RINITIS ALERGI

Lisa M. Wheatley, M.D., M.P.H., dan Torgias, M.D.

Seorang perempuan berumur 35 tahun memiliki riwayat hidung tersumbat sepanjang hari,
sejak usia remaja. Dia memiliki riwayat drainase nasal chronic, yang jernih dan kental.
Hidung tersumbatnya memberat saat akhir musim panas dan awal musim gugur dan
berulang saat awal musim semi; pada saat ini juga dia juga mengalami bersin, gatal di
hidung, dan batuk. Lima tahun yang lalu dia memiliki riwayat episode sesak nafas dengan
di tandai dengan whezing pada hari ketika gejala penyakitnya memberat, tapi episode ini
dapat sembuh sendiri namun berulang. Keluhan di matanya tidak mengganggu dia. Anti
histamin oral membantu mengurangi gejalanya, seperti hidung tersumbat, yang mana
jarang digunakan olehnya. Anak umur 6 tahunnya juga mengalami gejala yang sama.
Bagaimana seharusnya kasus ini di atasi?

MASALAH KLINIS

Allergic rhinitis di definisikan sebagai gejala bersin-bersin, gatal pada hidung, hidung
tersumbat, dan kebanyakan cairan bening dari hidung yang disebabkan oleh reaksi IgE-
mediated melawan allergen yang dihirup dan melibatkan mukosa yang terinflamasi yang
di sebabkan oleh tipe 2 sell helper T (Th2). Dalam kasus ini allergen yang paling
berperan adalah serbuk sari musiman dan jamur-jamur, seperti juga allergen yang ada di
dalam rumah, seperti debu, peliharaan, serangga dan beberapa jamur. Pola dari dominan
allergen tergantung dari letak daerah geografik dan derajat dari perkotaan, tapi secara
keseluruhan prevalensi dari kepekaan terhadap allergen tidak terdapat perbedaan yang
signifikan dalam sensus yang di lakukan di amerika. Kepekaan terhadap allergen yang
dihirup dimulai dari tahun pertama kehidupan; kepekaan terhadap allergen yang di dalam
rumah mendahului kepekaan terhadap alergen serbuk bunga. Dikarenakan infeksi virus
pada saluran pernapasan sering terjadi pada anak-anak dan memiliki gejala yang sama, ini
sangat sulit di diagnosa banding dengan allergic rhinitis pada awal tahun ke 2 atau 3.
Prevalensi dari allergic rhinitis memuncak pada dekade ke 2 sampai 4 dari kehidupan dan
sampai akhirnya menghilang.

Frekuensi dari kepekaan terhadap allergen yang dihirup bertambah jumlajnya dan
sekarang sudah lebih dari 40% pada banyak populasi di amerika serikat dan eropa.
Prevalensi allergic rhinitis di amerika serikat diperkirakan sekitar 15% yang didasari oleh
diagnosa dari dokter dan sebanyak 30% yang didasari dari laporan keluhan berdasarkan
gejala pada hidung. Allergic rhinitis sangat berpengaruh buruk dalam produktivitas saat
bekerja dan sekolah, gangguan tidur dan pada anak-anak, dapat mengurangi kegiatannya
di luar rumah. Dalam tambahan, anak-anak dengan allergic rhinitis lebih mungkin untuk
di lakukan operasi myringotomy tubes placed dan mengeluarkan tonsil dan adenoidnya
daripada anak-anak yang tidak terkena allergic rhinitis. Kemampuan untuk mengontrol
asma pada orang yang memiliki asma dan allergic rhinitis memiliki kaitan dengan
pengontrolan pada allergic rhinitis.
 Kebanyakan orang dengan asma memiliki rhinitis. Allergic rhinitis (musiman
atau menetap) secara signifikan bertambahnya kemungkinan timbulnya asma. Allergic
rhintis biasanya di dahului timbulnya dermatitis atopik. Pasien dengan allergic rhintis
biasanya juga memiliki riwayat alergi konjungtivitis. Faktor-faktor yang menentukan
yang mana penyakit atopik akan berkembang dalam individu perseorangan dan alasan
kenapa beberapa orang hanya memiliki rhinitis dan yang lainnya memiliki rhinitis setelah
terkena eczema atau dengan asma yang tidak sembuh. Memiliki orang tua dengan allergic
rhinitis lebih beresiko terkena penyakit. Memiliki banyak saudara yang lebih tua dan
tumbuh di daerah pertanian dikaitkan dengan penurunan risiko dari allergic rhinitis,
hipotesanya hal ini nampaknya merupakan faktor protektif yang mungkin merefleksikan
eksposure bakteri pada masa awal kehidupan membuat pergeseran pada sistem imun
menjauhi polarisasi Th2 dan alergi.

