FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Fransiskus Juen Sangur NIM: 17061039

UNIT : Elisabeth TGL PENGKAJIAN : 03 Maret

RUANG/KAMAR: BEDAH WAKTU PENGKAJIAN: 08:00

TGL MASUK RS :03, Maret Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn.\S
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 58tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : sudah menikah
JUMLAH ANAK :2
AGAMA/SUKU : Islam
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN :SMP

PEKERJAAN : Buruh

ALAMAT RUMAH : jl.Kalutay

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn.M
ALAMAT : jl.Kalutay
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak kandung pasien

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
ULKUS DEKUBITUS
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : ULKUS DEKUBITUS

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang
B. ALASAN :gelisah

C. KELUHAN UTAMA : Nyeri

D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
Klien merasakan nyeri pada punggung bagian bawah seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5
yang waktunya hilang timbul.

E. KELUHAN YANG MENYERTAI: terdapat luka pada punggung

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik : 6 Jumlah
 Respon Bicara : 5
 Respon membuka mata : 4 15
Kesimpulan :………………………………………………………………………………………..
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 130/80 mmHg

MAP : 96,6 mmhg
Kesimpulan : tidak ada gangguan perfusi jaringan
3. SUHU : 370C Oral Axillar Rectal

4. NADI :24x/menit

2
 5. PERNAPASAN : Frekuensi 88x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas :26cm
2. Lipat kulit Triceps :6cm
3. Tinggi Badan : 167cm Berat Badan:65kg
2
I.M.T( Indeks massa Tubuh ):23 kg/ m
Kesimpulan : BB masih dalam batasan normal

H. GENOGRAM :

X X X X

X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan

: Pasien

X : Meninggal

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

…………………………………………….
……………………………………………..
……………………………………………..
………………………………………………
……………………………………………..

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Psien mengatakan bahwa kesehatan itu penting
b. Keadaan sejak sakit

1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut :Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Kotor
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
-Jenis:Nasi, sayur, ikan
-Frekuensi:3xsehari 1 porsi
-Nafsu makan baik

4
 Minum
-Jenis: air putih,
-jumlah: air putih sebanyak 6 gelas sehari

b. Keadaan sejak sakit:

. Makan
-Jenis:Nasi, sayur, ikan
-Frekuensi:3xsehari 1 porsi
-Nafsu makan baik

Minum
-Jenis: air putih,
-jumlah: air putih sebanyak 6 gelas sehari

2. Data Obyektif
a. Observasi
-Pasien makan dan minum cukup baik
-Nafsu makan pasien tidak berkurang

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut :Bersih
 Hidrasi kulit: cepat kembali -2 detik
 Palpebrae : tidak berwarna Conyungtiva : mera mudah(normal)
 Sclera : Putih
 Hidung : cismetis/secret tidak ada
 Rongga mulut : bersih tidak ada lesi Gusi : tidak ada pembengkakan
 Gigi Geligi :Lengkap Gigi palsu : Tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : Baik
 Lidah : Bersih tidak ada lesi Tonsil:tidak ada pembengkakan
 Pharing :
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis Kelenjar tyroid tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk: Bentuk Simetris
 Bayangan vena :tidak ada
 Benjolan vena :tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik ..............x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum ............................................................
Massa ...............................................................................

5
 Hidrasi kulit.......................................................................
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar ................................................................................
Lien ..................................................................................
 Perkusi : .............................................................................................
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal ...............................................................................

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang ..............................................................................

 Lesi : ..........................................................................................................

