasil : Tidak terjadi terjadi distensi leher

37
4 Terapi aktivitas Pukul : 14.00
10.40 1. Mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi S : Klien mengatakan masih lemah
melalui aktivitas spesifik O:
Hasil : Klien mampu duduk tetapi dengan bantuan keluarganya a. Frekuensi nadi ketika beraktivitas (2)
10.45 2. Membantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan b. Frekuensi pernapasan ketika
melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, beraktivitas (4)
fisiologis dab sosial c. Kemudahan bernapas ketika
Hasil : Klien dianjurkan untuk bisa melakukan aktivitas secara beraktivitas (4)
bertahap d. Temuan/hasil EKG (2)
10.46 3. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang e. Kecepatan berjalan (2)
diinginkan f. Jarak berjalan (2)
Hasil : Klien dibantu untuk bisa bangun dari tempat tidur g. Kekuatan tubuh bagian atas (4)
10.48 4. Membantu klien untuk meningkatkan motivasi dan penguatan h. Kekuatan tubuh bagian bawah (3)
Hasil : Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas i. Kemudahan dalam melakukakan
sendiri Aktivitas Hidup Harian (3)
Perawatan jantung: rehabilitasi j. Kemampuan untuk berbicara ketika
10.50 5. Memonitoring toleransi pasien terhadap aktivitas melalukan aktivitas fisik (3)
Hasil : Klien belum mampu beraktivitas berat karena klien k. Melakukan aktivitas rutin (3)
mengalami kelelahan dan sesak. l. Aktivitas fisik (3)
Manajemen energi A : Masalah belum teratasi
10.55 6. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal P : Lanjutkan Intervensi
mengenai keterbatasan yang dialami 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,
Hasil : Klien mengatakan sangat lelah setelah melakukan 16,17,18,19
aktivitas, klien merasakan kelemahan

38
 10.58 7. Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
untuk menjaga ketahanan
Hasil : Aktivitasnya dilakukan ditempat tidur misalnya makan,
sikat gigi, ke kamar mandi mengguankan kursi roda
11.02 8. Memonitoring intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
Hasil :
Protein 46,8 Gram
Lemak 32 Gram
Karbohidrat 280 Gram

5. Pengurangan kecemasan Pukul : 14.00

11.05 1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan S : Klien mengatakan cemas memikirkan
Hasil : klien mengatakan cemas memikirkan penyakitnya, wajah penyakitnya
nampak tegang O:
11.10 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan a. Memantau Intensitas kecemasan(3)
Hasil : klien mengatakan akan berobat untuk bisa sembuh b. Mengurangi penyebab kecemasan (3)
11.15 3. Mendengarkan klien c. Merencanakan strategi koping untuk
Hasil : klien menceritakan apa yang dirasakan saat ini situasi yang menimbulkan stress (3)
11.17 4. Membantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu d. Menggunakan strategi koping yang
kecemasan efektif (3)
Hasil : klien mengatakan sangat cemas apabila klien mau e. Menggunakan teknik relaksasi untuk
beraktivitas sendiri tetapi belum melakukannya mengurangi kecemasan (3)
11.20 5. Mengajarkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi f. Mempertahankan tidur adekuat (4)

39
 Hasil : Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam g. Mengidentifikasi pola koping yang
efektif (3)
Pengetahuan h. Menyatakan penerimaan terhadap
12.30 6. Memberikan pengajaran tentang PJK, penyebab, tanda dan situasi (3)
gejala. i. Melaporkan peningkatan kenyamanan
psikologis (3)
j. Mengerti sedikit penjelasan yang
diberikan
A : Masalah belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17

40
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny “L.D” No.RM : 821038

Ruang Rawat : Perawatan PJT Lantai 3 RSWS Dx.Medis : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

Tanggal 1 November 2017

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Keperawatan (Jam)
1. Monitor pernapasan Pukul 21.00
S:
14.00 1. Memonitoring kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
 Klien masih mengeluh sesak
bernafas  Klien mengatakan sesak sesak sangat
Hasil : pernapasan normal. irama pernapasan teratur, dan dirasakan ketika klien setlah
melakukan aktifitas
kedalaman pernapasan dangkal O:
10. Mengkaji pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaan  Frekuensi pernapasan (4)
otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan  Irama pernapasan (5)
14.05
interkosta  Kedalaman inspirasi (5)
Hasil Pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot-otot  Suara auskultasi napas (2)
pernapasan  Penggunaan otot bantu napas (5)
11. Memonitoring pola nafas
 Restraksi dinding dada (5)
14.10 Hasil : Pola nafas efektif efektif, perpasan eupnea
 Pernapasan bibir dengan mulut
12. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
mengerucut (5)
14.15 Hasil : getaran antara kanan dan kiri sama
 Sianosis (5)
13. Mengauskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan

