PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS CIDOLOG

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDOLOG
Jl. Cidolog-Hegarmanah No. 7a Janggala Kec.Cidolog
Email : pkmcidolog@yahoo.com Kode Pos : 46352
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manajemen resiko klinis adalah suatu upaya yang dilakukan secara
sistematis dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan
medik. Resiko dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah, atau potensi
terjadinya perihal yang merugikan pasien, terkait dengan atau dampak asuhan
yang diberikan.
Hal ini meliputi dua hal, yaitu :
1. Identifikasi resiko proaktif dan pengelolaan resiko-resiko utama,
Merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif
mencari resiko yang berpotensi menghalangi Puskesmas dalam mencapai
tujuan, resiko yang dicari belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah resiko muncul
dan bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan.

B. TUJUAN
Panduan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi Tim
Manajemen Resiko maupun tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Cidolog
dalam melaksanakan program keselamatan dan manajemen resiko, meliputi :
a. Identifikasi resiko, setiap unit mampu mengidentifikasi resiko di unit kerja
masing-masing dan melakukan pelaporan rutin menjadi identifikasi
Puskesmas
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/analisa resiko
c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat resiko dalam daftar resiko seluruh Puskesmas maupun per unit
e. Melaksanakan program keselamatan dan pencatatan insiden dapat
terlaksana dengan sistematis dan terarah.

C. BATASAN OPERASIONAL
 Resiko: adalah peluang dari suatu kejadian yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran organisasi dan penyelenggaraan
pelayanan pasien yang bermutu.
 Keselamatan Pasien/Pasien Safety (rumah sakit) : Suatu sistem dimana
pelayanan kesehatan (rumah sakit) membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insisden dan tindak lanjutnya serta

2
 implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilaksanakan.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event : Suatu kejadian yang
tidak diharapkan yang menyebabkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
karena kesalahan medis maupun non-medis karena tidak dapat dicegah.
 KTD yang tidak dapat dicegah/Unpreventable Adverse Event : Suatu KTD
akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
mutakhir
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss : Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan, pencegahan, atau
peringanan.
 Kesalahan Medis/ Medical Error : Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melakukan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
 Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) : Setiap kejadian
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin layanan kesehatan (rumah sakit) atau
asuhan pasien.
 Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) : Suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
 Manajemen Resiko (Risk Management) : Dalam hubungannya dengan
operasional (rumah sakit), istilah manajemen resiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau

3
 berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera
atau malpraktik medis.
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang menyebabkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku
 Resiko sisa : adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan
 Penilaian Resiko : suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang
muncul dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari
kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat
dari terpapar bahaya
 Penilaian Resiko Anggota dari staf (manager/lainnya) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa setiap divisi memiliki satu penilai
resiko
 Internal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
 Eksternal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas Cidolog

BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen resiko merupakan tanggung jawab semua komponen di

Puskesmas Cidolog, dengan tujuan sebagai berikut :
1. Meminimalkan terjadinya “medical error”, kejadian tidak diinginkan atau
kejadian sentinel pada pasien
2. Membuat asuhan pasien menjadi lebih aman
3. Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya
klaim yang harus menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian
finansial bagi Puskesmas atau dokter)
Sebagai usaha untuk mencapai tujuan dalam mengidentifikasi dan
mengendalikan resiko, Puskesmas Cidolog mengatur wewenang dan
tanggung jawab semua komponen di Puskesmas sebagai berikut :