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:

 Lain-lain

d. Terapi :

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan,
BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan

6
 b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK
Lancar

2. Data Obyektif
a. Observasi
.Pasien mengatakan sejak sakit BAB, BAK sudah tidak lancar

b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :25x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : ........................................................................................
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

Lain-lain

d Terapi :

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak

7
 b. Keadaan sejak sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, dan siang hari 2
jam

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 0
 Mandi 0: Mandiri
2
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2 2 : bantuan orang
 Buang air besar
2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 0
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur 1

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

 Postur tubuh: Tegak
 Gaya jalan: normal
 Anggota gerak yang cacat.
 Fiksasi: tidak ada
 Tracheostomie

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tidak ada pembesaran.
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal/berwarna merah muda
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: simetris
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus Normal/Getaran kedua paru getaran
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar :sonor
Kesimpulan :
 Auskultasi : Suara Nafas : Vesikuler/Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi

8
 Suara Ucapan :premitus
Suara Tambahan :-
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
Batas kiri jantung :
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : Penutupan katub Aorta berbunyi’Dup’
Bunyi jantung II P : Penutupan katub pulmonal
Bunyi jantung I T : penutupan katub trikuspidalis
berbunyi’Luo
Bunyi jantung I M : penutupan katub mitralis berbunyi’Luo’
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat :....................

Grade :....................
HR :...............................x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :.............................................................................
 Mati sendi :tidak ada gangguan
 Kaku sendi :.......................................................................
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan
1 1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik : 1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Varices Tungkai : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif

9
  N III-IV-VI :(okulomotorius, trochlearis, abdusen klien dapat
menggerakan bola matanya kearah yg diperintakan ateral, medial,
inferior, superior pupil isokor bereaksi terhadap cahaya
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : menggerakan leher ke kanan dan kiri
 Kaku Kuduk : -
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

Lain-lain

Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, 2 jam pada waktu
siang

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
- Status mental : Sadar,
- Bicara : Normal,
- Pendengaran : Normal,

10
 - penglihatan Normal

b. Keadaan Sejak sakit :

- Status mental : Sadar,
- Bicara : Normal,
- Pendengaran : Normal,
- penglihatan Normal

2. Data Obyektif
a. Observasi
- Tidak menggunakan alat bantu
- Kemampuan berbicara baik
- Respon non verbal baik

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :baik
 Visus :baik
 Pupil : baik
 Lensa mata : baik
 Tekanan Intra Ocular( TIO) :baik
 Pendengaran
 Pina :baik
 Canalis :baik
 Membran Tympani :baik
 Tes Pendengaran :baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai

 NI :penciuman pasien tidak terganggu

 N II :penglihatan pasien tidak terganggu
 N V Sensorik :fungsi mengunya pasien baik
 N VIII Pendengaran :pendengaran pasien tidak terganggu
 Tes Rombeg :negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif

11
 a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien mengatakan Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan
peran diri tidak terganggu

b. Keadaan Sejak sakit :

- Pasien mengatakan Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu
sedangkan gambaran diri terganggu karena pasien tidak mampu
melakukan aktivitas seperti biasa.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : baik
 Rentang perhatian : baik
 Suara dan cara berbicara : baik
 Postur Tubuh : tegap
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa: tidak ada
 Kulit : Lesi kulit :
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik

b. Keadaan sejak sakit :

Keluarga tampak menunggui pasien

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif

12
 a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sudah menikah mempunyai 2 orang anak dan istri

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien berjenis kelamin laki-laki

2. Data Obyektif
a. Observasi

b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tampak dekat dengan anak dan istrinya

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : mmHg
Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : ………………………………..x/menit
 Kulit : Keringat dingin : ……………………………………………………………………
Basah : …………………………………………………………………..

