Antibiotic Escalation for Pneumonia :

is it really needed?

Dwi WastoroDadiyanto
 Anak perempuan usia 3 tahun, telah
dirawat selama 4 hari dengan diagnosis
Pneumonia.
Terapi: Oksigen, Injeksi Ampisilin dan Gentamisin.
Kondisi tidak membaik, anak masih didapatkan demam
(+), napas cepat (+)

Apakah perlu ganti antibiotika ?

Pneumonia merupakan inflamasi akut
parenkim saluran napas bawah yang
disebabkan oleh patogen
 Pneumonia
kills more children than any other diseases

• Lebih dari 2 juta anak

meninggal per tahun karena
pneumonia
• Setiap 15 detik, satu anak
meninggal karena pneumonia

• 2/3 kematian terutama

terjadi pada:
– masa bayi
– di negara berkembang
Pneumonia pada anak di Indonesia: per provinsi

Sumber : Riskesdas 2013

 Etiologi Pneumonia pada Bayi dan Anak
Umur Bakteri Virus Lain-lain

Neonatus Group B. Streptococcus RSV

Gram-negative bacilli HSV
(E. coli, K. pneumoniae, CM
Proteus spp.) V
S. aureus Adenovirus
1-3 bulan S. pneumoniae RSV C. trachomatis
H. influenzae type b
4 bulan - S. pneumoniae Parainfluenzae virus
5 tahun H. influenzae type b 1 &3
Adenovirus
Influenzae viruses
> 5 tahun S. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae
 Pemberian antibiotika merupakan kunci untuk
menurunkan angka kematian karena pneumonia

Virus merupakan penyebab tersering pneumonia

pada anak, tetapi kematian tersering pada pneumonia
disebabkan oleh S. pneumoniae dan H.influenzae
Faktor apa yang mempengaruhi pemilihan
dan lama pemberian antibiotika ?
i. Gejala dan keparahan penyakit
ii. Pertimbangkan bakteri penyebabnya berdasarkan:
Umur anak
Status vaksinasi
Penyakit penyerta
Pola kuman lokal
iii. Harga, ketersediaan, cara pemberian dan
tolerabilitias pasien
 Klasifikasi batuk & napas cepat

Sebelum 2014 WHO 2014

Klasifikasi pneumonia (WHO 2014)
1. Pneumonia
– Dengan napas cepat dan/atau
– Dengan tarikan dinding dada kedalam

2. Pneumonia berat
Pneumonia dengan minimal satu tanda bahaya:
kejang, letargis, stridor, tidak bisa menetek,
muntah frekuen
Anak tanpa infeksi HIV (umur 2-59 bulan)
Pneumonia dg
• Amoxicillin oral 40
napas
mg/kg/dosis, 2x/hari,
cepat/tarikan
selama 5 hari
dinding dada
• Ampicillin: 50 mg/kg ATAU
Pneumonia Benzyl penicillin: 50 000 unit/kg
IM/IV setiap 6 jam s e l a ma 5 hari
berat DAN Gentamicin: 7.5 mg/kg IM/IV
sehari sekali s e l a ma 5 hari

Jika tidak • Ceftriaxone 50 – 100

membaik mg/kg/hari selama 5 hari
Different antibiotics for community-acquired pneumonia in
otherwise healthy children younger than 18 years of age in
hospital and outpatient settings

• Amoksisilin vs Kotrimoksasol untuk rawat jalan:

– Angka kegagalan (OR 1.18, 95% CI 0.91 to
1.51) dan angka kesembuhan sama (OR 1.03,
95% CI 0.56 to 1.89)

Lodha R, Kabra SK, Pandey RM.

The Cochrane Collaboration. 2014
 Pneumonia berat tanpa hipoksemia

• Antibiotika oral (Amoksisilin/Kotrimoksasol)

d a n injeksi Penicillin sama efektifnya:
– Angka kegagalan (OR 0.84, 95% CI 0.56 - 1.24)
– Angka rawat inap (OR 1.13, 95% CI 0.38 - 3.34)
– Angka kekambuhan (OR 1.28, 95% CI 0.34 - 4.82)

Lodha R, Kabra SK, Pandey RM.