key Clinical points

Allergic Rhinitis
• Estimasi 15 sampai 30% dari pasien di amerika serikat memiliki allergic rhinitis, sebuah
kondisi yang mempengaruhi kualitas produktivitas dan kualitas dari kehidupan anak-
anak dan orang dewasa.

• Allergic rhinitis biasanya timbul bersamaan dengan asma dan penyakit alergi lainya;
kebanyakan orang dengan asma juga memiliki penyakit peradangan mukosa hidung.

• Intranasal gluco corticoids merupakan terapi umum yang paling efektif; oral and nasal
antihistamines dan leukotriene-receptor antagonists merupakan pengobatan alternatif. Namun,
banyak pasien tidak mendapatkan bantuan pengobatan yang adekuat.

• Allergen immunotherapy should be used in patients with refractory symptoms or in those for whom
pharmacotherapy is associated with unacceptable side effects.

• Allergen immunotherpy seharusnya digunakan pada pasein dengan gejala yang menetap
atau pada mereka yang pengobatannya terkait dengan efek samping.

• Ada dua bentuk dari allergen immunotherapy yang sekarang dipakai: injeksi pada subkutan
dan tablet sublingual yang cepat larut, yang terakhir dalam pengobatan di amerika serikat dari
rumput dan ragweed alergi. Kedua jenis terapi ini pada umumnya untuk menopang
kemanjuran pengobatan setelah dihentikan.

Saat seseorang terekspose pada suatu alergen, cross-linking oleh alergen IgE
yang terikat pada sel mast mukosa menyebabkan keluhan hidung dalam hitunga menit.
Hal ini terjadi karena pelepasan dari subsatnsi neuroaktif dan vasoaktif seperti histamin,
prostaglandin D2, dan cysteinyl leukotriens. Pada beberapa jam berikut, melalui sebuah
interaksi kompleks pada sel mast, sel epitel, sel dendritik, T cells, sel limfoid bawaan,
eusinofil, dan basofil, inflamasi Th2 terbentuk di mukosa hidung dengan partisipasi dari
beragam kemokin dan sitokin yang diproduksi oleh sel-sel ini. Sebagai akibat dari
inflamasi mukosa, keluhan di bagian hidung bisa berlangsung dalam hitungan jam stelah
eksposure alergen dan mukosa menjadi lebih reaktif terhadap alergen presipitat, seperti
terhadap stimuli alergen dan non alergen lainnya, seperti bau-bauan yang menyengat dan
iritan lainnya (nonspecific nasal hyperresponsiveness). Rhinitis alergi seharusnya dilihat
sebagai kumpulan dari banyak mekanisme dan bukan sebagai hal yang sederhana dari
suatu reaksi akut karena paapran alergen.
STRATEGI DAN PEMBAHASAN

