PENILAIAN SKALA NYERI PADA PASIEN

TIDAK SADAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/3
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Ditetapkan Di Pangkalan Bun:
Tanggal Terbit
Direktur
-
STANDAR Rumah Sakit Citra Husada
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Handoyo
Penilaian Skala Nyeri Pada Pasien Tidak Sadar adalah penilaian untuk
PENGERTIAN
mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pada pasien dengan
penurunan kesadaran menggunakan skala sikap dan perilaku pasien,
yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan atau posisi
ekstremitas atas dan toleransi terhadap ventilasi mekanik.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langka untuk mampu

melaksanakan penilaian skala nyeri pada pasien tidak sadar dengan
tepat untuk menentukan tindakan tata laksana nyeri yang tepat.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Husada Nomor

……………Tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Citra
Husada.

PROSEDUR
1. Penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran dapat
menggunakan skala sikap dan perilaku pasien / Behavioral Pain
Scale (BPS);
2. Keluarga pasien dijelaskan mengenai prosedur penilaian yang akan
dilakukan dan dilibatkan dalam penilaian ini;
3. Perawat memberikan skor pada tiap item dan menjumlahkan skor –
skor tersebut;
4. Dari hasil skor tersebut, perawat menentukan skala nyeri pasien dan
mendokumentasikannya dalam Catatan Perkembangan Pasien
 PENILAIAN SKALA NYERI PADA PASIEN
TIDAK SADAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/3
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Terintegrasi sebagai dasar untuk menentukan tata laksana nyeri
selanjutnya;
5. Perawat melaporkan hasil penilaian nyeri kepada DPJP atau dokter
ruangan;
6. Adapun skala yang digunakan untuk menilai nyeri pada pasien tidak
sadar adalah sebagai berikut:

7. Perhitungan skor:
a. Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri
Nilai >5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi

Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang (dahi 2
mengernyit)
- Seluruh muka menegang (kelopak 3
mata metutup)
Pergerakan atau a. Tenang 1
posisi ektremitas b. Menekuk sebagian di daerah siku 2
atas c. Menekuk total dengan disertai jari – 3
jari mengepal
d. Menekuk total secara terus 4
menerus
Toleransi a. Dapat mengikuti pola ventilasi 0
terhadap Ventilasi b. Batuk tetapi masih dapat mengikuti 1
Mekanik pola ventilasi
c. Melawan pola ventilasi 2
d. Pola ventilasi tidak ditoleransi 3
 PENILAIAN SKALA NYERI PADA PASIEN
TIDAK SADAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/3
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Kamar Bersalin
Kamar Bedah
Kamar Bayi
Perawatan Intensif HCU)
Komite Medik
Komite Keperawatan