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

13
 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu mengikuti sholat 5 waktu

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

FRANSISKUS JUEN SANGUR

KLASIFIKASI DATA

14
NO DATA SUBYEKTIF
1. Pasien mengatakan bahwa punggung
terasa panas dan bagian bokong juga
terasa sakit jika tidur dalam posisi
terlentang
2.
pasien mengatakan sakit pada
punggung bagian bawah.
3. pasien mengatakan aktifitas dibantu
oleh keluarganya dan hanya bias
berbaring ditempat tidur
15
DATA OBYEKTIF
- tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.
- Adanya kerusakan pada lapisan
epidermis dan dermis.
- Ada luka dekubitus
- .Pasien terlihat merintih kesakitan, luka
tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
- Skala nyeri 5.
- Agen cedera fisik
- Nyeri akut
ada luka dekubitus di daerah tulang
belakang. Terdapat luka post kecelakaan di
kaki kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit
tidak utuh, truma jaringan
16
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

Faktor tekanan toleransi jaringan

Tekanan meningkat / terlalu besar

tekanan eksterna/ tekanan dasar

aliran darah menurun atau hilang

hipoksia

cedera iskemia

kolaps

iskemia otot

DEKUBITUS
Nyeri akut

Perubahan temperature kulit

Nyeri
Hilang sebagian lapisan kulit dan terjadi luka

Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit

Hambatan mobilitas
fisik

17
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan Faktor tekanan Kerusakan integritas
bahwa punggung terasa kulit
panas dan bagian bokong Factor eksternal/ tekanan dasar
juga terasa sakit jika tidur
dalam posisi terlentang. Aliran darah menurun atau hilang
DO :
- tampak ada luka tonjolan hipoksia
di tulang ekor.
cedera iskemia
- Adanya kerusakan pada
lapisan epidermis dan
dermis. kolaps
- Ada luka dekubitus
iskemia otot

2. DS : pasien mengatakan Nyeri akut

sakit pada punggung
bagian bawah.
DO : Pasien terlihat
merintih kesakitan, luka
tampak luas dan terlihat
lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
Agen cedera fisik
Nyeri akut
DEKUBITUS
Perubahan temperature kulit
Hilang sebagian lapisan kulit dan
terjadi luka
Kerusakan integritas kulit
b/d immobilasi fisik

3. Resiko infeksi
DS: pasien mengatakan Faktor tekanan
aktifitas dibantu oleh
keluarganya dan hanya Factor eksternal/ tekanan dasar
bias berbaring ditempat
tidur - Aliran darah menurun atau hilang
DO : ada luka dekubitus di
daerah tulang belakang. hipoksia
Terdapat luka post
kecelakaan di kaki kanan. cedera iskemia
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak kolaps
adekuat (kulit tidak utuh,
iskemia otot

18
truma jaringan

DEKUBITUS

Perubahan temperature kulit

Hilang sebagian lapisan kulit dan

terjadi luka

Nyeri akut berhubungan

dengan Agen cedera fisik

Faktor tekanan

Factor eksternal/ tekanan dasar

Aliran darah menurun atau hilang

hipoksia

cedera iskemia

kolaps

iskemia otot

DEKUBITUS

Perubahan temperature kulit

Hilang sebagian lapisan kulit dan

terjadi luka

Resiko infeksi b/d

Pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh,
truma jaringan)

19
20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :Tn S
RUMAH SAKIT :Bethesda
RUANG/KAMAR :BEDAH/Elisabeth
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera
fisik
3.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka

4. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak

adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan

21
22
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:BETHESDA

NAMA PASIEN :Tn S RUANGAN:BEDAH NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL/J EVALUASI
O KEPERAWAT JAM AM
AN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. kaji untuk 02/03 1. MengKaji 03/03 S:KLien mengatakan
Agen cedera tindakan secara mengkaji 08:00 secara 08 :00 nyeri pada punggung
fisik keperawatan menyeluruh sekela nyeri menyeluruh bagian belakang
DS : pasien diharapkan nyeri tentang nyeri dipermukaan tentang nyeri O : kLien tampak
mengatakan berkurang atau termasuk kulit serta termasuk lokasi, kesakitan,dan wajahnya
sakit pada hilang. lokasi, factor durasi, frekuensi, pucat
punggung Kriteria Hasil: durasi, penyebab dari intensitas, dan A : masalah belum
bagian bawah.  Laporkan frekuensi frekuensi, nyeri faktor penyebab. teratasi
DO : Pasien nyeri intensitas, tingkat mengobservasi P:intervensi dilanjutkan
terlihat merintih Kaji frekuensi dan faktor relaksasi isyarat non verbal
kesakitan, luka nyeri penyebab. guide,imagery dari
tampak luas dan Lamanya nyeri 2. Ajarkan ,terapi ketidaknyamanan
terlihat lapisan berlangsung teknik non musik,distraks terutama jika
dermis.  Ekspresi wajah farmakologi i dapat tidak dapat
Skala nyeri 6. terhadap nyeri (misalnya: memberikan 3.berkomunikasi
Agen cedera Kegelisahan Perub relaksasi, rasa nyaman secara efektif.
fisik ahan TTV Setelah guide,imager dan dapat  Memberikan
Nyeri akut dilakukan tindakan y,terapi mengurangi analgetik dengan
keperawatan musik,distrak rasa nyeri tepat.
diharapkan infeksi si) 4. Memberikan
tidak terjadi. informasi

23
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Observation 1. Eekstremita 02/03  Mendeskripsika 03/03 S:KLien mengatakan
integritas kulit tindakan ekstremitas s 08:00 nproses 08;00 nyeri pada punggung
b.d keperawatan oedema, diperlukan penyakit dengan bagian belakang
Immobilisasi diharapkan ulserasi, agar kita tepat O : kLien tampak
fisik kerusakan integritas kelembaban dapat  Menyediakan kesakitan,dan wajahnya
DS : Pasien kulit tidak terjadi 2. Monitor mengetahui informasi pucat
mengatakan Sensasi normal, warna kulit tingkat tentang kondisi A : masalah belum
bahwa Elastisitas normal, 3. .Kaji TTV kelembapa pasien teratasi
punggung terasa Warna, Tekstur, klien n dari luka  Mendiskusikan P:intervensi dilanjutkan
panas dan Jaringan bebas lesi, 4. Monitor kulit dekubitus perawatan yang
bagian bokong Adanya pada daerah 2. untuk akan dilakukan
juga terasa sakit pertumbuhan kerusakan mengetahui  mengGambarka
jika tidur dalam rambut dikulit,Kulit dan perubahan n tanda dan
posisi utuh kemerahan warna kulit gejala penyakit
terlentang. untuk  menginstruksika
DO : mengetahui n pasien untuk
- tampak ada keadaan melaporkan
luka tonjolan di umum kepada perawat
tulang ekor. klien dan untuk
- Adanya mengetahui melaporkan
kerusakan pada perubahan tentang tanda
lapisan pada dan gejala yang
epidermis dan kerusakan dirasakan.
dermis. kulit
- Ada luka 3.untuk
dekubitus mengkaji
sekela nyeri
dipermukaan
kulit serta
factor
penyebab
24
 dari nyeri
tingkst
relaksasi
guide,imager
y,terapi
musik,distra
ksi dapat
4.memberika
n rasa
nyaman dan
dapat
mengurangi
rasa nyeri

Setelah dilakuakan 1. Monitor Menilai

3. Hambatan 02/03
kemampuan
mobilitas fisik asuhan sign sebelum /
klien dalam 080
berhubungan keperawatan sesudah latihan
dengan latihan
selama 1x 24 jam dan respon
penurunan mobilitas fisik tidak pasien saat
kekuatan otot, Cara yang
terhambat dengan latihan aman bagi
nyeri pada luka
kriteria hasil: 2. Ajarkan klien untuk
Klien meningkat teknik berpindah
dalam aktivitas ambulasi dan
fisik berpindah yang Membantu
Mampu mandiri aman kepada klien untuk
total klien dan memenuhi adl
Membutuhkan keluarga secara mandiri
bantuan orang lain 3. Sediakan atau
memandirikan
Memperagakan alat bantu
25
 penggunaan alat untuk klien pasien
Bantu untuk seperti kruk,
mobilisasi kursi roda, dan Latihan untuk
walker menguatkan
4. Dorong klien anggota tubuh
pasien
untuk
melakukan
latihan untuk
memperkuat
anggota tubuh

