contoh

DAFTAR USULAN RENCANA KEBUTUHAN BAHAN PAKAI HABIS TAHUN AN

NO URAIAN KEBUTUHAN BARANG SATUAN VOLUME

1 DILUENT DIRUI Galon @20 L 24

2 Strip Narkoba Box@25 strip 95

Dst …..

TOTA
HAN PAKAI HABIS TAHUN ANGGARAN 2020

HARGA/SATUAN JUMLAH HARGA KET

Rp 2,265,120 Rp 54,362,880
Rp 1,220,000 Rp 115,900,000

TOTAL Rp 170,262,880

Unaaha, ….. Oktober 2019

Kepala …..

Nama / NIP/Tandatangan
contoh

DAFTAR USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG DAN JASA TAHUN ANGG

URAIAN KEBUTUHAN BAHAN
NO SATUAN VOLUME
PAKAI HABIS
1 MEJA Unit 2

2 KURSI KERJA Buah 10

Dst …..

TOTA
RANG DAN JASA TAHUN ANGGARAN 2020

HARGA/SATUAN JUMLAH KET

Rp 3,500,000 Rp 7,000,000

Rp 550,000 Rp 5,500,000

TOTAL Rp 12,500,000

Unaaha, ….. Oktober 2019

Kepala …..

Nama / NIP/Tandatangan
contoh
DAFTAR USULAN RENCANA KEBUTUHAN KEGIATAN TAHUN ANGGARA
URAIAN
NO SATUAN VOLUME
BARANG /BHP
1 Pelatihan ….. Paket 1

2 Sosialisasi …. Paket 2

Dst …..

TOTA
N KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2020

HARGA/SATUAN JUMLAH KET

Rp 15,000,000 Rp 15,000,000

Rp 5,000,000 Rp 10,000,000

TOTAL Rp 25,000,000

Unaaha, ….. Oktober 2019

Kepala …..

Nama / NIP/Tandatangan
contoh
DAFTAR RENCANA PENDAPATAN RUANG ... / INSTALASI… /UNIT…. TAHUN A

NO SUMBER PENDAPATAN SATUAN VOLUME

1 BPJS 12 BULAN
2 UMUM 12 BULAN

3 BAHTERAMAS 12 BULAN
4 PENDAPATAN LAIN-LAIN 12 BULAN
Dst….

TOTA
NSTALASI… /UNIT…. TAHUN ANGGARAN 2020
TARGET PENDAPATAN TARGET PENDAPATAN
KET
RATA-RATA PERBULAN SATU TAHUN
Rp 100,000,000 Rp 1,200,000,000
Rp 50,000,000 Rp 600,000,000
Rp 10,000,000 Rp 120,000,000
Rp 30,000,000 Rp 360,000,000

TOTAL Rp 2,280,000,000

Unaaha, ….. Oktober 2019

Kepala …..

Nama / NIP/Tandatangan
contoh
DAFTAR RENCANA PENDAPATAN INSTALASI LABORATORIUM/FISIOTERAPI/UT
PER JENIS PELAYANAN/TINDAKAN TAHUN ANGGARAN 2020

NO SUMBER PENDAPATAN VOLUME SATUAN

1 DILUENT DIRUI 24 galon x 400 pasien 9600 Tindakan

2 Strip Narkoba 95 box x 25 strip/org 2375 Orang

3
4
Dst….

T
ORATORIUM/FISIOTERAPI/UTDRS/RADIOLOGI
AN TAHUN ANGGARAN 2020

TARGET PENDAPATAN
BIAYA PERTINDAKAN KET
SATU TAHUN

Rp 15,000 Rp 144,000,000
Rp 70,000 Rp 166,250,000
Rp 10,000,000 Rp -
Rp 30,000,000 Rp -

TOTAL Rp 310,250,000

Unaaha, ….. Oktober 2019

Kepala …..

Nama / NIP/Tandatangan