Amputasi Di Bawah Lutut (BKA)

Adams CT, Lakra A.

Detail Publikasi

pengantar

Amputasi di bawah lutut ("BKA") adalah amputasi transtibialis yang melibatkan pengangkatan kaki, sendi
pergelangan kaki, dan tibia serta fibula distal dengan struktur jaringan lunak terkait. Secara umum, BKA
lebih disukai daripada amputasi di atas lutut (AKA), karena yang pertama memiliki hasil rehabilitasi dan
fungsional yang lebih baik. [1] Tingkat amputasi ekstremitas bawah telah menurun dalam beberapa
tahun terakhir, tetapi masih, 3.500 amputasi terkait trauma dilakukan di Amerika Serikat setiap tahun. [2]
Operasi bedah ini membawa morbiditas yang signifikan, namun tetap merupakan modalitas pengobatan
dengan signifikansi klinis yang penting dan seringkali menyelamatkan jiwa dengan indikasi yang tepat. [3]
[4]

Ilmu urai

Ada 4 kompartemen fasia di tungkai bawah, yang berisi otot-otot tungkai dan kaki serta struktur
neurovaskular yang penting. Sementara BKA membagi semua kompartemen, pemahaman menyeluruh
tentang anatomi yang relevan sangat penting untuk mengendalikan kehilangan darah secara
intraoperatif dan mencegah komplikasi yang diketahui.

Kompartemen tibialis anterior terletak anteromedialis terhadap tulang belakang tibia dan anterior
terhadap fibula. Di dalam fasia terletak tibialis anterior, ekstensor hallucis longus, ekstensor digitorum
longus, dan peroneus tertius. Juga di kompartemen anterior adalah saraf peroneum yang dalam dan
arteri tibialis dan vena. Arteri tibialis anterior adalah suplai darah utama ke kompartemen anterior
tungkai dengan penguatan oleh cabang perforasi arteri peroneal. Kompartemen lateral terletak posterior
ke kompartemen anterior dan langsung lateral ke fibula. Ini berisi peroneus longus dan brevis dan
cabang superfisial dari saraf peroneal untuk sebagian besar perjalanannya. Ini berasal dari pasokan arteri
dari cabang-cabang dari arteri peroneal. Kaki posterior memegang kompartemen superfisial dan dalam,
superfisial yang berisi otot soleus, gastrocnemius, dan plantaris. Kompartemen yang dalam dan berotot
berisi tibialis posterior dan fleksor jari kaki yang besar dan umum. Struktur neurovaskular tibialis terletak
di dalam kompartemen yang dalam. Arteri tibialis posterior adalah suplai darah utama kompartemen ini.
Sangat penting untuk memahami anatomi vaskular tungkai karena flap kulit untuk amputasi
direncanakan sesuai dengan suplai darah.
Indikasi

Ada tiga kategori utama indikasi untuk melanjutkan dengan BKA. Ini termasuk kasus-kasus mendesak di
mana kontrol sumber infeksi nekrotikans atau cedera hemoragik melebihi pelestarian anggota tubuh.
Operasi ini dilakukan ketika kematian sudah dekat, dan mungkin kadang-kadang, mengharuskan operasi
di samping tempat tidur jika ada waktu yang tidak cukup untuk mencapai kamar operasi.

Kurang akut, BKA yang mendesak dapat dilakukan untuk ulkus tidak sembuh kronis atau infeksi signifikan
dengan risiko infeksi sistemik yang akan datang atau sepsis. Pasien-pasien ini biasanya sakit dengan
komorbiditas multipel yang signifikan dan penyakit kronis progresif atau waxing / berkurang. Kontrol /
debridemen sumber definitif sangat penting, namun biasanya ada waktu untuk mengoptimalkan secara
medis seorang pasien selama beberapa jam atau hari. Antibiotik intravena (IV) adalah tambahan penting
untuk pengobatan operatif dalam kasus ini, membatasi morbiditas yang terkait dengan infeksi bakteri
sistemik. [4]

