LAPORAN KASUS

(NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
INSTITUSI : S2-Ilmu Gizi
I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Tn.P Pendidikan : SD
Tanggal Lahir : Pekerjaan : Petani
Nomor RM : Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Jawa
Ruang/Kamar : Melati Alamat :
Tanggal Masuk : 04-11-2019 Tanggal Kasus : 05-11-2019
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan nyeri perut disebelah kanan 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Lemas dirasakan diseluruh tubuh pasien. Sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan badannya kaku. Warna urin
pasien ketika buang air kecil berwarna kuning pekat. Pasien mengeluh lemas dan
asupan makan pasien berkurang sejak 1 minggu SMRS. Pasien merasakan penurunan
berat badan sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pada perut kanan yang hilang timbul
Pasien berobat ke RS swasta dan didiagnosa dengan cholelithiasis
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga:
Cholelithiasis
Diagnosis Medis:
Abdomain pain, Cholelithiasis
II. ASESMEN GIZI
1. Antropometri (AD)
Berat badan aktual : 40 kg
Berat badan ideal : (157,773-100)- 10%(57,733) = 51,996 kg
Tinggi badan : 157,773 cm
Estimasi tinggi badan : 76,053 + 3,405 x 24 cm = 157,773 cm
Panjang ulna : 24 cm
IMT : 40 / (1,577732) = 16,069 kg/m2 (Gizi
LLA : 20,5 cm
LLA/U : 66,77%
Kesimpulan:
Berdasarkan data antropometri, pasien mengalami gizi kurang BB tingkat berat
dibuktikan dengan IMT (16,069 kg/m2) dan LLA/U (66,77%)

2. Biokimia (BD) → Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 04-11-2019 dan tanggal

06-11-2019
Parameter Hasil Nilai Normal & Keterangan
satuan
Kimia Darah
Hemoglobin 10,4 12,0 – 15,6 gr/dl Rendah
Hematokrit 29 33 – 45 % Rendah
Leukosit 10,1 4,5 – 11 ribu/ uL Normal
Trombosit 254 150 – 450 ribu/uL Normal
Eritrosit 3,12 4,1 – 5,1 ribu/uL Rendah
MCH 33,4 28 – 34 pg Normal
MCHC 36,3 33 – 36 g/dl Tinggi
RDW 18,4 11,6 – 14,6 % Tinggi
PDW 16 8,3 – 56,6 % Normal
MPV 9,7 7,2 – 11,1 fl Normal
Netrofil 81,2 55 - 80 % Tinggi
limfosit 9,0 22 – 49 % Rendah
Hemostasis
PT 15,4 11 – 15 detik Tinggi
GDS 126 < 200 mg Normal
SGOT 200 < 31 u/L Tinggi
SGPT 124 < 34 u/L Tinggi
Albumin 3,4 3,5 – 5 gr/dl Rendah
Kreatinin 0,8 0,6 - 1,2 mg/dl Normal
Ureum 82 < 50 mg/dl Tinggi
Elektrolit
Natrium darah 135 135 – 144 mmol/l Normal
Kalium 3,6 3,5 – 5,0 mmol/l Normal
Kalsium ion 1,21 1,17 – 1,29 mmol/l Normal
Kimia klinik
Gamma GT 269 < 56 u/l Tinggi
Alkali fosfatase 530 56 -119 u/l Tinggi
Bilirubin total 32,39 0,00 – 1,00 mg/dl Tinggi
Bilirubin direk 22,99 0,00 – 0,30 Tinggi
Bilirubin indirek 9,40 0,00 – 0,70 Tinggi
Kesimpulan :
3. Klinis dan Fisik (PD)
Parameter Hasil Nilai Normal & Keterangan
satuan
Tekanan Darah 126/81 mmHg 120/80 mmHg Normal
Respirasi 24 x/menit 12-20 x/menit Tinggi
Nadi 82 x/menit 80 – 100 x/menit Normal
Suhu 0
36 C 36 – 37 C
0
Normal
Hasil Pemeriksaan Fisik dll:
Keadaan Umum : Composmentis
Pemeriksaan Fisik : Pucat, Lemah, Odem pada kedua tangan
Kesimpulan:
1. Ny G menderita anemia ditandai dengan pemeriksaan fisik pucat dan lemah serta
didukung data biokimia yaitu rendahnya kadar hemoglobin, hematokrit dan
eritrosit.
2. Ny. G menderita sesak nafas ditandai dengan tingginya respirasi (24 x/menit).