Diagnosis

Diagnosis dari rhinitis alergi biasanya dibuat berdasarkan kgejala klinis yang didasari dari
berbagai gejala yang memiliki karakteristik dan responyang baik terhadap terapi empiris
dengan antihistamin atau glukokortikoid nasal. Diagnosis formal didasari oleh bukti
sensitisasi, yang dikuatkan dengan keberadaan allergen-specific IgE pada serum atau
hasil positif pada skin test epicutaneus (respon berupa bengkak dan kemerahan terhadap
ekstrak alergen) dan riwayat gejala yang yang selaras dengan eksposure dari alergen.
Rhinitis alergi lebih mudah didiagnosis pada saat gejala musiman hadir atau pada saat
pasien dapat mengidentifikasikan dengan jelas pemicu tunggal, daripada pada saat gejala
kronik dan terdapat banyak pemicu, termasuk alergen dan iritan. Skin test epicutaneus
dan test untuk allergen-specific IgE memiliki sensitivitas yang mirip. Meskipun dmeikian
mereka tidak mengidentifikasi sestifitas dari keseluruhan pasien. Keuntungan dari tes
darah adalah, pasien tidak harus berhenti mengkonsumsi antihistamin selama beberapa
hari dan tidak ada kemampuan tertentu yag diperlukan untuk melakukan tes tersebut,
sedangkan keuntungan skin tes menyediakan hasil yang lebih cepat. Menginterpretasi
hasil dari kedua test tersebut membutuhkan pegetahuan dari alergen yang penting di
daerah tertentu dan pola musiman.

Diagnosis banding termasuk bentuk dari rhinitis nonalegi seperti pada

noninflamatory rhinopathy(lebih dikenal rhinitis vasomotor) dan nonallergic chronic
rhinpsinusitis. Secara klinis, hanya sekitar satu dari empat sampai lima pasien dengan
rhinitis didiagnosis sebagai nonallergic rhinitis, tapi estimasi ini dibiaskan oleh referensi
dari berbagai klinik; dalam masyarakat umum, prevalensi dari nonallergic rhinitis lebih
tinggi dan mendekati 50% dari semua kasus dari rhinitis. Beberapa studi dengan
menggunakan tes provokasi allergen hidung dengan standar diagnosa mempunyai sugesti
yang lebih dari setengah pasien dikategorikan memiliki nonallergic rhinitis berdasarkan
dasar dari serum IgE negative atau debgab skin testing yang memiliki “local allergic
rhinits” berhubungan dengan produksi dari allergen-specific antobodi IgE yang dibatasi
oleh mukosa, tapi dari penelitian ini di butuhkan studi lebih lanjut dan pengukuran
penelitian dari allergen-specific IgE dalam cairan hidung ini sangat terbatas.

Gejala musiman dapat dikarenakan infeksi dari virus, terutama jika pasien adalah
seorang anak atau tinggal dengan anak-anak; rhinovirus memiliki tanda yang khas pada
musim semi. Allergik rhinitis dapat terjadi bersamaan dengan bentuk nonalergic (mixed
rhinitis), namun sensitivitas dari hidung kepada pencetus nonspesifik dapat di teliti
dengan menggunakan provokasi allergen pada orang dengan allergic rhinitis, dengan
perkiraan dari komponen nonalergic mungkin dapat di paparkan status dari
hiperresponsiveness dari hidung dari pada gabungan dari kedua gejala tersebut.
PENATALAKSANAAN

Pengobatan farmakologi

Pilihan pengobatan termasuk H1-antihistamin, intranasal glukokortikoids, dan

leukotriene-receptor antagonists (tabel 1). Mayoritas dari percobaan secara acak dari
beberapa agen yang berhubungan dengan pasien dengan rhinitis allergi musiman, tapi
sdikit percobaan termasuk pasien dengan rhintis allergik perennial mendukung
kemanjuran dari kondisi tersebut.

