ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/5
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Ditetapkan Di Pangkalan Bun:
Tanggal Terbit
Direktur
-
STANDAR Rumah Sakit Citra Husada
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Handoyo

PENGERTIAN Asesmen Awal Keperawatan Unit Gawat Darurat adalah asesmen

yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya pada pasien Unit Gawat Darurat (UGD) yang datang untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mendapat hasil

penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan
masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah .

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Husada Nomor

……………….. Tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit
Citra Husada

1. Lakukan Triage sesuai SPO Triage dan tentukan level triage,

PROSEDUR
jenis kasus (trauma/ non trauma), cara pasien datang (sendiri/
diantar).
2. Lakukan Asesmen Rawat Jalan oleh perawat yang terdiri dari:
a. Sticker identitas pasien ditempel pada kanan atas;
b. Tanggal dan jam asesmen;
c. Pengkajian Triase :
Hijau : Pada pasien yang tidak memerlukan
perawatan segera serta tidak mengancam
nyawa dan tidak menimbulkan kecacatan.
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/5
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Kuning : Pasien yang memerlukan perawatan segera,
namun masih dapat ditunda karena masih
dalam kondisi stabil.
Merah : Pasien yang jika tidak diberi penanganan cepat
maka pasien akan meninggal.
Hitam : Pasien meninggal.
d. Data subjektif yang terdiri dari keluhan pasien.
e. Data objektif yang terdiri dari pemeriksaan fisik :
f. Skrining nyeri, dengan Wong Baker’s Face
g. Skrining Risiko Jatuh;
h. Mengkaji konsep diri dan kognitif;
i. Riwayat Psiko-sosial-Spiritual;
3. Skrinning Gizi, meliputi napsu makan dan adanya penurunan
berat badan.
4. Tentukan Rencana Tindakan Keperawatan :
a. Setelah perawat melakukan pengkajian selanjutnya perawat
menentukan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilakukan;
b. Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di
bagian akhir dari asesmen perawat pada catatan gawat
darurat.
5. Lakukan Asesmen Rawat Jalan oleh dokter yang terdiri dari :
a. Anamnesa (termasuk keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, Riwayat penggunaan
obat-obatan, Riwayat alergi);
b. Pemeriksaan Objektif
1) Keadaan Umum
a) Identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera;
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma
Scale-GCS) dan orientasi;
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/5
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
b) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam
nyawa.
2) Jalan Napas
a) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift
pada pasien kasus medik, dan jaw thrust pada
pasien trauma).
b) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien
dengan risiko cedera spinal.
c) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas
(muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma
wajah).
Gunakan Oropharyngeal Airway (OPA)/ Nasopharyngeal Airway
(NPA) jika perlu.
3) Pernapasan
a) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai
ventilasi dan oksigenasi.
b) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada;
nilai kecepatan dan kedalaman napas;
c) Nilai ulang status kesadaran.
d) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi
tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa:
oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve
mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu).
Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
e) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya
yang mengancam nyawa.
4) Sirkulasi:
a) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP)
jika diperlukan.
b) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis.
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/5
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
c) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan
dengan arteri karotis.
d) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3;
e) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan
memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan
kassa bersih.
f) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat),
kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur
atau tidak.
g) Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary
refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran)
kemudian atasi hipoperfusi yang terjadi.
5) Pemeriksaan fisik selanjutnya mengikuti kaidah
pemeriksaan head to toe dengan inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi
a) Diagnosis kerja dan diagnosis banding.
b) Rencana tindak lanjut, apakah pasien diperbolehkan
pulang atau harus dilakukan rawat inap.
c) Jika selanjutnya pasien rawat inap, lanjutkan dengan
SPO Pasien Rawat Inap.
d) Jika pasien rawat jalan dapat diberikan terapi/
pengobatan, pendidikan kesehatan (edukasi
informasi), anjuran pemeriksaan penunjang, atau
rujukan ke Dokter Spesialis.
e) Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan
didokumentasikan dalam formulir Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
6. Tanggal, jam, tanda tangan, nama, profesi.

Dokumentasikan hasil asesmen dalam formulir Catatan Dokter

 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 5/5
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA
Poliklinik (pasien rawat jalan) dan Pengantar Rawat Inap (pasien
rawat inap).

Unit Gawat Darurat

UNIT TERKAIT
Komite Medik

Komite Keperawatan