4. Dietary History (FH)

Pasien mengkonsumsi bubur beras merah 3 kali sehari sebanyak 200 gram setiap
makan siang dan 100 gram setiap makan pagi dan malam. Pada saat lapar pasien
mengkonsumsi roti putih 1 iris dan biskuit marie 3 bh sedang untuk dikonsumsi pada
saat selingan. Konsumsi buah – buahan 2-3 kali seminggu. Sumber protein yang biasa
dikonsumsi tahu, tempe atau telur 3x/hari. Pasien mengkonsumsi sayuran (brokoli,
wortel, bayam, dll) 3 kali/hari. pasien suka sayuran yang berkuah seperti sayur sop.
pasien minum 1 hari 5 gelas (1250 ml/hari). Pasien tidak ada alergi makanan.
Energi Protein Lemak KH Cairan
Na (mg)
(kkal) (gram) (gram) (gram) (ml)
Asupan Oral 913,25 29,25 13 173,25 316,4 1500
Enteral
Parenteral
Kebutuhan 1700 27 54 276,25 1200 1500
Capaian (%) 54,78 108,3 24,07 62,71 26,36 100
Kesimpulan:
Berdasarkan perhitungan recall 24 jam, asupan energi kurang (54,78%), asupan
protein baik (108,3%), asupan lemak kurang (24,07%), asupan karbohidrat sedang
(62,71%) dan asupan cairan baik. Klarifikasi tingkat konsumsi zat gizi menurut
Depkes RI (2005), dibagi menjadi empat katagori dengan cut of points masing –
masing sebagai berikut :
- Lebih : > 110%
- Baik : 80 – 110%
- Sedang : 60 – 79%
- Kurang : < 59%
5. Medical History

Pemeriksaan penunjang:

Terapi medis

Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Penyerapan akan lebih
cepat apabila dikonsumsi
dengan makanan tinggi
vitamin C
III. DIAGNOSIS GIZI
 IV. INTERVENSI GIZI
1. Rencana Asuhan Gizi
1.
1.
Preskripsi Diet:
Jenis Diet :
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makanan : 3 Kali Makan Utama 3 Kali Selingan

Perhitungan Kebutuhan zat gizi:

PERKENI 2011

2. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi
1.
3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Parameter Tolok Ukur Target
Asupan zat gizi Energi, Protein, Lemak, KH, Asupan 80-110% (Baik)
Cairan, Natrium, Kalium.
(Recall atau Comstock).

Biokimia Nilai Baku Rujukan Normal

Laboratorium (Observasi)

Fisik Klinik
Respirasi

Keluhan
Susah Menelan

Ahli Gizi Ruang Melati 3

(………………………………………………………………)
MONITORING DAN EVALUASI
22-10-2018 sampai dengan 24-10-2018
1. Asupan Makan Zat Gizi Makro
1000
903,6 kkal 914,2 kkal
900 839,8 kkal
800
Jumlah Asupan Perhari

700
600 Energi
500 Protein
400 Karbohidrat

300 Lemak

118,4 gr
Serat
200 115,2 gr
37,1 gr 94,6 gr 35,8 gr 36,5 gr
100 29,8 gr 28,7 gr 26 gr
4,1 gr 4,5 gr 4,6 gr
0
22/10/2018 23/10/2018 24/10/2018
Monitoring Asupan Zat Gizi Makro

Berdasarkan hasil recall 24 jam menunjukkan bahwa asupan makan pasien

memenuhi kebutuhan energi sebesar 50% sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien memiliki asupan yang defisit. Intake makanan yang kurang dapat
disebabkan karena pasien mengeluh mual dan perut terasa sesak. Pada orang sehat
intake energi sebesar 50% dari kebutuhan selama tiga bulan dapat menurunkan
berat badan sebanyak 15%. Intake makanan yang adekuat diperlukan untuk
mengurangi risiko malnutrisi pada pasien.
 Pemberian asupan protein rendah disertai dengan terapi lain yaitu pemberian
injeksi EAS Pfrimmer yaitu asam amino yang langsung masuk kepembuluh darah
karena pemberian protein yang terlalu rendah dapat menyebabkan terjadinya
perubahan metabolisme tubuh berupa berkurangnya oksidasi asam amino,
penurunan degradasi dan sintesis protein.