The Cochrane Collaboration. 2014
Anak HIV(+) atau terpapar HIV usia < 5 th

• Ampicillin: 50 mg/kg, atau

Pneumonia
benzyl penicillin: 50.000
dg tarikan U/kg IM/IV setiap 6 jam DAN
dinding dada Gentamicin: 7.5 mg/kg
atau IM/IV sekali sehari minimal
selama 5 hari
pneumonia
• ATAU Ceftriaxone: 50-100
berat mg/kg/hari
 Pneumonia sangat berat
Angka kematian:
- Lebih tinggi p a d a anak yang menerima
Klorampenikol dibandingkan dengan yang
menerima Penicillin/Ampicillin + Gentamicin
(OR 1.25, 95% CI 0.76 to 2.07)

Lodha R, Kabra SK, Pandey RM.

The Cochrane Collaboration. 2014
 Medecins S ans Frontieres Clinical Guidelines :

Diagnosis a n d Treatment Manual

2016
 Bayi usia < 2 bulan
Lini pertama: kombinasi Ampicillin IVselama 10 hari +Gentamisin
IVlambat (3 menit) atau IM selama 5 hari
< 2 kg Ampicillin 100 mg/kg/hari dalam 2 dosisterbagi
DAN Gentamisin 3 mg/kg sekalisehari
Anak 0-7 hari
≥ 2 kg Ampicillin 150 mg/kg/hari dalam 3 dosisterbagi
DAN Gentamisin 5 mg/kg sekalisehari
Anak 8 hari - Ampicillin 150 mg/kg/hari dalam 3 dosisterbagi
<1 bulan DAN Gentamisin 5 mg/kg sekalisehari
Anak 1 bulan - Ampicillin 200 mg/kg/hari dalam 3 atau 4 dosis
2 bulan terbagi DAN Gentamisin 6 mg/kg sekali sehari

Note : Benzylpenicillin procain IM 50.000 IU/kg sekali sehari (50 mg/kg sekali
sehari) selama 10 hari jika ampicillin tidak dapat diberikan, atau : Ceftriaxone
iv lambat (3 minutes) atau infus (30 menit, 60 menit pada neonatus), atau IM
50mg/kg sekali sehari selama 10 hari
 Bayi usi a < 2 bulan
Jika kondisi anak tidak membaik setelah 48 jam dengan
pemberian pengobatan, tambahkan Cloxacilin IVselama
10-14 hari

< 2 kg Cloxacililn 100 mg/kg/hari dalam 2 dosis terbagi

Anak 0-7 hari
≥ 2 kg Cloxacililn 150 mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi
< 2 kg Cloxacililn 150 mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi
Anak > 7 hari
≥ 2 kg Cloxacililn 200 mg/kg/hari dalam 4 dosis terbagi

Clinical Guidlines : Diagnosis and Treatment Manual 2016 edition. Available

from: http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/clinical_guide/cg_en.pdf
 Anak usia 2 bulan -5 tahun
Terapi lini pertama:
- Ceftriaxone IM atau IV: 50mg/kg sekalisehari
- Ampicillin IVatau IM: 200 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis terbagi
DANGentamisin IVatau IM: 6 mg/kg sekali sehari

Catatan:
- Obat diberikan dengan rute parenteral selama minimal 3 hari.
Jika kondisi klinis membaik dan terapi oral dapat ditoleransi,
ganti dengan Amoxicillin 100mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi
selama 10 hari
- Jika memburuk dan tidak membaik dalam 48 jam, tambahkan
Cloxacilin IV100-200 mg/kg/hari dalam 4 dosis terbagi
 NWS Goverment Health
Infants and Children:
Management of Community Acquired Pneumonia
2018
Neonatus : ≤ 1 bulan
SEMUA NEONATUSMEMBUTUHKAN MANAJEMEN RAWATINAP –RINGAN SAMPAI SEDANGATAUBERAT
Usai sampai 7 hari Usia 8-28 hari
BENZYLPENICILLIN (penicillin G) BENZYLPENICILLIN (penicillin G)
50 mg/kg/IV/12 jam (max 300 mg/dosis) 50 mg/kg/IV/6 jam (max 300 mg/dosis)
Ditambah Ditambah
GENTAMISIN GENTAMISIN
4 mg/kg/IV sekali sehari (max 24mg/dosis) 4 mg/kg/IV sekali sehari (max 24mg/dosis)
Catatan: Pneumonia Herpes simplex virus dapat muncul antara hari ke 3-7 dan membutuhkan konsultasi
ahli. Pertimbangkan:
ACYCLOVIR
20 mg/kg/IV/8 jam jika factor risiko pneumonia HSV