41
 atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan  Dispnea saat istirahat (3)
14.20 Hasil : Bunyi paru terdengar ronchi di basal paru  Dispnea dengan aktivitas ringan (3)
14. Memonitoring peningkatan kelelahan, kecemasan dan A : Masalah belum Teratasi

14.25 kekuarangan udara pada pasien P : Lanjutkan Intervensi

Hasil : Klien nampak lelah setelah beraktifitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
15. Memonitoring keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
14.27
Hasil : Klien mengatakan sesaknya hilang timbul, tapi klien masih
mersakan sesak setelah beraktifitas

2 Monitoring tanda-tanda vital : Pukul 21.00

14.30 1. Mengkaji tekanan darah pasien (hipertensi atau hipontensi) dan S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
kaki
respirasi rate (tachypnea)
O:
Hasil : 90/60 mmHg, RR : 24 x/menit
 Tekanan darah sistol (4)
14.32 2. Mengkaji heart rate dan rytme (takikardi)
 Takanan darah diastol (3)
Nadi : 74 x/menit
 Urin output (5)
3. Mengauskultasi bunyi jantung pasien
14.38  Keseimbangan intake dan output
Hasil : BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan
dalam 24 jam (3)
pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB
 Kelelahan (3)
lebih keras. BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan
 Dispnea pada saat istirahat (3)
ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB
 Dispnea dengan aktivitas ringan (4)
4. Memonitoring bunyi nafas
 Peningkatan berat badan (5)
Hasil Terdengar bunyi nafas ronchi di basal paru
14.40  Intoleransi aktivitas (3)
a. Cardiac care acute
B. : Masalah belum teratasi

42
14.42 5. Memonitoring nyeri dada klien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien tidak menegeluh nyeri dada 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
14.45
6. Melakukan perekaman EKG
Hasil : Atrial fibrillation dengan iskemik miokard lateral.

14.50 7. Memonitoring intake dan output setiap 8 jam

Intake Output
Makanan : 100 cc Urine : 300 cc
Air putih : 550 cc IWL : 275 cc
+75
14.52
8. Mengkaji perubahan status mental
Hasil : klien mengatakan pasrah menerima penyakitnya
14.55
9. Mengkaji nadi perifer
Hasil : denyut nadi perifer melemah
15.00
10. Memonitoring pemberian oksigen
Hasil : Terpasang 3 liter/menit dengan nasal kanul
Cardiac precaution
15.02 11. Memberikan istirahat fisik dan psikis yang cukup
Hasil : Klien nampak posisi setengah duduk ditempat tidur
15.30
12. Menyiapkan obat jantung
Hasil :
o Furosemide 40 mg/12 jam/iv
o Simvastatin 20 mg/24 jam/oral
o Digoxin 0.25 mg/24 jam/oral
o Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
16.00 o Simarz 2 mg/24 jam/oral
o Lansoprazole 30 mg/24 jam/iv

43
 13. Mendorong untuk banyak istirahat
Hasil : Klien mengatakan akan beristirahat ditempat tidur
3 Manajemen cairan Pukul : 21.00
S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
16.05 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
kaki
Hasil : Melakukan pendokumentasian untuk intake dan output O:
cairan di catatan terintegrasi  Tekanan darah (4)
2. Melakukan perawatan kateter  Denyut nadi radial (4)
16.07 Hasil : Klien merasa nyaman setelah dilakukan perawatan kateter  Keseimbangan intake dan output
3. Memonitoring balance cairan selama 24 jam (3)
Hasil : terjadi kelebihan volume cairan dalam tubuh  Berat badan stabil (5)
16.10 4. Mengkaji lokasi dan luas edema  Serum elektrolit (5)
Hasil : Edema pada kaki dengan pitting edema derajat 1  Hematokrit (5)
16.13 5. Mengobservasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Suara napas adventif (5)
Hasil : Pemberian Obat Furosemid 40 mg/12 Jam/IV (07.00-19.00
 Edema perifer (3)
16.10 WITA)
 Konfusi (5)
Monitoring Cairan
 Kram otot (4)
6. Menimbang berat badan
 pusing (4)
Hasil : Berat Badan : 50 Kg
A : Masalah belum teratasi
16.15 7. Monitor serum dan elektrolit darah
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pemeriksaan laboatorium kembali
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,
8. Memonitoring adanya distensi leher
18,19,20,21
16.20 Hasil : Tidak terjadi terjadi distensi leher

