PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 445.4/055/SOP/PKMBB

Terbit ke : 02
No. Revisi : 01
SOP
Tgl Terbit : 17 Maret 2017

Halaman :1/2

Drg.Rosmawati
KLINIK MITRA SIP.446.2/0287/03/10/01-DINKES/2016

SEHAT
 PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 445.4/055/SOP/PKMBB
Terbit ke : 02
No. Revisi : 01
SOP
Tgl Terbit : 17 Maret 2017

Halaman :1/2

Drg.Rosmawati
KLINIK MITRA SIP.446.2/0287/03/10/01-DINKES/2016

SEHAT

Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk seluruh aktifitas

2. Tujuan pelayanan klinis yang diberika kepada pasien, sehingga dapat memberikan
pelayanan yang sesusai standar profesi
SK Kepala Puskesmas No. 445.4/028/SK/PKMBB-2017 Tentang Pelayanan
3. Kebijakan
Klinis
4. Referensi Buku standar pedoman akreditasi klinik
5. Alat dan bahan 1. Pulpen
2. Buku rekam medis
6. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
7. Unit Terkait Prosedur ini mengatur standar layanan klinis di Klinik Mitra Sehat .Proses
 PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 445.4/055/SOP/PKMBB
Terbit ke : 02
No. Revisi : 01
SOP
Tgl Terbit : 17 Maret 2017

Halaman :1/2

Drg.Rosmawati
KLINIK MITRA SIP.446.2/0287/03/10/01-DINKES/2016

SEHAT

pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi
8. Dokumen Terkait Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk seluruh aktifitas
pelayanan klinis yang diberika kepada pasien, sehingga dapat memberikan
pelayanan yang sesusai standar profesi
9.Rekaman Historis SK Kepala Puskesmas No. 445.4/028/SK/PKMBB-2017 Tentang Pelayanan
Klinis
Buku standar pedoman akreditasi Klinik
3. Pulpen
4. Buku rekam medis
4. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
5. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
6. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 445.4/055/SOP/PKMBB
Terbit ke : 02
No. Revisi : 01
SOP
Tgl Terbit : 17 Maret 2017

Halaman :1/2

Drg.Rosmawati
KLINIK MITRA SIP.446.2/0287/03/10/01-DINKES/2016

SEHAT

 Paraf dan nama petugas.