Pertimbangkan penambahan terapi berikut untuk Clamydia trachomatis

AZITHROMYCIN
20 mg/kg/oral/hari selama 2 hari (max 120mg/dosis)
Atau
CLARITROMYCIN
7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari

Pertimbangkan penambahan terapi berikut untuk Bordetella pertussis

AZITRHROMYCIN
10mg/kg/oral/hari selama 5 hari (max50mg/dosis)
Atau
CLARITHROMYCIN
7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari(max 37.5mg/dosis)
Anak usia 1-3 bulan
Ringan-Sedang
BENZYLPENICCILIN
50mg/kg/IV/6 jam (max 600mg/dosis)
Clamydia trachomatis
AZITHROMYCIN
20 mg/kg/oral/hari selama 3 hari (max 160 mg/dosis)
Bordetella pertussis
AZITRHROMYCIN
10mg/kg/oral/hari selama 5 hari(max 80mg/dosis)
Atau
CLARITHROMYCIN
7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari (max 60mg/dosis)
Atau
TRIMETHOPRIM + SULFAMETHOXAZOLE
4+20 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari (max
32+160mg/dosis)
Anak usia 1-3 bulan
Berat
Cefotaxime : 50 mg/kg/8 jam/IV (max 400 mg/dosis) atau
Ceftriaxone: 50 mg/kg/24 jam/IV,IM (max 400 mg/dosis)
DITAMBAH
Clindamycin : 10 mg/kg/8 jam/IV (max 80 mg/dosis) atau
Lincomycin 15 mg/kg/8 jam/IV (max 120 mg/dosis)
Jika diintubasi atau sepsis, ganti clindamisin atau
VANCOMYCIN: 15mg/kg/dosis/6jam (max 120 mg/dosis)

Pertimbangkan penambahan terapi berikut jika Chlamydia trachomatis atau Bordetella pertussis
dicurigai

Clamydia trachomatis
AZITHROMYCIN: 20 mg/kg/oral/hari selama 3 hari (max 160 mg/dosis)

Bordetella pertussis
AZITRHROMYCIN:10mg/kg/oral/hari selama 5 hari (max 80mg/dosis)
Atau
CLARITHROMYCIN:7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari (max 60mg/dosis)
Atau
TRIMETHOPRIM + SULFAMETHOXAZOLE: 4+20 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari (max32+160mg/dosis)
 Anak usia 4 bulan – 16 tahun
Pasien rawat jalan Pasien rawat inap
Ringan Ringan-Sedang Berat
AMOXICILLIN AMOXICILLIN CEFOTAXIME
25 mg/kg/oral/8jam (max 1 25 mg/kg/oral/8jam (max 1 gr/dosis) 50 mg/kg/8 jam/IV (max 2 gr/dosis) atau
gr/dosis) • Jika terapi tidak dapat ditoleransi CEFTRIAXONE
atau (muntah), obati dengan 50 mg/kg/24 jam/IV atau IM (max 2g/dosis)
Jika Mycoplasma Pneumonia BENZYLPENICCILIN PLUS
dicurigai: 50mg/kg/IV/6 jam CLINDAMYCIN
CLARITROMYCIN • Cefotaxime atau ceftriaxone 10 mg/kg/8 jam/IV (max 450 mg/dosis) atau
7.5/kg/oral/12 jam selama 5 hari dapat digunakan jika tidak LINCOMYCIN
(maksimal 500mg/dosis) berespon dengan penisilin saja 15 mg/kg/8 jam/IV (max 600 mg/dosis)
atau • Jika klinis membaik ganti
AZITROMICIN amoxicillin dengan asam jika diintubasi atau sepsis, ganti
10 mg/kg/oral/hariselama 5 hari klavulanat (jika cefotaxime clindamisin atau lincomycin dengan:
(max 500mg/dosis) dibutuhkan) VANCOMYCIN
• Jika tidak berespon, ketaatan • Jika Mycoplasma pneumonia 15mg/kg/dosis/6jam (max7420 mg/dosis)
pengobatan dan jika perlu rawat atau bakteri atipikal lain dicurigai
inap tambah: Tambahkan jika Mycoplasma pneumonia
• Jika anak tidak toleran CLARITHROMYCIN atau bakteri atipikal lain
terhadapa terapi oral, maka 7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 5 hari AZITROMYCIN
dibutuhkan terapi IV (max 500mg/dosis) 10 mg/kg/IV/hari (max 500mg/dosis)
atau
• ALERGIPENISILIN: AZITRHROMYCIN
gunakan AZITROMISIN 10mg/kg/oral/hari selama 5 hari
(max 500mg/dosis)
 Pneumonia karena S.aureus
• Curiga pneumonia karena S. Aureus jika:
– Terlihat sakit berat
– Ditemukan efusi pleura/empiema, pneumatocele,
atau abses paru
• Pemilihan antibiotika idealnya sesuai sesuai hasil
sensitivitas antibiotika
 S. Aureus – MANAJEMEN PASIEN RAWATINAP
CEFOTAXIME
50mg/kg IV/8 jam (maksimal 2 gram/dosis)
Atau
CEFTRIAXONE
50mg/kg IV/8 jam (maksimal 2 gram/dosis)