4
1. Tanggung jawab Kepala Puskesmas
 Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi
 Menetapkan system yang handal dari pengendalian internal
 Menunjukan resiko-resiko penting
2. Tanggung Jawab Tim Manajemen Resiko (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien/PMKP)
 Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen resiko
 Penyediaan pelatihan penilaian resiko
 Memantau daftar resiko setiap unit, perubahan, kelengkapan, dan
tingkat resiko
 Memberi saran kepada penilai resiko atau kepala unit dan direksi
perihal manajemen resiko
 Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berhubungan
dengan manajemen resiko
 Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses resiko
 Meninjau daftar resiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan resiko
 Meninjau resiko-resiko ekstrem, tindakan, pengendalian dan menyoroti
area kepada kepala unit
3. Tanggung Jawab Penilai Resiko
Penilai resiko ditunjuk oleh Kepala Unit masing-masing area kerja, dan
bertanggung jawab untuk :
 Menghadiri penilai pelatihan resiko yang diselenggarakan tim
manajemen resiko
 Menilai resiko di area kerja menggunakan form penilaian resiko sesuai
ketentuan, mengidentifikasi seluruh resiko yang penting terlebih dahulu
dan memastikan Kepala Unit memperhatikan resiko tersebut
 Memastikan menyimpan dokumen penilaian resiko asli dan
memberikan salinannya kepada Kepala Unit
 Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
 Jika mengalami kesulitan dapat meminta bantuan tim manajemen
resiko/ PMKP
4. Tanggung Jawab Kepala Unit
 Mengelola seluruh resiko di tempat kerjanya, dapat dikerjakan sendiri
maupun mendelegasikannya kepada anggota tim yang menjadi Penilai
Resiko

5
  Melaksanakan strategi dan kebijakan manajemen resiko di area
tanggung jawab mereka
 Mengelola daftar resiko di unit masing-masing, dan atau menunjuk
seorang penilai resiko untuk mengumpulkan dan meninjau
 Melakukan validasi seluruh penilaian resiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi resiko teridentifikasi sampai
tingkat terendah
 Melengkapi form Penilaian Resiko (meninjau/ menyetujui
pemeringkatan matriks :menyatakan tindakan apa yang diperlukan
untuk menurunkan resikos ampai yang terendah.
5. Tanggung Jawab Petugas lainnya
 Seluruh staf bertanggung jawab untuk memberi informasi kepada
atasannya setiap bahaya yang bermakna di tempatkerja.
 Bekerja sama dalam menerapkan pedoman, SOP dan kebijakan yang
berkaitan dengan keselamatan pasien, dan lain-lain
 Melaporkan kepada atasan setiap insiden dengan mengisi form insiden
resport dengan tepat
 Berpartisipasi aktif dalam penilainan resiko
 Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan
setelah penilaian dilakukan

BAB III
TATALAKSANA

A. KESELAMATAN PASIEN
Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
kejadian tidak diharapkan
Kriteria :
 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
 DPJP wajib membuat rencana pelayanan
 DPJP wajib menjelaskan rencana pelayanan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana, hasil pelayanan,

6
 pengobatan, atau perosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD.

2. Mendidik Pasien dan Keluarga

Standar :
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan.
3. Keselamatan Pasien dan Keseimbangan Pelayanan
Standar :
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan unit pelayanan.
Kriteria :
 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh (mulai dari
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan) yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya.
 Terdapat koordinasi pelayanan mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, dan lainnya.
 Terdapatnya informasi dan transer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapai proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakan
evaluasi dan Peroram peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Puskesmas harus mendesain proses baru, memperbaiki proses yang ada,
memonitor, dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD.
Kriteria :
 Melakukan proses perencanaan/design yang baik
 Melakukan pengumpulan data kinerja
 Melakukan evaluasi intensif terhadap KTD
 Menggunakan data dan hasil analisis untuk perubahan sistem yang
diperlukan.