Terapi biasannya di mulai dengan oral antihistamin, dengan frekuensi

berdasarkan gejala pasien, dikarenakan keragaman dari agent yang tersedia melebihi yang
ada. Generasi berikutnya dari antihistamin lebih kurang efek sedasinya daripada yang
lama dan sama khasiatnya, jadi mereka lebih diutamakan. Dikarenakan relatifitas dari
cara kerja yang cepat, antihistamin dapat digunakan sebagai dasar kebutuhan. Sedikitnya
percobaan head-to-head dari non sedasi antihistamin tidak dapat menunjukan superioritas
dari agent yang specific lainnya. H1-antihistamine juga tersedia sebagai nasal sprays dari
resep. Preparasi dari intranasal terlihat sama dengan preparasi oral dalam kemanjuran
namun kurang dapat diterima oleh pasien dikarenakan rasanya yang pahit. Efek dari
antihistamine berdasarkan gejala, khususnya hidung tersumbat, sangatlah umum. Mereka
dapat dikombinasikan dengan oral dekongestan, dan kombinasinya dapat meningkatkan
aliran udara di hidung secara cepat (berdasarkan basis data dari percobaan 2 sampai 6
minggu terakhir), dengan efek samping. Topikal nasal dekongestan lebih efektif dari oral
ange, namun adanya laporan efek rebound kongesti (rhinitis medikamentosa) atau
pengurangan efektifitas dari awal hingga 3 hari setelah pengobatan, dan hanya di
anjurkan untuk pengobatan jangka pendek. Dalam sebuah studi, menambahkan intra nasal
glukokortikoid berbanding terbalik dengan penurunan efek dari topikal dekongestan.

Intranasal glukokortikoid dengan efektifitas farmakoterapi untuk rhinitis allergi

musiman, secara keseluruhan dapat dikatakan biasa-biasa saja. Yang mana klinikal efek
muncul dalam sehari, puncak dari efek dalam kasus perennial rhinitis tidak diraih untuk
beberapa minggu. Superioritas dari intranasal glucocorticoids lebih dari antihistamine
dalam pengobatan dari perennial rhinitis allergi tidak menentu. Kurangnya data untuk
menentukan apakah perbedaan efektifitas diantara berbagai glukokortikoid intranasal.
Untuk gejala alergi pada mata, intranasal glukokortikoid tampil sebagai efektifitas lini
terakhir pada pengobatan oral antihistamin.

Karena beberapa nonsedasi oral antihistamin dan satu intranasal glukokortikoid

(triamcinolone acetonide [Nasacort]) sekarang tersedia di amerika tanpa adanya resep,
banyak pasien telah menggunakan satu atau kedua dari pilihan ketika mereka hadir pada
penyedia jasa kesehatan. Efek dari leukotriene-receptor antagonis dari gejala alergi
rhinitis sama atau sedikit kurang dari oral antihistamin, dan sebagai percobaan acak telah
menunjukan keuntungan dalam menambahkan leukotriene-receptor antagonist
montelukast terhadap sebuah antihistamin. Meskipn kebanyakan dari percobaan telah
menunjukan glukokortikoid intranasal sebagai hal yang paling disukai lebih dari
kombinasi ini, data yang tidak konsisten; kombinasi ini seharusnya dipertimbangkan
kepada pasien yang gejalanya tidak terkontrol adekuat dengan sebuah antihistamin dan
yang tidak dianjurkan untuk menggunakan glukokortikoid nasal spray. Tidak adanya
signifikan benefit dalam penambahan oral antihistamin atau motelukast untuk sebuah
nasal glukokortikoid. Bagaimanapun, dalam percobaan acak, kombinasi dari intranasal
antihistamin dengan intranasal glukokortikoid telah menunjukan hasil yang memuaskan
dibandingkan hanya menggunakan salah satu dari agen tersebut.

Allergen immonuterapi

Dalam populasi umumnya atau pada penelitian umumnya, satu per tiga dari anak-anak
dan hampir dua per tiga dari orang dewasa dilaporkan mengalami perbaikan dengan
pengobatan farmakoterapi untuk alergi rhinitis. Langkah selanjutnya dalam pengobatan
pasien tersebut adalah allergen immunoterapi. Meskipun allergen immunoterapi secara
tradisional telah ditetapkan secara subkuntan dalam amerika, tablet yang mudah larut
baru saja di setujui untuk pengobatan dari alergi rumput dan tanaman. Dalam
immunoterapi subkutan, pasien menerima paparan alergen dalam penaikan konsentrasi,
sampai pada dosis yang ditetapkan tercapai. Dalam sublingual immunoterapi, dosis yang
ditetapkan untuk alergen diberikan mulai dari 12 sampai 16 minggu sebelum sebagai
pencegahan mulainya alergi musiman. Dalam kedua kasus ini, pengobatan secara terus
menerus dengan dosis yang ditetapkan untuk beberapa tahun. Immunoterapi down-
regulates dari sebuah sikap dari respon alergen spesifik oleh variasi mekanisme masih
diuraikan. Dalam penambahan telah dibuktikan kemanjuran dalam pengontrolan rhinitis
alergi, immunoterapi juga membantu mengontrol alergi asma dan konjungtivitas.