Selain itu, BKA yang relatif mendesak dapat dilakukan di mana penyelamatan ekstremitas gagal
mempertahankan ekstremitas bawah yang rusak. [5] Resusitasi dan stabilisasi yang memadai harus
selalu terjadi sebelum keputusan seperti itu, sebagaimana dinilai oleh tanda-tanda vital, laktat, defisit
pangkalan, dan manajemen cedera yang terjadi bersamaan. Dalam kasus luka bakar ketebalan penuh
hingga mayoritas ekstremitas, kompromi neurovaskular serius atau komplit, atau defek jaringan lunak
yang tidak dapat diperbaiki, BKA definitif mungkin tepat. [6]

Akhirnya, BKA elektif sesuai pada populasi non-septik atau sakit dengan masalah seperti ulserasi stasis
vena, amputasi beberapa distal hingga pertengahan kaki dengan infeksi persisten atau insufisiensi
vaskular, atau kurangnya fungsi kaki / pergelangan kaki distal dengan nyeri refrakter. [7]

Kontraindikasi

Kontraindikasi yang paling signifikan untuk melakukan BKA yang tidak mendesak adalah insufisiensi
vaskular di lokasi amputasi yang direncanakan atau kemampuan penyembuhan luka yang buruk sehingga
luka bedah tidak akan sembuh. Ini merupakan kontraindikasi prosedur elektif atau semi-elektif sampai
pasien dapat dioptimalkan. Pasien-pasien ini harus menjalani pemeriksaan pra operasi menyeluruh
termasuk pengukuran rekaman volume pulsa di ekstremitas distal bilateral untuk menentukan aliran
vaskular yang memadai. Doppler dapat digunakan untuk menilai aliran darah kotor, dan indeks brakialis
pergelangan kaki dapat mengevaluasi individu dan ekstremitas atas dan bawah. Tekanan oksigen di jari
kaki dan tekanan oksigen transkutan berguna untuk menentukan oksigenasi pada tingkat mikrovaskular.
Dalam kasus-kasus insufisiensi vaskular yang mendalam, cangkok pintas atau penempatan stent mungkin
diperlukan sebelum melakukan BKA.

Pada pasien yang berada di ekstremis akibat sepsis, kehilangan darah, kegagalan organ utama akut, atau
penyebab lain, setiap upaya harus dilakukan untuk menstabilkan pasien sebelum memulai prosedur
bedah besar. Satu-satunya pengecualian untuk hal ini adalah kasus infeksi nekrotisasi yang tidak
terkontrol dan menyebar, di mana kontrol sumber seringkali menyelamatkan jiwa. Sebaliknya, dalam
kasus perdarahan akut, tourniquets lokal dapat diterapkan selama beberapa jam saat resusitasi
dilakukan.

Peralatan

Satu set operasi ortopedi standar sangat penting. Juga berharga untuk operasi ini adalah tourniquet,
fluoroskopi, bilah amputasi besar, gergaji tulang berosilasi atau gergaji manual, bor dan bit diatur untuk
melakukan miodesis otot ke ujung tulang, ikatan tangan sutra, rongeur, dan saluran isap.

Pasien harus disiapkan dan dibaringkan dalam posisi terlentang, dengan benjolan ditempatkan di bawah
pinggul ipsilateral untuk memutar secara internal ekstremitas operatif sehingga lutut dan pergelangan
kaki berorientasi vertikal. Torniket paha dapat ditempatkan dalam mode nonsterile setinggi mungkin di
atas lutut untuk mempersiapkan dan mengekspos sebanyak mungkin ekstremitas, atau torniket steril
dapat diterapkan setelah pasien dibungkus.

Personil

Untuk melakukan BKA dengan aman, tim bedah standar harus dibentuk termasuk ahli bedah, ahli
anestesi, teknologi scrub, dan sirkulator. Mengingat kesulitan mengelola dan beroperasi secara melingkar
pada ekstremitas bawah, bantuan bedah pertama dan sering sedetik sangat membantu jika tersedia.