7
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
Pimpinan mendorong dan mengimplementasi program keselamatan
pasien; menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
resiko keselamatan dan menekan KTD; mendorong komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu; mengalokasikan sumber daya untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien.
Kriteria :
 Terdapat tim antar profesi untuk mengelola program keselamatan
pasien
 Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden
 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen Puskesmas berpartisipasi dalam keselamatan pasien
 Terdapat metode “cepat tanggap” terhadap insiden
 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden
 Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden
 Ada kolaborasi dan komunikasi terbuka antar unit
 Tersedia sumber daya dan sistem komunikasi
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar:
Pelayanan kesehatan (rumah sakit) memiliki proses pendidikan, pelatihan,
dan orientasi untuk setiap jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan kompetensi staf
Kriteria:
 Memiliki proses orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien sesuai tugas masing-masing
 Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam kegiatan training
dan memberikan pedoman jelas tentang pelaporan insiden
 Menyelenggarakan pelatihan teamwork
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien

8
 Standar :
Merencanakan proses manajemen informasi keselamatan pasien, serta
transmisi dan informaso harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
 Merencanakan proses manajemen untuk memperoleh data dan
informasi tentang hal-hal terkait keselamatan pasien.
 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-alike, sound-alike
Medication names)
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasi yang benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan Infeksi
nosokomial

Tujuh Langkah Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Pastikan teman sekerja merasa mampu berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bila ada insiden
 Demonstrasikan untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2. Pimpin dan dukung staf
 Menjelaskan manfaat bagi mereka menjalankan gerakan keselamatan
pasien
 Tumbuhkan sikap satria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Bentuk forum untuk mendiskusikan isu keselamatan pasien
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
assesmen resiko

9
  Lakukan proses assesmen resiko secara berkala

4. Kembangkan sistem pelaporan

 Berikan semangat kepada teman sekerja untuk melaporkan insiden
yang memiliki nilai pembelajaran
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Dukung dan hargai keterlibatan pasien/keluarga bila ada insiden
 Prioritaskan informasi kepada pasien/keluarga bila ada insiden dengan
informasi yang jelas dan benar
 Menunjukan empati kepada pasien/keluarga bila ada insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Diskusikan hasil analisis insiden
 Identifikasi kemungkinan dampak lain di masa depan
7. Cegah cedera dengan implementasi sistem keselamatan pasien

B. PELAPORAN INSIDEN
Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko, salah
satunya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan analisis. Pelaporan
insiden menjadi sangat penting karena merupakan proses awal pembelajaran
demi mencegah kejadian yang sama terulang lagi. Oleh sebab itu maka
sistem pelaporan insiden diperlukan, meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan, prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan.
Insiden-insiden yang perlu dilaporkan termasuk diantaranya kejadian
yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun nyaris terjadi. Maka diperlukan
kerjasama dan partisipasi dari seluruh pihak baik dari tenaga kesehatan,
pasien, keluarga pasien atau siapapun yang pertama menemukan atau
terlibat dalam suatu insiden. Selain itu perlu diwaspadai berbagai masalah
yang mungkin timbul dalam pelaporan insiden seperti laporan dipersepsikan
sebagai pekerja perawat, disembunyikan (under report) karena takut
disalahkan, laporan sering terlambat diketahui, dan budaya menyalahkan
(blame culture).
Dalam sosialisasi sistem pelaporan, sebaiknya tenaga kesehatan dan
staf diberikan pelatihan, mulai dari maksud, tujuan, manfaat pelaporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melapor dan pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.

10
 Alur Pelaporan Internal
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KEPALA
TIM MANAJEMEN KEPALA
UNIT PUSKESMAS
RESIKO PUSKESMAS

INSIDEN LAPORAN KEJADIAN

(KTD/KNC) (2X24 JAM)

TANGANI ATASAN
SEGERA LANGSUNG

GRADING

BIRU/HIJAU MERAH/KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

LAPORAN
REKOMENDASI
KEJADIAN HASIL
INVESTIGASI

ANALISA
REGRADING

RCA

PEMBELAJARAN LAPORAN
FEED BACK KE UNIT
REKOMENDASI

11
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS CIDOLOG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

1. DATA PASIEN

Nama : ..................................................... No. RM :............................ Poli/Unit

: ..............
Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀> 1 bulan – 1 tahun
􀀀> 1 tahun – 5 tahun 􀀀> 5 tahun – 15 tahun
􀀀> 15 tahun – 30 tahun 􀀀> 30 tahun – 65 tahun
􀀀> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 BPJS 􀀀 Perusahaan*
􀀀JAMKESMAS 􀀀JaminanKesehatan Daerah
TanggalMasuk/Berobat: .................................................. Jam
...............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. TanggaldanWaktuInsiden
Tanggal : .................................................. Jam
......................................................

