Lampiran 4 : Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar

Nomor : S. / BDLHK-3/SPKD/DIK-3/11/2019
Tanggal : Nopember 2019

BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN FORMULIR KESEDIAAN

KEHUTANAN
PEMATANGSIANTAR DIKLAT : LATSAR CPNS GOLONGAN III
Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar – Sumatera
Utara 21142
Angkatan : I / II
E-mail : bdlhkpematangsiantar@gmail.com
Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 Thn. Anggaran : 2019

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (berikut Pria Wanita
gelar pendidikan)
NIP
Pangkat/Golongan
Tempat Tanggal Lahir
Unit Kerja
Alamat Rumah
Email : Tlp/HP :
Pendidikan SMU S-1 S-2 Bidang Studi :
Agama / Golongan Darah
Nama Isteri / Suami

Riwayat penyakit yang

pernah diderita
Olahraga kegemaran
Informasi lain Merokok Tidak Merokok
DATA INSTANSI PENGIRIM
Unit Kerja
Jabatan / Eselon
Pangkat Golongan
Alamat Kantor
Tlp. : Fax. : Email :
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Latsar CPND Golongan III
Tahun 2019 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”

Untukmenjadiperhatian : ……………….., November 2019

1. Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di fax
ke Balai Diklat LHK Pematangsiantar, No. (0622)
23908
atau email : bdlhkpematangsiantar@gmail.com
2. Berkas persyaratan diserahkan langsung pada
saat daftar ulang tanggal 11 November 2019
( )