C.
RENCANA KEPERAWATAN & EVALUASI
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik :
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Penggunaan posisi tiga – titik.
 Peningkatan diameter anterior-posterior.
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernafasan bibir
 Pernafasan cuping hidung
 Perubahan ekskursi dada
 Pola nafas abnormal (mis; irama,
frekuwensi, kedalaman)
 Takipnea
NOC
 Respon penyapihan ventilasi mekanik: Dewasa
Kriteria hasil:
 Tingkat pernafasan spontan (1-5)
 Irama pernafasan spontan (1-5)
 Kedalaman pernafasan spontan (1-5)
 Apikal denyut jantung apikal (1-5)
 PPaCO2 (tekanan parsial oksigen dalam darah
arteri) (1-5)
 Status pernafasan: ventilasi
Kriteria hasil:
 Frekuensi pernafasan (1-5)
 Irama pernafasan (1-5)
 Kedalaman inspirasi (1-5)
 Suara perkusi nafas (1-5)
 Volume tidal (1-5)
 Kapasitas vital (1-5)
NIC
Manajemen jalan nafas:
- Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust, sebagaimana mestinya.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi kebutuhan actual atau potensial pasien
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
- Masukkan alat nasofaringeal airway (NPA) atau
orofaringeal airway (OPA), sebagaimana mestinya
- Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
- Buang secret dengan memotifasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
- Gunakan teknik yang menyenangkan untuk
memotivasi bernafas dalam kepada anak-anak
(missal; meniup gelembung, meniup kincir, peluit,
harmonika, balon, meniup layakna pesta; buat
lomba meniup ndengan bola ping pong, meniup
bulu)
- Instruksikan agar bagaimana bias melakukan batuk
efektif
- Bantu dengan dorongan sprirometer, sebagaimana

Factor yang berhubungan :
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis
elektroensefalogram[EEG] positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernafasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
 Sindrom hipoventilasi
 Hasil rontgen dada (1-5)
 Tes faal paru (1-5)
 Penggunaan otot bantu nafas (1-5)
 Suara nafas tambahan (1-5)
 Retraksi dinding dada (1-5)
 Pernafasan dengan bibir mengerucut (1-5)
 Dispnea saat istirahat (1-5)
(mis;  Orthopnea (1-5)
 Taktil premitus (1-5)
 Pengembangan dinding dada tidak simetris (1-
5)
 Gangguan vokalisasi (1-5)
 Akumulasi sputum (1-5)
 Gangguan ekspirasi (1-5)
 Gangguan suara saat auskultasi (1-5)
 Atelektasis (1-5)
mestinya
- Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara nafas tambahan
- Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana mestinya
- Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana
mestinya
- Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
sesuai resep, sebagaimana mestinya
- Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
- Kelola nebulizer ultrazonik, sebagaimana mestinya
- Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
Terapi Oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan
tepat
- Batasi [aktivitas] merokok
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
system humidifier
- Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
- Anjurkan pasien mengenai pentingnya
 meninggalkan perangkat (alat) pengiriman oksigen
dalam keadaan siap pakai
- Periksa perangkat [alat] pemberian oksigen secara
berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi
[yang telah] ditentukan sedang diberikan
- Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya,
tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat
- Pastikan penggantian masker oksigen atau kanul
nasal setiap kali perangkat diganti
- Onitor kemampuan pasien untuk mentolerir
penganggkatan oksigen ketika makan
- Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker
ke kanul nasal saat makan
- Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
- Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
kejadian atelektasis
- Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak menggaggu upaya pasien
untuk bernafas
- Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
- Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen
- Sediakan oksigen ketikan pasien dibawa atau
dipindahkan
- Anjurkan pasien untuk mendpatkan oksigen
tambahan sebelum perjalanan udara atau
perjalanan ke dataran tinggi dengan cara yang
tepat
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
dan / atau tidur
- Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
penggunaan oksigen dirumah
- Atur dan ajarkan pasien mengenai pengguanaan
perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas
- Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen
lainnya untuk meningkatkan kenyamanan dengan
tepat
Monitor tanda-tanda vital
- Monitor Tekanan darah, Nadi, Suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
- Catat adanya fluktuasi yang luas pada tekanan
darah
- Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri, sebelum dan sesudah perubahan
posisi
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat,
jika memungkinkan auskultasi tekanan darah di
kedua lengan dan bandingkan
2 Hipotermia Outcome untuk mengukur penyelesaian dari Perawatan Hipotermia
Definisi: Suhu inti tubuh dibawah kisaran diagnosis 1. Monitor suhu pasien, menggunakan alat pengukur
normal diurnal karena kegagalan termoregulasi  Termoregulasi dan rute yang paling tepat
Batasan Karakteristik  Termoregulasi: bayi baru lahir 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 Akrosianosis Outcome tambahan untuk mengukur batasan 3. Bebaskan pasien dari pakaian yang dingin dan
 Bradikardia karakteristik basah
 Dasar kuku sianotik  Keparahan hipertensi 4. Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang,

