PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG MERIAH
KECAMATAN GUNUNG MERIAH
Jln. Besar Gunung Meriah
Alamat e-mail: pgunungmeriah@gmail.com

Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pasien : No.RM :

Tanggal Lahir : Diagnosa Medis:

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 33-45 %
Leukosit 5-10 ribu/ µl
Trombosit 150-440 ribu/µl
Eritrosit 3,8-5,2 juta/µl
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Kadar Gula darah Puasa ; <110 mg/dl
Kadar Gula darah 2 jam pp ;110- mg/dl
200
Kadar Gula darah Adrandom ;<140 mg/dl
LEMAK
Kolesterol Total < 200 mg/dl
FAAL GINJAL
Asam Urat P;5-7 L;4-6 mg/dl
SERULOGI
HbsAg (Rapid Negatif Negatif
test)
LAIN-LAIN
Planotest . Negatif Negatif
HIV/AIDS(Rapid Negatif Negatif
test)
Sputum BTA BTA ;Negatif Negatif

dr. Pemeriksa Petugas Laboratorium

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG MERIAH
KECAMATAN GUNUNG MERIAH
Jln. Besar Gunung Meriah
Alamat e-mail: pgunungmeriah@gmail.com

Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

NamaPasien : No.RM :
Tanggal Lahir : Diagnosa Medis :

PEMERIKSAAN Yang diperiksa

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Kadar Gula darah ( Puasa )
Kadar Gula darah ( 2 Jm PP )
Kadar Gula darah ( Adrandom )
LEMAK
Kolesterol Total
FAAL GINJAL
Asam Urat
SERULOGI
HBsAG ( Rapid Test )
LAIN-LAIN
Planotest
HIV/AIDS ( Rapid Test )
Sputum BTA

dr. Pemeriksa Petugas Laboratorium

( ) ( )