DITAMBAH

CLINDAMYCIN 10 mg/kg/IV/8 jam (maksimal 450 mg/dosis)

Atau
LINCOMYCIN
15 mg/kg/IV//8 jam (maksimal 600mg/dosis)
Ceftriaxone dan Lincomycin tidak direkomendasikan untukneonatus
S. Aureus – MANAJEMEN PASIEN RAWATINAP

Jika diintubasi atau sepsis:

Tambahkan
VANCOMYCIN (anak) 15 mg/kg/IV/6 jam (sampai
750mg/dosis)
VANCOMYCIN (neonates) 15mg/kg setiap 12 jam pada
hari ke 0-7 lalu setiap 8 jam pada hari ke 8-28
• Pilihan antibiotika untuk bayi dengan s u s p e k pertusis dan
anak dengan s ianos is /apnea
PERTUSSIS
MANAJEMEN PASIEN RAWATJALAN> 6
bulan
AZITROMICIN: 10 mg/kg/oral untuk dosis
pertama (maksimal 500 mg/dosis)
dilanjutkan 5 mg/kg/hari selama 4 hari
(maksimal 250mg/dosis)
Atau
CLARITROMYCIN: 7.5/kg/oral/12 jam
selama 7 hari (maksimal 500mg/dosis)
Atau
TRIMETHOPRIM +SULFAMETHOXAZOLE
4 + 20 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari
(maksimal 160+800mg/dosis)
PERTUSSIS
MANAJEMEN PASIEN RAWATINAP – semua bayi dan
anak dibawah 6 bulan butuh rawat inap
Kurang dari 1 bulan:
AZITROMICIN: 10 mg/kg/oral atau IVper hari
(maksimal 50mg/dosis) selama 5 hari
Atau
CLARITRIMYCIN: 7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari
(maksimal 37.5 mg/dosis)
Usia 1-6 bulan
AZITROMICIN: 10 mg/kg/ora untuk dosis pertama
(maksimal 80mg/dosis) diikuti 5 mg/kg/oral/hari selama
4 hari (maksimal 40mg/dosis)
atau
CLARITROMYCIN: 7.5 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari
(maksimal 60 mg/dosis)
atau
TRIMETHOPRIM +SULFAMETHOXAZOLE
4 + 20 mg/kg/oral/12 jam selama 7 hari(maksimal
32+160mg/dosis
 Bagaimana jika alergi Penisilin ?
Jika toleransi terhadap cephalosporin:
RINGAN sampai SEDANG
3 bulan-2 tahun CEFUROXIME10 mg/kg/dosis/oral/12 jam
(maksimal 125mg/dosis)
2 tahun-12 tahun CEFUROXIME15 mg/kg/dosis/oral/12 jam
(maksimal 250mg/dosis)
Lebih dari 12 tahun CEFUROXIME250 mg/kg/dosis/oral/12 jam
(maksimal 500mg/dosis)
Jika terapi parenteral dibutuhkan
Lebih dari 1 bulan CEFOTAXIME 50 mg/kg/IV /8 jam (max 2
gr/dosis) Atau
CEFTRIAXONE50mg/kg/IV/hari (max 2
gr/dosis)
 Bagaimana jika alergi Penisilin ?
• Ada 7% kemungkinan reaksi silang cephalosporin dengan
penisilin.
• Alternatifnya adalah Non-betalaktamse yaituErythromycin,
Clarithromycin atau Doxycycline