 Hipertensi  Perfusi jaringan : perifer minimalkan perubahan orthostatic

 Hipoglikemia  Tanda-tanda vital 5. Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan

 Hipoksia Outcome yang berkaitan dengan faktor yang dengan hipotermia ringan, hipotermia berat
6. Monitor adanya syok pemanasan kembali
 Kulit dingin berhubungan atau outcome menengah
 7. Monitor warna dan suhu kulit
 Menggigil Status kenyamanan: fisik
 Pengaturan suhu
 Pengisian ulang kapiler lambat Respon pengobatan
1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
 Peningkatan konsumsi oksigen  Status neurologi: otonomik
kebutuhan
 Peningkatan laju metabolik  Status nutrisi : asupan nutrisi
2. Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
 Penurunan kadar glukosa darah  Penuaan fisik
3. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai
 Penurunan ventilasi  Keparahan cedera fisik
kebutuhan
 Piloereksi  Kontrol resiko : penggunaan alcohol
4. Monitor suhu dan warna kulit
 Takikardia  Kontrol resiko: hipotermi
 Vasokonstriksi perifer  Manajemen nyeri : penyakit akut 5. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
Dewasa dan Anak : Suhu Tubuh Rendah Akut hipotermia dan hipertermia
 Hipotermia berat, suhu inti < 30°C 6. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan adekuat
 Hipotermia sedang, suhu inti 30-32°C 7. Selimuti bayi segera setelah lahir untuk mencegah

 Hipotermia ringan, suhu inti 32-35°C kehilangan panas

Dewasa dan Anak : Pasien Cedera 8. Tempatkan bayi baru lahir dibawah penghangat,

 Hipotermia berat, suhu inti < 30°C jika diperlukan

 Hipotermia, suhu inti < 35°C 9. Sebelumnya hangatkan (mis., selimut) yang

Neonatus ditempatkan dekat dengan bayi di inkubator

10. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan
 Asidosis metabolic
pasien
 Bayi dengan kekurangan energi untuk
11. Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
mempertahankan menyusu
mengkontrol menggigil
 Bayi dengan penambahan berat badan
kurang ( <30 g/hari)
 Distres pernapasan
 Gelisah
 Hipotermia tingkat 1, suhu inti 36-36,5°C
 Hipotermia tingkat 2, suhu inti 35-35,9°C
 Hipotermia tingkat 3, suhu inti 34-34,9°C
 Hipotermia tingkat 4, suhu inti < 34°C
 Ikterik
 Pucat