2. Asupan Makan Zat Gizi Mikro

1000
913,8 mg
900 869,7 mg 850,7 mg
Jumlah Asupan Per Hari

800
700
600
Vitamin C
500
Asam Folat
400 320 mg
291 mg 271,9 mg Zat Besi
300
Sodium
200
100 11,3 mg 20,4 mg 27 mg
2,9 mg 3,6 mg 2,3 mg
0
22/10/2018 23/10/2018 24/10/2018
Monitoring Asupan Zat Gizi Mikro

Ny. G menderita anemia yang ditandai dengan rendahnya hemoglobin,

hematokrit dan eritrosit. Asupan zat besi, asam folat dan vitamin B12 perlu
diperhatikan. Pasien mendapatkan suplemen 800 mg sebanyak 1 kali/hari.

3. Monitoring Keluhan
No Hari dan Tanggal Keluhan Utama
1 Senin, 22-10-2018 Lemah, Mual, Muntah, Sesak
2 Selasa, 23-10-2018 Lemah, Mual, Sesak
3 Rabu, 24-10-2018 Lemah, Sesak
 Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi keadaan pasien mulai membaik
dan keluhan yang masih dirasakan pasien adalah lemah dan sesak.

4. Monitoring Fisik/Klinis

No Hari/Tanggal Tensi Nadi Respirasi Suhu

(mmHg) (/menit) (0C)
1 Senin, 22-10-2018 120/80 88 25 38
2 Selasa, 23-10-2018 126/81 84 24 36
3 Rabu, 24-10-2018 120/80 84 24 36,5

5. Monitoring Kadar Glukosa Darah

250 232 mg/dl
Kadar Glukosa Darah Sewaktu

200 181 mg/dl

152 mg/dl
150

100

50

0
22/10/2018 23/10/2018 24/10/2018
Monitoring Kadar Glukosa Darah Sewaktu

6. Monitoring Cairan

Tanggal Pagi Siang Sore Total/24 Jam Asupan max cairan/hari

22-10-2018 300 400 300 1000 1500
23-10-2018 300 300 300 900 1400
24-10-2018 300 300 400 1000 1500
 Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 jam) di Rumah

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

gr URT gr URT
Bubur Nasi Merah 100 ¼ gls Roti Putih 35 1 iris
Tempe goreng → Tempe 50 1 ptg
Minyak 5 1 sdt
Sayur Sop → Wortel 25 ¼ gls
Bunga Kol 25 ¼ gls
Makan Siang Banyak Selingan sore Banyak
gr URT gr URT
Bubur 200 ½ gls Biskuit Marie 30 3 bh sdg
Cap cay → Wortel 25 ¼ gls
Bunga kol 25 ¼ gls
Tomat 25 ¼ gls
Makan malam Banyak Selingan Malam Banyak
gr URT gr URT
Bubur 100 ¼ gls
Telur rebus 55 1 bh
Vit Vit
Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Na
Kal B1 C
gr Gr Gr gr mg SI mg
mg mg
Rata-
rata 931,25 29,25 13 173,25 146,8 3,3 156,4 0,2 5,3 316,4
Sehari

RDA* 1700 27 54 276,25 1000 12 500 0,8 75 1200

Sikap pasien terhadap diet : mau menjalankan diet setelah diberi pengetahuan

Tanggal : Dietisien : Tanda tangan

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan kebutuhan dietnya.

