Format Askep RS TPT
Format Askep RS TPT
Oleh :
Nama : Narita Trimar
NPM : 1614201110096
Disusun Oleh
Narita Trimar
1614201110096
b. Data Klinik
Usia : 55 tahun
TB : 160 cm
BB : 65 kg
Suhu : 36oc
Nadi : 60 x/menit
SpO2 : 97%
Tidur : Tidak ada keluhan
Duduk : Tidak ada keluhan
Berdiri : Kaki terasa sakit
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : Normal, turgor kembali dalam ≥2 detik
Lecet : Baik
Bengkak : Terdapat pembengkakan pada kaki kanan
Bercak : Tidak
Oedema : Terdapat pembengkakan pada kaki kanan
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi,tidak ada luka, tidak ada acites
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
f. Musculoskletal
ROM : Pada daerah ektremitas atas pasien bisa
melakukan gerakan dan pada daerah ekstremitas
bawah bagian kaki kanan sulit digerakkan karena
adanya benjolan pada kaki kanan
Keseimbangan : Stabil
Menggenggam (kanan/kiri) : Mampu melakukan dengan kekuatan penuh
Kemampuan otot kaki : Lemah
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : 3x sehari
Kebiasaan BAK : 5x sehari
Lokontinent : -
6. Pola kognitif-parceptual
Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Kemampuan membaca : Baik
Mengartikan : Baik
Kemampuan interaksi : Baik
Pendengaran : Baik
Penglihatan : Normal
Vertigo : Tidak
Manajemen nyeri : Tidak
8. Pola Koping
Masalah utama selama masuk RS (Keuangan,dll) : Tidak ada
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada
Takut terhadap kekerasan : Tidak
Pandangan terhadap masa depan : Optimis
9. Pola seksualitas-reproduksi
Menstruasi terakhir : -
Masalah menstruasi : -
Perawatan payudara setiap bulan : -
Pola seks selama masuk RS : -
10. Pola peran-hubungan
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
System dukungan : Dari keluarga
- Kejernihan : Jernih
- Ph : 6,0
- Bj :1,015
- Albumin : 3+
- Bilirubin : Negative
- Keton : Negative
Pemeriksaan lain : - Rontgen
- CT Scan
- Biopsi
A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokkan
Data DS : - Klien mengatakan ada benjolan di kaki kanan ± 3
bulan yang lalu.
- Klien mengatakan pusing
- N :60x/menit
- Suhu :36oc
- RR : 20 x/menit
- TD :110/80
- Sp02 :96%
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.S
No. RMK : 001541
Hari/tanggal : Senin, 29 April 2019
DO :
- Pasien tampak
gelisah
TTV: - TD 140/80 mmHg
- N 70 x/menit
- Temperature 35oc
- RR 20 x/menit
- SpO2 97%
2. DS :
- Pasien mengatakan
nyeri didaerah
benjolan pada kaki
Agen cedera fisik Nyeri Akut
P: Nyeri karena ada
menstimulasi respon
benjolan pada kaki
nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri yang dirasakan
pada bagian kaki distal
S: Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
TTV :
- TD: 140/80 mmHg
- N : 60 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 35oc
3. DS :
- Pasien mengatakan
sakit pada daerah luka
Adanya luka post operasi Kerusakan integritas
post op
jaringan
DS :
- Pasien tampak lemah
TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N :70 x/menit
- RR : 21 x/menit
- Suhu : 36oc
4. DS :
- Pasien mengatakan
sedikit terasa panas
pada luka post operasi Resiko Infeksi
DO :
- Pasien tampak lemah
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 60 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 35oc
Post Operasi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d Adanya luka post operasi
4. Resiko Infeksi
A. Perencanaan Keperawatan
- Keluarga harus
ikut serta
menemani
pasien agar
pasien merasa
nyaman dan
melupakan
tindakan
selanjutnyayang
membuat
cemas.
2. Nyeri akut b.d Setalah dilakukan - Lakukan pengkajian - Membantu
Agen cedera tindakan keperawatan nyeri lokasi, mengevaluasi
fisik 2x24 jam , diharapkan karakteristik, daerah nyeri
menstimulasi nyeri berkurang. frekuensi nyeri.
redpon
Kriteria Hasil :
- Pasien - Ajarkan teknik - Mengarahkan
mengungkapkan nyeri distraksi dan kembali
bertambah rileksasi perhatian dan
- Ekspresi wajah
membantu
- Istirahatkan atau
tampak takut
dalam relaksasi
- Skala nyeri 5 atur posisi pasien
otot
senyaman mungkin
- Kolaborasi dengan
- Membantu
tim medis
mengurangi
pemberian obat rasa nyeri
analgesik
- Analgesik
diberikan untuk
mengurangi
nyeri
- Membantu
meningkatkan
respon imun
B. Rencana Pulang
Pasien diperbolehkan pulang pada hari rabu, 1 mei 2018 pada sore hari dijemput bersama
Istri dan anak beliau. Kendaraan yang untuk pulang yaitu dengan 1 buah mobil, pasien
mengatakan setelah keluar dari rumah sakit ini akan langsung pulang kerumah sendiri.
Beliau mengatakan tidak ada menggunakan perawatan homecare dan sejenisnya, bantuan
yang diperlukan saat setelah psien pulang yaitu mengantarkan pasien ke depan teras
rumah sakit menggunakan kursi roda dan membantu membawakan barang-barang ke
depan teras rumah sakit.
Tanda tangan :