Faktor yang Berhubungan

 Agens farmaseutikal
 Berat badan ekstrem
 Ekonomi rendah
 Kerusakan hipotalamus
 Konsumsi alkohol
 Kurang pengetahuan pemberi asuhan
tentang pencegahan hipotermia
 Kurang suplai lemak subkutan
 Lingkungan bersuhu rendah
 Malnutrisi
 Pemakaian pakaian yang tidak adekuat
 Penurunan laju metabolism
 Terapi radiasi
 Tidak beraktivitas
 Transfer panas ( mis., konduksi, konveksi,
evaporasi, radiasi)
 Trauma
 Usia ekstrem
Neonatus
 Penundaan menyusu ASI
 Terlalu dini memandikan bayi baru lahir
 Melahirkan diluar rumah sakit yang
berisiko tinggi
 Stratum korneum imatur
 Peningkatan area permukaan tubuh
terhadap rasio berat badan
 Peningkatan kebutuhan oksigen
 Peningkatan pulmonary vascular resistant
(PVR)
 Kontrol vaskular tidak efektif
 Termogenesis menggigil tidak efektif
 Melahirkan diluar rumah sakit tanpa
rencana
3 Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik
 Bising usus hiperaktif
 Cepat kenyang setelah makan
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Berat badan 20% atau lebih dibawah
rentang berat badan ideal
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang minat pada makanan
 Membrane mukosa pucat
 Penurunan berat badan dengan asupan
makanan adekuat
NOC NIC
Outcome Untuk Mengukur Penyelesaian dari Manajemen nutrisi
Diagnosis  Terapi nutrisi
 Status nutrisi bayi  Konseling nutrisi
 Status nutrisi  Monitor nutrisi
 Status nutrisi : asupan nutrisi  Terapi menelan
Outcome Tambahan untuk Mengukur Batasan  Monitor tanda- tanda vital
Karakteristik Pilihan intervensi tambahan
 Nafsu makan  Manajemen saluran cerna
 Eliminasi usus  Manajemen alat akses vena sentral
 Keberhasilan menyusui : bayi  Manajemen kemoterapi
 Pemberian makan melalui cangkir : bayi  Manajemen energy
 Tingkat ketidaknyamanan  Pemberian makan
 Pengetahuan : diet sehat
 Status nutrisi : pengukuran biokimia
Outcome yang Berhubungan dengan Faktor yang
Berhubungan atau Outcome Menegah
 Perilaku patuh: diet yang sehat
 Tingkat depresi
  Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun
Factor yang Berhubungan :
 Factor biologis
 Factor ekonomi
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan makan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsopsi nutrient
 Kurang asupan makanan
4 Risiko Infeksi NOC
Definisi : rentan mengalami invasi dan Outcome untuk berhubungan dengan faktor risiko:
multiplikasi organisme patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko :
 Kurang pengetahuan untuk menghindari
pemajanan pathogen.
 Malnutrisi
 Obesitas
 Prosedur invasive
 Control diri terhadap kelainan makan
 Fungsi gastrointestinal
 Kepercayaan mengenai kesehatan
 Keparahan mual & muntah
 Perilaku kesehatan prenatal
NIC
Manajemen penyakit menular
 Status imunitas Kontrol infeks
Kontrol infeksi: intraoperative
 Perilaku imunitas Perlindungan infeksi
 Pengetahua: manajemen penyakit akut  Manajemen pengobatan
 Pengetahuan: manajemen panyakit kronik  Peresepan obat
 Respon pengobatan  Terapi nutrisi
 Status nutrisi  Manajemen nutrisi
 Status nutrisi: asupan nutrisi  Monitor nutrisi
 Penyakit kronis
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan peristalsis
 Merokok
 Penurunan kerja siliaris
 Perubahan pH sekresi
 Stasis cairan tubuh
 Leukopenia
 Imunosupresi
 Terpajan pada wabah
 Kesehatan mulut  Identifikasi risiko
 Perilaku berhenti merokok  Perawatan luka
 Pemulihan pembedahan: penyembuhan Pemilihan intervensi tambahan
 Memandikan
 Pemulihan pembedahan: segera setelah operasi
 Monitor elektrolit
 Integritas jaringan: kulit & membran mukosa
 Manajemen lingkungan
 Penyembuhan luka: primer
 Peningkatan latihan
 Penyembuhan luka: sekunder
 Mengatur posisi
 Monitor tanda-tanda vital
 Perawatan luka: tidak sembuh
 Irigasi luka