Dengan immunoterapi, tidak seperti farmakoterapi, efeknya bertahan setelah putusnya

pengobatan. Efek positive dalam 3 tahun pengobatan subkutan immunoterapi dengan
ekstraksi rumput telah ditunjukan untuk berlangsung selama 3 tahun setela terapi
dihentikan. studi dari rumput sublingual immunoterapi baru-baru ini yang mana alergen
diberikan setahun penuh juga menunjukan manfaat yang ada setelah penghentian
pengobatan. Kerugian dari subkutan immunoterapi adalah dosis dari alergen yang di
bangun, injeksi dibutuhkan sekali atau dua kali dalam seminggu; untuk terapi
maintenance, injeksi bulanan dapat adekuat. Jika adanya perbaikan dari tahun pertama,
ineksi pada umumnya diteruskan sampai 3 tahun. Data dari percobaan secara acak
sangatlah kurang dalam menentukan keputusan mengenai durasi dari terapi. Subkutan
immnuoterapi memiliki resiko reaksi yang sistemik, yang mana terdapat dalam 01% dari
injeksi yang diberikan, dalam kasus yang langka mengarah kepada anafilaksis yang
mengancam nyawa (1 reaksi per 1 juta injeksi yang diberikan).

Meskipun subkutan immunoterapi tidak memiliki perbandingan dengan

sublingual immnuoterapi dalam perbandingan percobaan yang besar, perbandingan yang
tidak langsung menyarankan bahwa subkutan immonuterapi lebih efektif untuk
meredakan gejala. Namun, sublingual immunoterapi telah memiliki keuntungan yang
jelas dalam keamanan, dengan laporan syok anafilatik yang sedikit. Dalam perbedaan
subkutaneus immunoterapi, sublingual immunoterapi telah diberikan di rumah setelah
dosis pertama, tapi itu mungkin tidak sebaik keuntungannya dari pencegahan, karena
terapi harian dibutuhkan; ketaatan dalam pengobatan untuk rekomendasi durasi lebih
rendah dengan sublingual immunoterapi daripada dengan subkutan immunoterapi.

Area dari ketidakpastian

Penggunaan yang tepat, waktu dari pemberian, dan durasi dari imunoterapi masih tidak
pasti. Pada umumnyat rekomendasi dari amerika telah memulai immunoterapi hanya
untuk pasien yang pengotrolan gejalanya tidak adekuat dengan farmakoterapi atau
siapapun yang lebih memilih menggunakan immunoterapi daripada farmakoterapi.
Namun, studi dalam pencegahan mengobati alergi, anak-anak dengan rhinitis alergi tapi
tanpa asma secara acak ditugaskan untuk dilakukan subkutan immunoterapi atau dengan
pengontrolan farmakoterapi, menunjukan bahwa sedikit anak-anak memiliki alergi yang
baru atau asma setelah pemberian immunoterapi selama 3 tahun, dan ini merupakan
pencegahan dari efek yang bertahan selama 7 tahun setelah terapi. sebuah percobaan
besar yang sama menggunakan sublingual immunoterapi sementara dilakukan (Clinical
Trials.gov number, NCT01061203).

Dengan subkutan immunoterapi, standard dari pelatihan di amerika adalah untuk

mengatur beberapa allergen (dalam rata-rata, 8 alergens secara simultan diberikan dalam
single injeksi atau multiple injeksi) karena kebanyakan pasien begitu peka dan
menimbulkan gejala terhadap terpapar beberapa allergen. Hal ini tidak diketahui apakah
dengan multi-alergen terapi hasilnya lebih baik daripada single-alergen terapi. Meskipun
beberapa studi yang lampau menyarankan keuntungan dalam immunoterapi multi-
alergen, kebanyakan percobaan menunjukan kemanjuran dari immunoterapi menyangkut
sebuah single allergen.