Lebih dari 28 hari ERYTROMYCIN 10mg/kg/dosis/oral/6 jam

(max 500mg/dosis) atau
Semua usia CLARITHROMYCIN 7.5 mg/kg/dosis/oral/12
jam (max 500mg/dosis) atau
8 tahun atau lebih DOXYCYCLINE2 mg/kg/dosis/oral/12 jam
(max 100 mg/dosis)

Streptococcus Pneumonia atau Staphylococcus aureus dapat resisten

terhadap agen diatas
 Alergi Penisilin
BERAT
0-6 hari VANCOMYCIN
15 mg/kg/dosis/IV/12 jam (max 90 mg/dosis)
Ditambah
CIPROFLOXACINE
10 mg/kg/dosis/IV/12 jam (max60mg/dosis)
7-28 hari VANCOMYCIN 15mg/kg/dosis/8jam (max 90 mg/dosis)
Ditambah
CIPROFLOXACINE
10 mg/kg/dosis/IV/12 jam (max60mg/dosis)
Lebih dari 28 hari VANCOMYCIN 15mg/kg/dosis/6jam (max 750 mg/dosis)
Ditambah
CIPROFLOXACINE
10 mg/kg/dosis/IV/12 jam (max400mg/dosis)
 WHO 2014 MSF 2016
Pneumonia : < 2 bulan :
Amoxicillin 40 mg/kg/12 Ampicillin 100-200 mg/kg/hari,
jam, PO, 5 hari atau dibagi 3 dosis, IV10 hari DAN
80mg/kg/hari selama 5 Gentamicin 3-6 mg/kg/24 jam
hari
Bila tidak ada perbaikan dalam
48 jam, ditambahkan :
Cloxacillin 100-200 mg/kg/hari,
dibagi 2-4 dosis
Pneumonia berat :
Ampicillin 50 mg/kg/6 2 bulan -5 tahun :
jam/IV,IM, 5 hari DAN Cefriaxone 50 mg/kg/24
Gentamicin 7,5 mg/kg/24 jam/IV,IM
jam/IV,IM, 5 hari ATAU
Ampicillin 200 mg/kg/hari/IV,
IM, dibagi 3-4 dosis DAN
Gentamicin 6 mg/kg/hari/ IV,
IM
NSW 2018
<1 bulan :
Benzylpenicillin (Penicillin G) 50 mg/kg/6-12
jam/IV (max 300 mg/dosis) DAN
Gentamicin 4 mg/kg/24 jam/IV (max 24
mg/dosis)
1-3 bulan :
Ringan-sedang
Benzylpenicillin 50 mg/kg/6 jam/IV (max 400
mg/dosis)
Berat :
Cefotaxime 50 mg/kg/8 jam/IV (max 400
mg/dosis) ATAUCeftriaxone 50 mg/kg/24
jam/IV,IM (max 400 mg/dosis)
DAN
Clindamycin 10 mg/kg/8 jam/IV (max 80
mg/dosis) ATAULincomycin 15 mg/kg/8 jam/IV
(max 120 mg/dosis)
 The Cochrane MSF 2016 NSW 2018
Collaboration 2014
Rawat jalan : 4 bulan-16 tahun:
Lini 1 →Amoksisilin Ringan
Lini 2 →Ko- Amoxicillin 25 mg/kg/8 jam/PO atau Clarithromycin 7,5
amoksiklavulanic acid mg/kg/12 jam/PO, 5 hari atau Azithromycin 10
ATAUCefpodoksim mg/kg/hari/PO, 5 hari

Pneumonia berat di Ringan-sedang

rawat inap : Amoxicillin 25 mg/kg/8 jam/PO
Lini 1 →
Penisilin/Ampisillin DAN Berat
Gentamisin Cefotaxime 50 mg/kg/8 jam/IV atau Ceftriaxone 50
Lini 2 →Ko- mg/kg/24 jam/IV,IM
amoksiklavulanic acid DAN
ATAUCefuroksim Clindamycin 10 mg/kg/8 jam/IV atau Lincomycin 15
mg/kg/8 jam/IV