2. Insiden :
.........................................................................................................................

3. KronologisInsiden
........................................................................................................................................
...
........................................................................................................................................
....
........................................................................................................................................
....

4. JenisInsiden* :
􀀀KejadianNyarisCedera / KNC (Near miss)
􀀀KejadianTidakCedera/KTC (No Harm Incident)
􀀀KejadianTidakdiharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang MelaporkanInsiden*

􀀀Karyawan :Dokter / Perawat / Petugaslainnya
􀀀Pasien
􀀀Keluarga / Pendampingpasien
􀀀Pengunjung
􀀀 Lain-lain...................................................................................(sebutkan)
6. Insidenterjadipada* :
􀀀Pasien
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
Mis :karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien

7. Insidenmenyangkutpasien :
􀀀Pasienrawatinap
12
 􀀀Pasienrawatjalan
􀀀PasienLayanan 24 jam
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

8. TempatInsiden
Lokasikejadian............................................................................(sebutkan)
(Tempatpasienberada)

9. Insidenterjadipadapasien : (sesuaikasuspenyakit / spesialisasi)

􀀀Ruang bersalin
􀀀Pelayanan 24 jam
􀀀Ruang tindakan
􀀀Poli KB
􀀀Poli KIA
􀀀 Poli gigi
􀀀 Poli paru
􀀀 Lain-lain ...........................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departementerkait yang menyebabkaninsiden

Unit kerjapenyebab.....................................................................(sebutkan)

11.AkibatInsidenTerhadapPasien* :
􀀀Kematian
􀀀CederaIrreversibel/ CederaBerat
􀀀CederaReversibel/ CederaSedang
􀀀CederaRingan
􀀀Tidakadacedera

12.Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadian, danhasilnya :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

13.Tindakandilakukanoleh* :
􀀀Tim :terdiridari : ...................................................................................
􀀀Dokter
􀀀Perawat
􀀀Petugaslainnya : ....................................................................................

14.Apakahkejadian yang samapernahterjadi di Unit Kerja lain?*

􀀀Ya 􀀀Tidak
Apabilaya, isibagiandibawahini.
Kapan ?danLangkah / tindakanapa yang telahdiambilpada Unit
kerjatersebutuntuk mencegahterulangnyakejadian yang sama?
.....................................................................................................................

Penerima laporan : Pembuat laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor :

GRADING RESIKO KEJADIAN (DIISI OLEH KEPALA UNIT, PILIH SALAH SATU):
BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH

13
 FORMULIR LAPORAN KPC KE TIM MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS CIDOLOG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) INTERNAL

1. Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : .................................................................. Jam :
...................................

2. KPC :
......................................................................................................................
..................................................................................................................................
...........
..................................................................................................................................
...........
..................................................................................................................................
...........

3. Orang yang pertama melaporkan insiden

□ Karyawan :dokter/perawat/petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-
lain.........................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

....................................................................................................................(sebutkan)

5. Unit terkait KPC

....................................................................................................................(sebutka
n)

6. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi KPC selama ini, dan hasilnya :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................................................................

7. Tindakandilakukanoleh :
□ Tim, terdiri dari :
......................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya:
.....................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

□ ya □ tidak
Jika ya, isi bagian di bawah ini :
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..............

