KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR No. 10 044087

POLSEK TIKUNG
Jalan Raya mantup

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLISI RECORD
No. SKCK / YANMAS / 4087 / IX /2019 / SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to sertify that :

Nama :
Name

Jenis Kelamin :
Sex

Kebangsaan :
Nationality

Agama :
Relegion

Tempat dan tgl lahir :

Place and date of birth

Tempat tinggal sekarang :

Currrent adddres

Pekerjaan :
Occupation

Nomor Kartu Penduduk :

Citizens card number

Nomor Paspor/X)TAS/X)TAP* :
Pasport/ X)TAS/X)TAP number

Rumus sidik jari :

Fingerprint formula

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue herect by vitue of :
a. Catatan Kepolisian yang ada
Exiting police record
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah
Information from local Authante
Nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau ketertiban ketertiban dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereat proves not to be invoid in any criminal cases

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate in issued at the request to the application
Untuk keperluan menuju :LAMARAN PEKERJAAN
For the purpose

Berlaku dari tanggal : 01 OKTOBER 2019

Valid from

Sampai dengan : 01 JANUARI 2020

To

Dikeluarkan di : Tikung
Issued in
Pada tanggal : 01 OKTOBER 2019
On

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR LAMONGAN KOTA

KASAT INTELKAM

BAMBANG HARIANTO