Persiapan

Status gizi, yang secara langsung memengaruhi kemampuan situs pasca operasi untuk pulih, harus
dipastikan, termasuk pengukuran prealbumin, albumin, hemoglobin glikosilasi, dan jumlah total limfosit.
Kehadiran dan tingkat proksimal neuropati dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan pengujian
monofilamen, yang berdampak pada tingkat operasi yang sesuai. Pemeriksaan fisik juga penting untuk
menentukan viabilitas jaringan lunak; dalam kasus trauma parah, luka mungkin perlu demarkasi selama
beberapa hari sampai jelas pada tingkat mana anggota tubuh dapat diselamatkan.

Dalam kasus infeksi, osteomielitis paling efektif dievaluasi dengan MRI. Ini juga akan menunjukkan
tingkat osteomielitis dan koleksi cairan jaringan lunak terkait jika ada. Ultrasonografi juga dapat
mengevaluasi koleksi lokal. Laboratorium inflamasi, termasuk ESR dan CRP, penting dalam menentukan
keberadaan, derajat, dan ketajaman infeksi. Ini mungkin melihat peningkatan ringan hingga sedang
dalam kasus-kasus borok non-penyembuhan kronis, sementara penanda yang meningkat secara drastis
menunjukkan proses akut atau tiba-tiba memburuk.

Pencitraan sama pentingnya. Film radiografi harus diambil untuk memasukkan pandangan anterior-
posterior dan lateral dari ekstremitas termasuk kaki, pergelangan kaki, tibia / fibula, dan lutut untuk
menilai fraktur bersamaan, udara subkutan, tulang proksimal yang utuh, dll. Demikian pula, MRI dapat
menentukan kecukupan jaringan lunak. Misalnya, jika cedera degloving besar hadir secara proksimal,
tetapi kurang divisualisasikan pada pemeriksaan fisik atau pencitraan lainnya, ini dapat mempengaruhi
situs operasi untuk BKA.

Teknik

Ada beberapa cara untuk melakukan BKA, salah satu perbedaan paling signifikan adalah guillotine versus
amputasi lengkap. Amputasi guillotine dilakukan dengan cepat dengan tujuan mengendalikan infeksi
atau kehilangan darah, atau ketika menyelesaikan amputasi ekstremitas yang hampir total di sisi tempat
tidur. Ini bisa efektif ketika pesawat jaringan harus demarkasi selama berjam-jam atau berhari-hari,
dengan debridemen serial dilakukan sebelum penutupan dapat dilakukan. Sebaliknya, jika waktu dan
jaringan memungkinkan, amputasi yang lengkap melibatkan semua langkah seperti diuraikan di bawah
ini, menghasilkan tunggul tertutup yang dijahit yang siap untuk aplikasi penyusutan tunggul dan
perencanaan prostesis. [8] Berikut ini menguraikan beberapa langkah dasar yang biasa digunakan untuk
melakukan BKA yang tidak rumit. [9]

Setelah pasien disiapkan dan dibungkus, tuberkulum tibialis dan garis sendi ditandai, dengan insisi BKA
ditandai secara distal, biasanya 10 sampai 15 cm dari tuberkulum tibialis. Flap kulit anterior tertarik
untuk memasukkan dua pertiga anterior kaki, sedangkan flap posterior ditarik 150% lebih lama dari flap
anterior untuk memungkinkan jaringan lunak yang cukup untuk ditutup. Tourniquet meningkat. Sayatan
kulit dibuat ke fasia melingkar. Fasia diiris dan otot-otot dengan hati-hati dibagi ke tibia dan fibula.
Saraf tibialis dan saraf peroneum yang dalam dan superfisial diidentifikasi dalam bundel neurovaskular
masing-masing. Setiap saraf disuntik dengan 1% lidokain (opsional), diletakkan di bawah traksi yang
lembut, dan dibagi dengan tajam dengan pisau bedah baru. Hal ini memungkinkan untuk retraksi saraf,
menghindari perkembangan neuroma yang menyakitkan secara distal di tunggul BKA. Setiap arteri
utama, termasuk arteri tibialis anterior dan posterior, diidentifikasi dan diikat dengan dasi sutra.

