RUMAH SAKIT IBU & ANAK YPK MANDIRI

Jl. Gereja Theresia 22, Jakarta 10350

Telp. 3909 725 ( Hunting ) Fax. 3909 806

SURAT PERINTAH RAWAT INAP / TINDAKAN

Nama Pasien : ________________________

No Rekam Medis : ___I___I___I___I___I___
Tgl lahir / umur : ____/____/____
DPJP : _________________________
Mohon diisi lengkap/Tempelkan label jika ada

Mohon dilakukan :
Perawatan segera
Didaftarkan untuk :
Persalinan
Observasi
Diagnostik
Operasi Berencana ____________
Tanggal : _____/_____/____
Pukul : _________ wib

Diagnosa :
_________________________________________
_________________________________________
Dokter yang merawat:_______________________
Kelas perawatan :_______________________
Instruksi :
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Jakarta, __________________
Dokter Pemeriksa

Prof.dr ___________________
*) Beri tanda V yang sesuai

RM – Surat Perintah Rawat/Tindakan RI-01--Rev01-05-15