44
4 Terapi aktivitas Pukul : 14.00
17.33 1. Mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui S : Klien mengatakan masih lemah
aktivitas spesifik O:
Hasil : Klien mampu duduk tetapi dengan bantuan keluarganya  Frekuensi nadi ketika beraktivitas (3)
17.35 2. Membantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan  Frekuensi pernapasan ketika
melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik, fisiologis beraktivitas (4)
dab sosial  Kemudahan bernapas ketika
Hasil : Klien dianjurkan untuk bisa melakukan aktivitas secara beraktivitas (4)
bertahap  Temuan/hasil EKG (2)
17.37 3. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan  Kecepatan berjalan (2)
Hasil : Klien dibantu untuk bisa bangun dari tempat tidur  Jarak berjalan (2)
4. Membantu klien untuk meningkatkan motivasi dan penguatan  Kekuatan tubuh bagian atas (4)
17.40 Hasil : Klien mengatakan belum mampu melakukan aktivitas sendiri
 Kekuatan tubuh bagian bawah (3)
Perawatan jantung: rehabilitasi
 Kemudahan dalam melakukakan
5. Memonitoring toleransi pasien terhadap aktivitas
Aktivitas Hidup Harian (3)
Hasil : Klien belum mampu beraktivitas berat karena klien
 Kemampuan untuk berbicara ketika
17.45 mengalami kelelahan dan sesak.
melalukan aktivitas fisik (4)
Manajemen energi
 Melakukan aktivitas rutin (3)
6. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
 Aktivitas fisik (3)
mengenai keterbatasan yang dialami
A : Masalah belum teratasi
17.48 Hasil : Klien mengatakan sangat lelah setelah melakukan aktivitas,
P : Lanjutkan Intervensi
klien merasakan kelemahan
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,
7. Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk
16,17,18,19
menjaga ketahanan

45
 17.50 Hasil : Aktivitasnya dilakukan ditempat tidur misalnya makan, sikat
gigi, ke kamar mandi mengguankan kursi roda
8. Memonitoring intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi
yang adekuat
Hasil :
Protein 46,8 gram
Lemak 32 gram
Karbohidrat 280 gram

5 Pengurangan kecemasan Pukul 21.00

17.55 1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
Hasil : klien mengatakan cemas berkurang dengan muka
tersenyum
18.00 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Hasil : klien mengatakan akan berobat untuk bisa sembuh
18.02 3. Mengeevaluasi klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Hasil : Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
11.05 4. Melakukan usapan pada punggung dengan cara yang tepat
Hasil : Klien nampak tersenyum-senyum
18.10 5. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
Hasil : Klien memahami apa yang telah dijelaskan
18.12 6. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
tepat
S : Klien mengatakan cemas berkuarang
dengan muka tersenyum
O:
 Memantau Intensitas kecemasan(4)
 Mengurangi penyebab kecemasan (4)
 Merencanakan strategi koping untuk
situasi yang menimbulkan stress (4)
 Menggunakan strategi koping yang
efektif (4)
 Teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan (5)
 Mempertahankan tidur adekuat (4)
 Mengidentifikasi pola koping yang
efektif (4)

46
 Hasil : klien ditemani oleh istri dan anaknya  Menyatakan penerimaan terhadap
Peningkatan koping situasi (4)
18.15 7. Mempertahankan tidur adekuat  Melaporkan peningkatan kenyamanan
18.17 8. Memberikan penilaian mengenai pemahaman klien terhadap psikologis (4)
proses penyakit. A : Masalah belum Teratasi
Hasil : Klien mampu memhami sejauhmana pengobatan yang P : Lanjutkan Intervensi
diberikan saat ini 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17
Pengetahuan
19.00 9. Memberikan pengajaran tentang PJK, penyebab, tanda dan gejala,
faktor resiko, dan hal-hal yang perlu diperhatikan, serta penerapan
aktivitas