Poros tibialis dan fibular dipotong dengan gergaji berosilasi, dan sudut-sudutnya miring dengan rongeur
atau gergaji. Sebuah lubang kecil ditempatkan dengan bor di poros tibialis distal; aponeurosis
gastrocnemius diamankan dengan ini melalui jahitan yang tidak dapat diserap.

Tourniquet dilepaskan dan hemostasis yang memadai diperoleh melalui kauterisasi atau ligasi pembuluh
darah besar. Sebuah drainase ditempatkan di luka, dan fasia kemudian didekati, diikuti oleh jaringan
subkutan dan akhirnya kulit. Ini dapat dijahit atau dijepit berdasarkan preferensi dokter bedah.

Tunggul itu dibalut dengan pembalut steril dan ditempatkan ke dalam belat atau immobilizer lutut. Ini
akan melindungi jaringan lunak penyembuhan dan mencegah perkembangan kontraktur fleksi awal pada
lutut yang akan membatasi mobilitas pasca operasi dengan prosthesis.

Dalam pengaturan segera pasca operasi, tungkai tungkai harus diperiksa secara serial setiap 24 hingga 48
jam untuk nekrosis tepi kulit, perdarahan, dan tanda-tanda infeksi. Saluran pembuangan apa pun harus
dilepas begitu ada drainase yang cukup minimal sesuai dengan preferensi ahli bedah. Setelah luka
sembuh dengan baik, pengecil tunggul dapat ditempatkan, memberikan kompresi melingkar di sekitar
tunggul dan ekstremitas distal. Perusahaan prostetik harus dihubungi, dengan evaluasi pasien formal
dilakukan dan prostetik sementara dipilih. Pada akhirnya, ada banyak bentuk prostetik untuk tungkai
bawah, dan preferensi, kondisi, dan asuransi pasien, di antara faktor-faktor lain, akan menentukan
prostetik mana yang merupakan pilihan jangka panjang terbaik.

Komplikasi

Seperti semua prosedur pembedahan, ada kemungkinan komplikasi akut berupa perdarahan yang tidak
terkontrol, infeksi, dan nyeri pasca operasi akut, dan komplikasi medis yang lebih luas termasuk anemia
kehilangan darah akut dan iskemia jantung yang disebabkan oleh stres. Dengan BKA dilakukan untuk
infeksi atau trauma jaringan lunak akut, operasi kedua mungkin diperlukan jika tepi kulit distal lebih jauh
demarkasi atau jika area infeksi tidak cukup direseksi. [10]
Komplikasi kronis dari BKA meliputi pengembangan neuroma yang menyakitkan dari saraf transected,
menyoroti pentingnya teknik intraoperatif yang tepat seperti yang dijelaskan di atas. Nyeri tungkai hantu,
atau persepsi nyeri atau sensasi yang mengganggu pada tungkai yang hilang, adalah keluhan umum.
Mereka mengatasinya dengan kotak cermin, suntikan lokal, penyesuaian prostesis, atau berbagai
modalitas lainnya. Efek kejiwaan dan psikosomatik dari BKA tidak boleh diabaikan pada pasien pasca
operasi karena kelompok ini telah terbukti memiliki tingkat depresi dan bunuh diri yang lebih tinggi. [11]

