SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Upik Ermawati

Umur : 43 tahun
Alamat : Jl. Merdeka Gg. Bakau No.50

Disebut pihak pertama

Nama : Nasarudin
Umur : 49 tahun
Alamat : Jl. Merdeka Gg. Bakau No.50

Disebut pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan 1 unit mobil pick up BM9937TJ, dimana mobil tersebut masih
dalam keadaan kredit sudah berjalan 8 kali pembayaran. Apabila mobil ini lunas di kemudian
hari, pihak pertama tidak akan menuntut ganti rugi sepersenpun dan apabila mobil ini lunas
saya bersedia membantu untuk mengambilkan BPKB nya. Mobil menjadi milik Pihak Kedua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari
pihak mana pun.

Dumai, 22 Agustus 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Upik Ermawati Nasarudin

Saksi- Saksi :
1. ( )

2. ( )