ANESTHESI INFILTRASI Disahkan oleh

No. Kode :
Kepala Puskesmas
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2016
Halaman : 1/3 Dr.Siti Nur Hayati
PUSKESMAS NIP. 197104082006042002
KEBONAGUNG

1. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat melakukan anestesi infiltrasi
2. Kebijakan Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan
tindakan anasthesi infiltrasi
3. Definisi Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa sakit
pada tempat yang dituju.
Anestesi infiltrasi adalah anastesi yang bertujuan untuk menimbulkan
rasa baal pada ujung saraf melalui suntikan di sekitar region gigi yang
akan dicabut.
4. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut .
2. petugas mencatat identitas pasien di buku register.
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
4. petugas melakukan anamenesa dengan menanyakan keluhan
pasien
5. Petugas menanyakan riwayat sakit terdahulu.
6. Petugas menyiapkan alat diagnostic berupa kaca mulut, sonde dan
Eksavoator
7. Petugas memeriksa pasien
8. Petugas Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
9. petugasMempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker dan
sarung tangan
10. petugas mengenakan alat pelindung diri
11. petugas mengambil jarum suntik dan membukanya
12. petugas mengambil obat anastesi
13. petugas membuka ampul obat anastesi
14. petugas menyedot obat anastesi.
15. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan povidone
iodida 2%
16. Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada Muccobucal
fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum menghadap
tulang sampai menyentuh tulang
17. Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan jarum,
sampai menyentuh tulang dekat region periapikal gigi yang
bersangkutan
18. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc
perlahan-lahan
19. Petugas menarik jarum keluar jaringan Untuk menganestesi
daerah palatinal, petugas menginsersikan jarum pada mukosa
palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut
 20. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan
21. Petugas mengeluarkan jarum
5. Diagram Alir
Petugas memanggil petugas mencatat Petugas mempersilahkan
pasien sesuai nomor identitas pasien di buku pasien duduk di dental
urut register chair

petugas melakukan
Petugas memeriksa Petugas menyiapkan anamenesa dengan
pasien menanyakan keluhan
alat
pasien

Petugas Mempersiapkan petugas mengambil obat Petugas mengulas

sarana pelindung diri anastesi Muccobucal fold dengan
desinfektan povidone
iodin 2%

Petugas memasukkan
jarum dengan sudut 45°
Petugas Petugas mengeluarkan pada Muccobucal fold
mengeluarkan jarum anestetikum 0,5 cc atau 1 – 1 ½ cm dari
perlahan-lahan leher gigi bevel jarum
menghadap tulang
sampai menyentuh tulang

6. Referensi …………
7. Dokumen Terkait Buku Register Poli Gigi, CM pasien
8. Distribusi Poli Gigi

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 ANESTHESI INFILTRASI Disahkan oleh
No. Kode :
Kepala Puskesmas
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman : Dr.Siti Nur hayati
PUSKESMAS NIP. 197104082006042002
KEBONAGUNG

No Ya Tidak Tidak Berlaku

Langkah Kegiatan

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku register

3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair

Apakah petugas melakukan anamenesa dengan menanyakan keluhan
4
pasien

5 Apakah Petugas menanyakan riwayat sakit terdahulu.

Apakah Petugas menyiapkan alat diagnostic berupa kaca mulut,
6
sonde dan Eksavoator

7 Apakah Petugas memeriksa pasien

Apakah Petugas Mempersiapkan alat dan bahan yang akan
8
digunakan
Apakah petugasMempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker
9
dan sarung tanga

10 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri

11 Apakah petugas mengambil jarum suntik dan membukanya

12 Apakah petugas mengambil obat anastesi

13 Apakah petugas membuka ampul obat anastesi

14 Apakah petugas menyedot obat anastesi

Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan
15
povidone iodida 2%
Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada

16 Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum

menghadap tulang sampai menyentuh tulang
Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan

17 jarum, sampai menyentuh tulang dekat region periapikal gigi yang

bersangkutan
Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2
18
cc perlahan-lahan
Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan Untuk menganestesi

19 daerah palatinal, petugas menginsersikan jarum pada mukosa

palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut

20 Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan

21 Apakah Petugas mengeluarkan jarum

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)