Signifikansi Klinis

Kinerja BKA yang tepat waktu dapat menyelamatkan jiwa pada penyakit parah atau trauma, dan
memulihkan melalui perbaikan fungsi dengan prostesis yang tepat. Banyak pasien dengan ulkus kaki
yang tidak sembuh, misalnya, mengalami kesulitan ambulasi dan dapat berfungsi kembali dengan
mengangkat anggota tubuh yang terinfeksi dan memasang prostesis. Demikian pula, pasien dengan nyeri
kronis dari trauma ekstremitas bawah dapat menjalani BKA sebagai tindakan paliatif atau fungsional
yang serupa, seringkali dengan hasil yang memuaskan. Penting untuk dicatat bahwa, tuntutan
metabolisme seseorang dengan ambulasi akan meningkat secara signifikan setelah BKA, meskipun ini
sebagian tergantung pada pemeliharaan pasca operasi dari kekuatan otot ekstremitas bawah. [12] Oleh
karena itu, untuk pasien yang lemah atau lanjut usia, ini adalah prosedur yang harus dilakukan
bersamaan dengan panduan nutrisi dan diskusi menyeluruh tentang kesehatan dan mobilitas pasien.
Selain itu, kelangsungan hidup klinis jangka panjang pasien BKA terutama buruk pada populasi tertentu;
pasien dengan diabetes mellitus stadium akhir yang menerima BKA untuk borok kaki telah terbukti
memiliki harapan hidup rata-rata pasca operasi sekitar 3 tahun. [13]

Meningkatkan Hasil Tim Kesehatan

Dalam lingkungan peri-bedah yang mengelilingi BKA, komunikasi yang erat di semua disiplin ilmu
kesehatan adalah yang terpenting. Pemeriksaan awal diagnosis iskemik dan infeksi kompromi
ekstremitas sering dimulai di departemen darurat atau klinik lokal, di mana penilaian yang cepat, triase,
dan pemeriksaan sangat penting. Dokter gawat darurat harus mengenali pasien mana yang memerlukan
perawatan bedah emergensi versus urgen dibandingkan yang direncanakan. Ini ditentukan baik melalui
gambaran klinis, termasuk tanda-tanda vital dan pemeriksaan, dan melalui penilaian laboratorium
infeksius, CBC, BMP, asam laktat, defisit basa, kultur darah, dan pencitraan radiografi.

Setelah layanan bedah, biasanya ortopedi, bedah umum, atau bedah vaskular, dikonsultasikan, persiapan
dapat dilakukan untuk manajemen operasi penyakit tungkai bawah kritis. Pada titik ini, tim layanan
kesehatan termasuk ahli bedah, pasien (yang harus memberikan persetujuan untuk BKA, baik secara
pribadi atau melalui proxy), penyedia anestesi di ruang operasi, manajemen dan staf ruang operasi, dan
perawat di samping tempat tidur baik di gawat darurat atau di lantai. Dalam semua kasus yang
mendesak, komunikasi yang erat antara semua anggota tim sangat penting. Misalnya, keterlambatan
ruang operasi yang tersedia karena cakupan anestesi yang tidak memadai dapat secara signifikan
mempengaruhi hasil pasien.

Setelah BKA, perawatan di lantai memainkan peran penting dalam mengelola rasa sakit, mencatat
keluaran saluran, dan memberi tahu dokter yang menutupi setiap perubahan tanda vital atau status
keseluruhan. Layanan bedah dan rumah sakit harus memonitor pasien pasca operasi untuk kemungkinan
perlunya operasi ulang, insufisiensi vaskular di situs BKA, atau gangguan elektrolit sistemik, sepsis, atau
masalah medis lainnya yang memerlukan manajemen. Diskusi sekarang dapat dimulai mengenai
perangkat prostetik dan rencana pasca operasi, dimulai dengan perangkat seperti stump shrinker,
pelindung tungkai, dan immobilizer lutut. [14]

Akhirnya, perhatian harus diberikan pada status mental pasien pasca operasi, termasuk kebutuhan
potensial untuk evaluasi dan perawatan psikiatrik. Setiap pasien pasca operasi harus memiliki penyedia
layanan kesehatan primer yang penuh perhatian untuk ditindaklanjuti setelah pulang dari rumah sakit.
[11]

Pertanyaan

Untuk mengakses pertanyaan pilihan ganda gratis tentang topik ini, klik di sini.

Referensi

1.

Hong CC, Tan JH, Lim SH, Nather A. Beberapa upaya penyelamatan ekstremitas untuk infeksi kaki
diabetik: apakah itu layak? Bone Joint J. 2017 Nov; 99-B (11): 1502-1507. [ PubMed ]

2.