47
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny “L.D” No.RM : 821038

Ruang Rawat : Perawatan PJT Lantai 3 RSWS Dx.Medis : CHF +CAD +Atrial Fibrilasi

Tanggal 2 November 2017

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Keperawatan (Jam)
1. Monitor pernapasan Pukul 21.00
S:
14.00 1. Memonitoring kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
 Klien mengatakan tidak sesak sesak
bernafas  Klien mengatakan sesak berkurang
Hasil : pernapasan normal. irama pernapasan teratur, dan sangat dirasakan ketika klien setleah
melakukan aktifitas
kedalaman pernapasan normal O:
14.05 2. Mengkaji pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaan  Frekuensi pernapasan (5)
otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan  Irama pernapasan (5)
interkosta  Kedalaman inspirasi (5)
Hasil Pergerakan dada simetris, tidak menggunakan otot-otot  Suara auskultasi napas (2)
pernapasan  Penggunaan otot bantu napas (5)
3. Memonitoring pola nafas
 Restraksi dinding dada (5)
14.07
Hasil : Pola nafas tidak efektif, perpasan takipneu
 Pernapasan bibir dengan mulut
4. kesimetrisan ekspansi paru
mengerucut (5)
14.10 Hasil : getaran antara kanan dan kiri sama
 Sianosis (5)
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan
 Dispnea saat istirahat (5)
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
14.15  Dispnea dengan aktivitas ringan (5)

48
 Hasil : Bunyi paru terdengar ronchi di basal paru A : Masalah belum Teratasi
14.17 6. Memonitoring peningkatan kelelahan, kecemasan dan P : Lanjutkan Intervensi
kekuarangan udara pada pasien 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
Hasil : Klien nampak lelah setelah beraktifitas
7. Memonitoring keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
14.20
yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut
Hasil : klien mengatakan sesak bertambah jika setelah
beraktifitas

2 Monitoring tanda-tanda vital : Pukul 21.00

14.22 1. Mengkaji tekanan darah pasien (hipertensi atau hipontensi) dan S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
kaki
respirasi rate (tachypnea)
O:
Hasil : 100/60 mmHg
 Tekanan darah sistol (4)
14.25 2. Mengkaji heart rate dan rytme (takikardi)
 Takanan darah diastol (4)
Nadi : 80 x/menit
 Urin output (5)
14.30 3. Mengauskultasi bunyi jantung pasien
 Keseimbangan intake dan output
Hasil : BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan
dalam 24 jam (4)
pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar
 Kelelahan (4)
LUB lebih keras. BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II
 Dispnea pada saat istirahat (4)
Aortic, dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar
 Dispnea dengan aktivitas ringan (4)
DUB
 Peningkatan berat badan (5)
14.33 4. Memonitoring bunyi nafas
 Intoleransi aktivitas (4)
Hasil Terdengar bunyi nafas ronchi di basal paru
Cardiac care acute A : Masalah belum teratasi

49
14.35 5. Memonitoring nyeri dada klien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien tidak menegeluh nyeri dada 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
14.40 6. Melakukan perekaman EKG
Hasil : Atrial fibrillation dengan iskemik miokard lateral.
14.45 7. Memonitoring intake dan output setiap 8 jam
Intake Output
Makanan : 100 cc Urine : 400 cc
Air putih : 500 cc IWL : 275 cc
+75
14.48 8. Mengkaji perubahan status mental
Hasil : klien mengatakan penyakit bertambah parah
14.50 9. Mengkaji nadi perifer
Hasil : denyut nadi perifer melemah
10. Memonitoring pemberian oksigen
Hasil : Terpasang 3 liter/menit dengan nasal kanul
Cardiac precaution
11. Memberikan istirahat fisik dan psikis yang cukup
Hasil : Klien nampak posisi setengah duduk ditempat tidur
12. Menyiapkan obat jantung
Hasil :
o Furosemide 40 mg/12 jam/iv
o Simvastatin 20 mg/24 jam/oral
o Digoxin 0.25 mg/24 jam/oral
o Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
o Simarz 2 mg/24 jam/oral
o Lansoprazole 30 mg/24 jam/iv

50
3 Manajemen cairan S : Pasien mengatakan bengkak pada kedua
kaki
15.10 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
O:
Hasil : Melakukan pendokumentasian untuk intake dan output
 Tekanan darah (4)
cairan di catatan terintegrasi
 Denyut nadi radial (4)
2. Melakukan perawatan kateter
 Keseimbangan intake dan output
15.15 Hasil : Klien merasa nyaman setelah dilakukan perawatan kateter
selama 24 jam (4)
3. Memonitoring balance cairan
 Berat badan stabil (5)
Hasil : terjadi kelebihan volume cairan dalam tubuh
 Serum elektrolit (5)
15.17 4. Mengkaji lokasi dan luas edema
 Hematokrit (5)
Hasil : Edema pada kaki dengan pitting edema derajat 1
 Suara napas adventif (5)
15.20 5. Mengobservasi pemberian diuretik sesuai interuksi
 Edema perifer (3)
Hasil : Pemberian Obat Furosemid 40 mg/12 Jam/IV (07.00-19.00
 Konfusi (5)
WITA)
Monitoring Cairan  Kram otot (4)

