SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya yang bernama :

Nama : SITI MAEMUNAH
Tempat/Tgl.lahir : Tangerang, 29 Mei 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp.Kemuning Rt.004/001, Ds. Kemuning, Kec. Legok,
Kabupaten Tangerang
Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Data yang saya sampaikan kepada Petugas Kantor Urusan Agama Kecamatan Legok
adalah benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
2. Bahwa sampai saat ini saya belum pernah melangsungkan pernikahan dengan siapapun,
baik secara resmi ( tercatat di KUA ) maupun tidak resmi ( tidak tercatat di KUA/sirih).
3. Bahwa saya bukan Anggota TNI / POLRI yang masih aktif. Jika dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan dalam pernikahan
ini saya tidak melibatkan aparat yang menandatangani administrasi dalam per-Nikahan
ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kemuning, 8 Desember 2018
Yang Membuat Pernyataan,
Saksi-saksi :
1. TAUFIK HIDAYAT (…….………….)

2. ANCEP DJUANDI (…….………….) SITI MAEMUNAH

Mengetahui:
KEPALA DESA KEMUNING

(……………………………..)