SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYI WIJAYANTI, SKM

Jabatan : FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

Alamat : Jl. Wiryaatmadja No. 4 Purwokerto

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II Tambak pada
tanggal 27 Oktober 2017.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tambak, 27 Oktober 2017

Yang melaksanakan

AYI WIJAYANTI, SKM

NIP. 19850225 201001 2 032

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PUSKESMAS II TAMBAK

HARI : JUMAT
TANGGAL : 27 OKTOBER 2017
TEMPAT : PUSKESMAS II TAMBAK
ACARA :

NO NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN

1. AYI WIJAYANTI, SKM Fungsional Dinas Kesehatan 1.
Penyuluh Kabupaten
Kesehatan Banyumas
Masyarakat

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

Puskesmas II Tambak

DWI INDRIANA MAYASARI, SKM

NIP. 19850712 201101 2 004
 DAFTAR PENERIMAAN HONOR NARASUMBER

PUSKESMAS II TAMBAK

JML PPH 21 JML YG

PANGKAT/ TTD
NO NAMA JABATAN HONOR (5 %) DIBAYARKAN
GOL. PENERIMAAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. AYI WIJAYANTI, PENATA Fungsional 300.000 15.000 285.000
SKM MUDA TK. Penyuluh
I / IIIb Kesehatan
Masyarakat
JUMLAH 300.000 15.000 285.000
Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah

Tambak, 27 Oktober 2017

Mengetahui,

Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Staff Tehnis

Puskesmas II Tambak Puskesmas II Tambak

DWI INDRIANA MAYASARI, SKM DIAN ISNAENI

NIP. 19850712 201101 2 004 NIP. 19781005 201406 2 007
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atik Nofita Hidayah, Amd. Keb.

Jabatan : Mentor Rujukan

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

Alamat : Jl. Wiryaatmadja No. 4 Purwokerto

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 28 Oktober 2017.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 28 Oktober 2017

Yang melaksanakan

ATIK NOFITA HIDAYAH, Amd. Keb.

NIP. 19841126 200903 2 014

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reni Maulina

Jabatan : Mentor Klinis

Instansi : Puskesmas II Sumpiuh

Alamat : Jl. Raya Sumpiuh Timur, Ds. Kradenan Sumpiuh

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 28 Oktober 2017.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 28 Oktober 2017

Yang melaksanakan

RENI MAULINA
NIP. 19710505 199103 2 009

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI NARASUMBER

DI PUSKESMAS II TAMBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emi Astuti, Amd. Keb.

Jabatan : Mentor Klinis

Instansi : Puskesmas II Sumpiuh

Alamat : Jl. Raya Sumpiuh Timur, Ds. Kradenan Sumpiuh

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia *) menjadi Narasumber di Puskesmas II

Tambak pada tanggal 28 Oktober 2017.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambak, 28 Oktober 2017

Yang melaksanakan

EMI ASTUTI, Amd. Keb.

NIP. 19750414 200312 2006

Keterangan :

*) : coret yang tidak perlu