15.25 6. Menimbang berat badan  pusing (4)

Hasil : Berat Badan : 50 Kg A : Masalah belum teratasi

7. Memonitoring adanya distensi leher P : Lanjutkan intervensi

15.27
Hasil : Tidak terjadi terjadi distensi leher 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,

8. Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 18,19,20,21

15.30 Hasil : Klien malas makan dan minum sedikit-sedikit

51
 Terapi aktivitas Pukul : 21.00
17.15 1. Mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi S : Klien mengatakan mampu duduk tanpa
melalui aktivitas spesifik bantuan keluarganya, kelelahannya mulai
Hasil : Klien mampu duduk tanpa bantuan keluarganya berkurang
17.17 2. Membantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian tujuan O :
melalui aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik,  Frekuensi nadi ketika beraktivitas (4)
fisiologis dab sosial  Frekuensi pernapasan ketika
Hasil : Klien dianjurkan untuk bisa melakukan aktivitas secara beraktivitas (5)
bertahap  Kemudahan bernapas ketika
17.20 3. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang beraktivitas (4)
diinginkan  Temuan/hasil EKG (2)
Hasil : Klien dibantu untuk bisa berdiri disamping tempat tidur  Kecepatan berjalan (2)
17.22 4. Membantu klien untuk meningkatkan motivasi dan penguatan  Jarak berjalan (2)
Hasil : Klien mengatakan akan berusaha untuk bisa berdiri  Kekuatan tubuh bagian atas (4)
disamping tempat tidur tanpa bantuan keluarga
 Kekuatan tubuh bagian bawah (3)
Perawatan jantung: rehabilitasi
 Kemudahan dalam melakukakan
17.25 5. Memonitoring toleransi pasien terhadap aktivitas
Aktivitas Hidup Harian (3)
Hasil : Klien belum mampu beraktivitas berat karena klien
 Kemampuan untuk berbicara ketika
mengalami kelelahan dan sesak.
melalukan aktivitas fisik (4)
Manajemen energi
 aktivitas rutin (4)
17.28 6. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
 Aktivitas fisik (4)
mengenai keterbatasan yang dialami
A : Masalah belum teratasi
Hasil : Klien mengatakan kelelahan mulai berkurang
P : Lanjutkan Intervensi
17.30 7. Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,

52
 untuk menjaga ketahanan 16,17,18,19
Hasil : Aktivitasnya dilakukan ditempat tidur misalnya makan,
sikat gigi, ke kamar mandi mengguankan kursi roda
17.35 8. Memonitoring intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
Hasil :
Protein 46,8 Gram
Lemak 32 Gram
Karbohidrat 280 Gram

5 Pengurangan kecemasan Pukul : 21.00

17.37 1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
Hasil : klien mengatakan tidak cemas lagi memikirkan
penyakitnya dengan muka tersenyum
17.40 2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Hasil : klien mengatakan akan berobat untuk bisa sembuh
17.42 3. Mengeevaluasi klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Hasil : Klien mampu melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam
17.45 4. Melakukan usapan pada punggung dengan cara yang tepat
Hasil : Klien nampak tersenyum-senyum
17.50 5. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
Hasil : Klien memahami apa yang telah dijelaskan
S : Klien mengatakan tidak cemas memikirkan
penyakitnya
O:
 Memantau Intensitas kecemasan(5)
 Mengurangi penyebab kecemasan (5)
 Merencanakan strategi koping untuk
situasi yang menimbulkan stress (5)
 Menggunakan strategi koping yang
efektif (5)
 Menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi kecemasan (5)

53
 6. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara  Mempertahankan tidur adekuat (5)
yang tepat
17.55
Hasil : klien ditemani oleh istri dan anaknya  Mengidentifikasi pola koping yang

Peningkatan koping efektif (5)

8. Mempertahankan tidur adekuat  Menyatakan penerimaan terhadap

17.57 situasi (5)
Hasil : Klien tidur 8-10 jam/hari
9. Memberikan penilaian mengenai pemahaman klien terhadap  Melaporkan peningkatan kenyamanan
17.00 psikologis (5)
proses penyakit.
Hasil : Klien mampu memhami sejauhmana pengobatan yang A : Masalah belum Teratasi
diberikan saat ini. P : Lanjutkan Intervensi

Pengetahuan 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17

10. Memberikan pengajaran tentang PJK, penyebab, tanda dan

19.00
gejala, faktor resiko, dan hal-hal yang perlu diperhatikan, serta
penerapan aktivitas

54