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada

Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 jam) di Rumah Sakit Tanggal 22-10-2018

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

gr URT gr URT
Bubur nasi 100 ¾ gls Roti tawar 35 1 iris
Telur ayam 20 1/3 btr
Kacang panjang 30 1/3 gls
Minyak 5 1 sdt
Makan Siang Banyak Selingan sore Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 200 1 ½ gls Pastel 50 1 bh
Ikan Kembung 25 ¾ ptg
Kangkung 25 ¼ gls
Minyak 5 1 sdt
Makan malam Banyak Selingan Malam Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 100 ¾ gls Suplemen Asam Folat 800
Bola – Bola Daging 25 ¼ ptg mg 1 x/hari
Tumis Buncis → Buncis 20 1/5 gls
Minyak 5 1 sdt
Vit Vit
Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Na
Kal B1 C
gr Gr Gr gr mg SI mg
mg mg
Rata-
rata 839,8 29,8 37,1 94,6 83,9 2,9 927 0,2 11,3 291
Sehari

RDA* 1700 27 54 276,25 1000 12 500 0,8 75 1200

Sikap pasien terhadap diet : mau menjalankan diet setelah diberi pengetahuan

Tanggal : Dietisien : Tanda tangan

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan kebutuhan dietnya.

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada

Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 jam) di Rumah Sakit Tanggal 23-10-2018

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

gr URT gr URT
Bubur nasi 150 1 gls Roti tawar 35 1 iris
Daging ayam 30 ¾ ptg
Tumis Labu Siam → Labu Siam 30 1/3 gls
Minyak 5 1 sdt
Makan Siang Banyak Selingan sore Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 200 1 ½ gls Biskuit Marie 30 3 bh
Telur Rica - Rica 30 ¾ btr
Bobor Bayam Labu Siam→ Bayam 20 1/5 gls
Labu Siam 35 1/3 gls
Santan Cair 40 1/3 gls
Ca Sawi Hijau 30 1/3 gls
Makan malam Banyak Selingan Malam Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 100 ¾ gls Suplemen Asam Folat 800
Semur Daging 10 1/3 ptg mg 1 x/hari
Tumis taoge → Taoge 20 1/5 gls
Wortel 25 ¼ gls
Minyak 10 2 sdt
Vit Vit
Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Na
Kal B1 C
gr Gr Gr gr mg SI mg
mg mg
Rata-
rata 903,6 28,7 35,8 115,2 136,4 3,6 1301,6 0,2 20,4 320
Sehari

RDA* 1700 27 54 276,25 1000 12 500 0,8 75 1200

Sikap pasien terhadap diet : mau menjalankan diet setelah diberi pengetahuan
Tanggal : Dietisien : Tanda tangan

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan kebutuhan dietnya.

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada

Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 jam) di Rumah Sakit Tanggal 24-10-2018

Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

gr URT gr URT
Bubur nasi 200 1 ½ gls Roti tawar 35 1 iris
Opor Daging 10 1/3 ptg
Tumis Terong 30 1/3 gls
Minyak 5 1 sdt
Makan Siang Banyak Selingan sore Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 200 1 ½ gls Martabak Mini 20 1 bh
Ayam Gulai Tanpa Kuah 20 ½ ptg
Ca Wortel 50 ½ gls
Minyak 10 2 sdt
Makan malam Banyak Selingan Malam Banyak
gr URT gr URT
Bubur Nasi 200 1 ½ gls Suplemen Asam Folat 800
Ikan Asam Manis 25 ¾ ptg mg 1 x/hari
Tumis Terong → Terong 30 1/3 gls
Minyak 10 2 sdt
Vit Vit
Prot Lemak CHO Ca Fe Vit A Na
Kal B1 C
gr Gr Gr gr mg SI mg
mg mg
Rata-
rata 914,2 26 36,5 118,4 57,9 2,3 1678,5 0,2 27 271,9
Sehari

RDA* 1700 27 54 276,25 1000 12 500 0,8 75 1200

Sikap pasien terhadap diet : mau menjalankan diet setelah diberi pengetahuan

Tanggal : Dietisien : Tanda tangan

Keterangan : Untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan kebutuhan dietnya.