Phair J, DeCarlo C, Scher L, Koleilat I, Shariff S, Lipsitz EC, Garg K. Faktor-faktor risiko untuk penerimaan
kembali yang tidak direncanakan dan komplikasi puntung setelah amputasi ekstremitas bawah utama. J.
Vasc. Surg. 2018 Mar; 67 (3): 848-856. [ PubMed ]

3.

Ladlow P, Phillip R, Coppack R, Etherington J, Bilzon J, McGuigan MP, Bennett AN. Pengaruh Amputasi
Tungkai Bawah Langsung dan Tertunda Dibandingkan dengan Penyelamatan Tungkai Bawah pada Hasil
Kesehatan Fungsional dan Mental Pasca Rehabilitasi di Militer Inggris. J Bone Joint Surg Am. 2016 Des 07;
98 (23): 1996-2005. [ PubMed ]

4.

Tisi PV, Daripada MM. Jenis sayatan untuk amputasi di bawah lutut. Cochrane Database Syst Rev. 2014
Apr 08; (4): CD003749. [ PubMed ]

5.

Penn-Barwell JG. Hasil dalam amputasi ekstremitas bawah setelah trauma: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Cedera. 2011 Des; 42 (12): 1474-9. [ PubMed ]

6.

Narula N, AJ Dannenberg, Olin JW, Bhatt DL, Johnson KW, Nadkarni G, Min J, Torii S, Poojary P, Anand SS,
Bax JJ, Yusuf S, Virmani R, Narula J. Patologi Penyakit Arteri Perifer pada Pasien dengan Iskemia Tungkai
Kritis. Selai. Coll. Cardiol. 2018 30 Oktober; 72 (18): 2152-2163. [ PubMed ]

7.

Chiodo CP, Stroud CC. Persiapan bedah yang optimal dari sisa anggota tubuh untuk pemasangan
prostetik pada amputasi di bawah lutut. Klinik Pergelangan Kaki. 2001 Juni; 6 (2): 253-64. [ PubMed ]

8.

Harris AM, Althausen PL, Kellam J, Bosse MJ, Castillo R., Kelompok Studi Penilaian Ekstremitas Bawah
(LEAP). Komplikasi yang mengikuti trauma ekstremitas bawah yang mengancam ekstremitas. J Orthop
Trauma. 2009 Jan; 23 (1): 1-6. [ PubMed ]

9.

Busse JW, Jacobs CL, Swiontkowski MF, Bosse MJ, Bhandari M., Kelompok Kerja Trauma Ortopedi
Berbasis Bukti. Penyelamatan ekstremitas kompleks atau amputasi dini untuk cedera ekstremitas bawah
yang parah: meta-analisis studi observasional. J Orthop Trauma. 2007 Jan; 21 (1): 70-6. [ PubMed ]

10.

Fergason J, Keeling JJ, Bluman EM. Kemajuan terbaru dalam amputasi ekstremitas bawah dan prosthetics
untuk pasien cedera pertempuran. Klinik Pergelangan Kaki. 2010 Mar; 15 (1): 151-74. [ PubMed ]

11.

Pedersen HE. Masalah diamputasi geriatri. Artif Limbs. Musim Gugur 1968; 12 (2): Suppl: 1-3. [ PubMed ]

12.
Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Amputasi anggota tubuh dan defisiensi ekstremitas:
epidemiologi dan tren terkini di Amerika Serikat. Selatan. Med. J. 2002 Agustus; 95 (8): 875-83.
[ PubMed ]

13.

Russell Esposito E, Miller RH. Pemeliharaan kekuatan otot mempertahankan biaya metabolisme normal
dalam simulasi berjalan setelah kehilangan anggota tubuh transtibial. Silakan SATU. 2018; 13 (1):
e0191310. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]

14.

Beyaz S, Güler ÜÖ, Bağır GŞ. Faktor-faktor yang mempengaruhi umur setelah amputasi di bawah lutut
pada pasien diabetes. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017 Oktober; 51 (5): 393-397. [ Artikel gratis PMC ]
[ PubMed ]