LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Narita Trimar

NPM : 1614201110096
Ruangan Ujian : IGD
Rumah Sakit : TK III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.S
Umur : 64 th
Alamat : Jl.Dahlia
Diagnosa Medis : Vertigo
Tanggal Masuk : 17 November 2019

2. Pengkajian
Data Subjektif (Keluhan dan riwayat kesehatan ) :
Pasien datang bersama suami ke IGD jam 11.00 pagi, hari minggu,17 november 2019
dengan keluhan nyeri kepala nya pusing seperti berputar-putar sejak 1 hari yang lalu
Skala nyeri dirasakan 5 (1-10). Pasien juga mengatakan sering mual-mual, saat sedang
duduk kepala nya sangat sakit dan pasien juga mengatakan tidak bisa tidur dan saat tidur
selalu terbangun. Suami mengatakan istri ada riwayat hipertensi.

Data Objektif :
Tanda-tanda Vital
TD : 196/98 mmHg Nadi : 139 x/menit
RR : 24 x/menit Temperature : 36,5oC
SPO2 : 99 %

Inspeksi : Pasien tampak meringis dan gelisah

Auskultasi : suara/bunyi nafas terdengar vesikuler

Palpasi : -

Perkusi : -

Data Penunjang :
 Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi :
- Hemoglobin : 14,0 g/dl
- Leukosit : 10.000 /ul
- Hitung jenis % :
- LED :
- Eritrosit : 5,1 /ul
- Hematokrit : 48 %
- MCV : FL
- MCH : pg
- MCHC : g/dl
- Golongan darah
- Masa perdarahan : 1’30
- Masa pembekuan : 4’00
3. Analisa Data
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS :
- Pasien mengatakan nya
pusing seperti berputar-
putar sejak 1 hari yang
lalu Nyeri Akut Agen cedera biologis
- P : Nyeri saat berubah
posisi dan saat
mengangkat kepala
- Q : Nyeri seperti
berputar
- R : Nyeri di kepala
- S : Skala nyeri dirasakan
5
- T : Nyeri nya hilang
timbul

- DO :
Tanda-tanda Vital :
TD :196/98 mmHg

RR : 24 x/menit

Nadi : 139 x/menit

Suhu: 36,5 oC

SPO2 : 99 %
 2. DS :
- Pasien mengatakan
susah tidur, kalau malam
hari hanya 3-5 jam dan Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur
mudah terbangun

DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
mengantuk
- Mata tampak berkantung

Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
4. Perencanaan Keperawatan

No DIAGNOSA TUJUAN NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Pain level Pain management
Agen cedera tindakan - Pain control - Kaji nyeri dengan
biologis keperawatan 2x24 melihat PQRST
jam pasien tidak Kriteria Hasil : - Berikan informasi
mengalami nyeri - Melaporkan tentang nyeri seperti
bahwa nyeri penyebab, berapa
berkurang dengan lama nyeri akan
management nyeri berkurang
dari skala 5 - Kolaborasi dengan
menjadi 1-2 dokter untuk
- Mampu pemberian analgetik
mengontrol nyeri untuk mengurangi
tahu penyebab nyeri
nyeri - Monitor vital sign
- TTV dalam batas sebelum dan
normal sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
2. Gangguan pola Setelah dilakukan - Anxiety Sleep
tidur b.d kurang tindakan reduction Enchancement
kontrol tidur keperawatan 3x24 - Comfort level - Jelaskan pentingnya
jam diharapkan - Sleep : extent tidur yang adekuat
gangguan pola tidur ang pattern
pasien teratasi - Fasilitas untuk
Kriteria Hasil : mempertahankan
- Jumlah jam tidur aktivitas sebelum
dalam batas tidur (membaca)
normal
- Pola tidur,
- Ciptakan
kualitas dalam
lingkungan yang
batas normal
nyaman
- Perasaan fresh
sesudah tidur
- Kolaborasi
pemberian obat
tidur

- Monitor kebutuhan
tidur pasien setiap
hari dan jam
 TUGAS RESUME PADA PASIEN
”VERTIGO”

DI RUMAH SAKIT TK III Dr. R. SOEHARSONO BANJARMASIN

CT (Clinical Teacher) : M. Syafwani, Skp., Sp.Jiwa

CI (Clinical Instructure) : Susanto, Amd.Kep

Oleh :
Nama : Narita Trimar
NPM : 1614201110096

Disusun Oleh
Narita Trimar
1614201110096

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME

Disusun Oleh
Narita Trimar
1614201110096

Banjarmasin, November 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(M. Syafwani, Skp., Sp.Jiwa) (Susanto Amd.Kep)