Peran dari penghindaran allergen dalam pencegahan allergi rhinitis masih

kontroversial. Penghindaran dari menghirup alergen musiman sangatlah disarankan
secara universal dalam basis pembuktian empirik, tapi kemanjuran dari strategi untuk
menghindar terpapar dengan perennial allergen, termasuk debu tungau, allergen serangga
(kecoak dan tikus), dan jamur, telah dipertanyakan. Untuk pengurangan strategi
dibutuhkan untuk sukses, alergen dibutuhkan untuk dikurangi ke level yang lebih rendah,
yang mana sulit untuk dicapai. Pengurangan biasanya membutuhkan pendekatan yang
beragam dan terus menerus, menaikan kelayakan masalah. Beragam program efektif
dalam menangani asma tapi tidak memiliki studi dalam rhinitis alergi.

Guidelines

Guideline untuk pengobatan rhinitis alergi tersedia dari komunitas internasional (Allergic
Rhinitis and Its Impact on Asthma [ARIA] guidelines) dan gabungan dari American
Academy of Allergy, Asthma, dan Immunology and the American College of Allergy,
Asthma, dan Immunologi in the United States. Terdapat perbedaan antara kedua set dari
guidelne ini. Sebagai contoh, the ARIA guidenlines tidak merekomendasi peberian oral
dekongestant, walaupun ketika dikombinasikan dengan antihistamin, kecuali sebagai
pengobatan darurat, dan mereka merekomendasikan nasal antihistamin hanya untul
penggunaan musiman. Sedangkan ARIA guideline tidak spesifik mengesahkan kombinasi
dari pengobatan, guideline U.S merekomendasikan pendekatan secara bertahap yang
termasuk pemberian lebih dari 1 obat. Guideline U.S telah ditulis sebelum Food and Drug
Administration di setujuinya sublingual immunoterapi, maka dari itu pengobatan ini tidak
didiskusikan. Rekomendasi dalam artikel ini sangat sesuai dengan kedua set dari
guideline.

KESIMPULAN DAN SARAN

Perempuan digambarkan dengan skema dengan gejala perennial nasal dan perburukan
yang merupakan suatu khas dari rhinitis allergic. Dia memiliki derajat pertama berkaitan
dengan gejala yang sama, seperti orang pada umumnya dengan rhinitis alergi. Riwayat
sebelumnya dari suatu episode dari wheezing kemungkinan adanya asma, yang mana
banyak kasus dapat memiliki episodic, sifat musiman. Pengobatan dari pasien ini
mungkin dimulai percobaan dalam pengobatan empirik; menguji kepekaan terhadap
allergen yang relevant dalam urutan untuk menetapkan diagnosa dari rhinitis alergi
dibutuhkan jika dia tidak mendapatkan hasil yang adekuat. Pemilihan pengobatan
seharusnya diambil dari laporan keparahan gejala dan pengobatan sebelumnya.

Sebuah intranasal glukokortikoid digunakan dalam basis yang sementara

berlanjut seharusnya ditentukan. Penggabungan nasal antihistamin dengan intranasal
glukokotrikoid dapat bertambahnya efek samping. Dalam kasus yang farmakoterapi yang
tidak efektif atau tidak diterima pasien, allergen-spesifik immunoterapi harus digunakan.
Sublingual immunoterapi, sebuah pilihan dari luar ameruka serikat untuk beberapa tahun,
sekarang telah tersedi di negara ini tapi dibatasi untuk kasus yang rumput atau tanaman
merupakan efek yang besar dari allergen tersebut. Jika lainya atau tambahan mayor alergi
diperkenalkan pada pasien amerika, subkutaneus immunoterapi yang sesuai. Selama
immunoterapi menawarkan keuntungan pada akhir tahun pertama, durasi minimum dari
terapi seharusnya 3 tahun; efeknya mungkin bertahan setelah penghentian terapi.