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada

Formulir Riwayat Pola Makan / Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

RIWAYAT GIZI Tanggal
Nama Ny G Tinggi Jenis Umur Berat Badan
badan Pr
165 cm 45 Kg 66 Th kg
Agama Aktivitas : Daerah asal Pekerjaan : IRT
TS SD SLTP SLTA PT Sangat
√ Ringan
Dokter yang mengirim Diagnosis Enselophaty Diabetes Melitus
Diit DM 1700 RP Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan / Pantangan / Suka / Tidak Suka : Tidak Adal
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
> 1 x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah

>1 x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2x seminggu
< 1x seminggu
Tak pernah

Beras √ Sayuran / tomat / wortel √

Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Papaya √
Biskuit / kue √ Jeruk
Kentang √ Buah segar lain √
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe √ Susu kental manis
Tahu √ Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam √ Keju
Daging Minyak / goreng-gorengan √
Daging diawet Kelapa / santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru Margarine / mentega
Telor ayam / bebek √ Teh manis √
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun √ Minuman alkhol
Sayuran kacang-kacangan √
Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada

FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

Nama (inisial) : Tn. P Berat Badan : 40 kg

Nomor RM : 01482472 Tinggi Badan : 157,773 cm
Tanggal Lahir : 17-01-1944 IMT : 16,069 kg/m2
Ruang/Kamar : Melati 3/20 C LILA : 20,5
Diagnosis : Abdominal pain, cholesistitis LILA/U : 66,77%
Tanggal Masuk : 04-11-2019 Nama Mahasiswa : Liyana Ilmiyati
Tanggal Screening : 05-11-2019 Asal Institusi : S2-Ilmu Gizi UNS

Tabel 1. Skrining Gizi Awal

JAWABAN
No Kriteria
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 18,5 atau LLA < 23,5 untuk wanita dan LLA < √
26,1 cm untuk pria
2 Apakah pasien mengalami BB dalam 3 bulan terakhir √
3 Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir √
4 Apakah pasien dengan penyakit berat ? (ICU atau terapi intensif) √
Keterangan :
Ya : Jika jawaban (ya) pada salah satu atau lebih pertanyaan lanjutkan pada skrining lanjut
Tidak : Jika jawaban (tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining kembali seminggu
kemudian. Jika pasien ada jadwal bedah mayor, sebaiknya direncanakan pemberian nutrisi yang
baik untuk menghindari terjadinya malnutrisi.
Tabel 2. Skrining Lanjut 1
Skor Status Gizi
Absen Status gizi normal
(Skor = 0)
Ringan BB turun > 5% dalam 3 bulan terakhir atau asupan makan 50-75% dari
(Skor = 1) kebutuhan normal seminggu terakhir
Sedang BB turun > 5% dalam 2 bulan terakhir atau IMT 18,5-20,5 atau asupan
(Skor = 2) makan 25-50% dari kebutuhan normal seminggu terakhir
Berat BB turun > 5% dalam 1 bulan (> 15% dalam 3 bulan) atau IMT < 18,5 + √
(Skor = 3) keadaan umum memburuk atau asupan 0-25% dari kebutuhan
Tabel 3. Skrining Lanjut 2
Skor Penyakit Berat (Peningkatan Kebutuhan)
Absen Kebutuhan gizi normal
(Skor = 0)
Ringan Fraktur pinggang, pasien kronis dengan komplikasi akut (sirosis hati,
(Skor = 1) COPD, hemodialisa kronik, diabetes, kanker) √
Sedang Bedah perut mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
(Skor = 2)
Berat Cedera kepala, transplatasi sumsum tulang belakang, pasien rawat intensif
(Skor = 3) (APACHE > 10)
Skor Akhir
Skrining Lanjut 1 Skrining Lanjut 2 Usia ≥ 70 Total Skor
2 1 0 3 Kesimpulan :
Jika usia ≥ 70 tahun ditambahkan skor 1 SKOR AKHIR : 3
Skor ≥ 3 pasien berisiko malnutrisi; skor < 3 pasien tidak berisiko malnutrisi Berisiko/Tidak
Berisiko
Malnutrisi
* coret salah satu

Surakarta, 05-11-2019
Ahli Gizi Ruang Melati 3

(………………………………………………………………)