4. Resiko infeksi  Pengetahuan 1. Sediakan Menginformas Mendeskripsikan S : klien mengatakan

b.d Pertahanan tentang adanya informasi ikankeadaan proses penyakit keadaannya sedikit
primer tidak resiko infeksi tentang dengan tepat membaik
pasien cara
adekuat (kulit  Mampu kondisi pertama untuk O : klien masih
tidak utuh, memonitor faktor pasien menghindari  Menyediakan terbaring ditempat tidur.
trauma jaringan)
resiko dari 2. Diskusikan infeksi informasi tentang A : masalah belum
DS: pasien
lingkungan perawatan  menggambar kondisi pasien teratasi
mengatakan
 Membuat strategi yang akan kan tanda P : intervensi
aktifitas dibantu
untuk dilakukan dan gejala  Mendiskusikan dilanjutkan
oleh
mengendalikan 3. Gambaran penyakit perawatan yang
keluarganya dan
resiko infeksi tanda dan  meminta akan dilakukan
hanya bias
 Mengatur gaya gejala pasie
berbaring
hidup untuk penyakit memberitahu  mengGambarkan
ditempat tidur -
mengurangi 4. Instruksikan kan atau tanda dan gejala
DO : ada luka
resiko pasien untuk melaporkan penyakit
dekubitus di  Penggunaan
daerah tulang melaporkan kondisi
pelayanan  menginstruksikan
belakang. kesehatan yang kepada penyakitnya
perawat pasien untuk
sesuai
26
Terdapat luka untuk melaporkan kepada
post kecelakaan melaporkan perawat untuk
di kaki kanan. tentang tanda melaporkan tentang
Terpasang infus dan gejala tanda dan gejala
dan DC. yang yang dirasakan.
Pertahanan dirasakan.
primer tidak
adekuat (kulit
tidak utuh,
truma jaringan

27
28
29
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

04/03 Kerusakan S :kLien mengatakan bahwa
integritas punggung terasa panas dan
kulit b.d bagian bokong juga terasa
Immobilisasi sakit jika tidur dalam posisi
fisik terlentang
O : Klien tampak gelisa
A :masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
MengObservation ekstremitas
oedema, ulserasi, kelembaban
Monitor warna kulit
 MeMonitor temperatur kulit
 mengInspeksi kulit dan membran
mukosa
 mengInspeksi kondisi insisi
bedah
 meMonitor kulit pada daerah
kerusakan dan kemerahan
 meMonitor infeksi dan oedema

Nyeri akut
04/03
b.d Agen S:KLien mengatakan nyeri
cedera fisik pada punggung bagian
belakang
O : kLien tampak
kesakitan,dan wajahnya pucat
A : masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan
MMengKaji secara menyeluruh
tentang nyeri termasuk lokasi,
durasi, frekuensi, intensitas,dan
faktor penyebab.
 mengobservasi isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan terutama
jika tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
 Memberikan analgetik dengan
tepat.
 Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berakhir dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
 Mengajarkan teknik non
farmakologi (misalnya:relaksasi,
guide, imagery,terapi
musik,distraksi)

04/03 Resiko Mendeskripsikan proses penyakit

S : klien mengatakan
infeksi b.d dengan tepat
keadaannya sedikit membaik
Pertahanan
primer tidak O : klien masih terbaring
 Menyediakan informasi tentang
30
adekuat ditempat tidur. kondisi pasien
(kulit tidak A : masalah belum teratasi
utuh, trauma P : intervensi dilanjutkan  Mendiskusikan perawatan yang
jaringan)
akan dilakukan

 mengGambarkan tanda dan

gejala penyakit

 menginstruksikan pasien untuk

melaporkan kepada perawat
untuk melaporkan tentang tanda
dan gejala yang dirasakan.

31