A. Identitas klien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Suku :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Status perkawinan :
8. Tanggal pengkajian :
9. Alamat :
1. Keluhan utama
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
3. Sistem pernafasan
4. Sistem cardiovasculer
5. Sistem gastrointestinal
6. Sistem perkemihan
7. Sistem integumen
8. Sistem genitalreproduksi
9. Sistem musculoskeletal