14
Penerima laporan : Pembuat laporan :
Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor :

C. PROSES MANAJEMEN RESIKO KLINIS

Manajemen resiko klinis dapat juga diartikan sebagai suatu pendekatan
untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General Hospital, UK), dengan proses sebagai berikut :

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk

assessment)

Identifikasi risiko

Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal

Evaluasi risiko
t
d
y
a

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Kajian Resiko (Risk Assessment)

Kajian resiko meliputi kegiatan identifikasi resiko, analisa resiko dan
penilaian resiko. Identifikasi resiko dapat dilakukan melalui hasil audit,
komplain, klaim, maupun adanya insiden.
Analisis risiko dapat dilakukan secara proaktif untuk memperbaiki suatu
proses/prosedur pelayanan, dengan melakukan Failure Mode & Effect
Analysis (FMEA), yaitu suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur,melakukan penilaian terhadap tiap model

15
 kesalahan/kegagalan,dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur.
Langkah-langkah membuat matrik FMEA adalah :
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ); 0 :tidak pernah, 10 sangat
sering
Kegawatannya (severity): (SV); 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) ; 0 : mudah dideteksi,
10 : sangat sulit dideteksi

Saverity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada

8 berbahaya pelanggan
atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan
dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang

dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

5 sedang ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau

3 ringan tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
sampai menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
sedang dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan

ringan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

berbahaya tidak berdampak pada sistem

Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadinya Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau

dapat dipastikan hampir setiap saat

9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
dihindarkan sampai 4 hari

8 Kemungkinan terjadai Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu
7 sangat tingggi sekali

6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 tinggi sedang

4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 sedang

2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
rendah

16
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
sangat rendah ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak
8 feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada
6 proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan

5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
untuk diketahui dilakukan secara sampling

4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 diketahui

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk diketahui

1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
diketahui kesalahan

 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x

DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Menetapkan “cutt off point” dengan pareto :
- Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah
- Hitung persentase kumulatif
- Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai
kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Kajian Resiko dengan Analisa Insiden

Kajian resiko dengan menindaklanjuti setiap adanya pelaporan
merupakan upaya yang dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Petugas bersama dengan tim manajemen resiko di Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk melakukan upaya analisa matrik grading resiko untuk
menanggapi setiap laporan insiden, baik KTD, KNC, KPC, maupun kejadian
sentinel yang terjadi di lingkungan Puskesmas, untuk selanjutnya dilakukan
tindak lanjut.

17
 Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Resiko Deskripsi Dampak
Warna
1 Tidak ada cedera
TidakSignifikan
(Biru)
2 Luka ringan misalnya luka lecet
(Hijau) Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Cedera sedang misalnya luka robek
(Kuning) Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, atau
Moderate psikologis atau intelektual yang bersifat reversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Cedera luas / berat misalnya cacat, lumpuh
(Jingga) Kehilangan fungsi motorik, sensorik, atau psikologis
Major atau intelektual yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit
5(Merah) Kematian yang tidak berhubungan dengan
Katastropik perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat
Resiko Deskripsi
Warna
1 (Biru) Sangatjarang / Rare (>5 thn/kali)
2 (Hijau) Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 (Kuning) Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 (Jingga) Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 (Merah) Sangatsering / Almost certain (Tiapminggu
/bulan)

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.

18
 Skor Resiko

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Matriks Grading Resiko
Tidak
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
5
Sangatseringterjadi
(Tiapminggu /bulan) Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
4
Seringterjadi
(beberapa kali/thn) Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
3
Mungkinterjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
2
Jarangterjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem
1
Sangatjarangterjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem

Insiden yang telah dihitung nilai matriks grading resikonya, maka dapat
disimpulkan bands resikonya untuk kemudian ditentukan tindak lanjutnya.

Bands Resiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
:
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna“bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan
o Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana/simple investigation
o Bands KUNING dan MERAH : investigasi Komprehensif / RCA

19
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level/bands Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45
Ekstrim (sangattinggi) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

High (tinggi) hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera
serta membutuhkan perhatian top manajemen

Risikosedang, dilakukan investigasi sederhana

Moderate (sedang) paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan
Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi
Low (rendah) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dengan prosedur rutin

Petugas segera melaksanakan tindak lanjut yang diperlukan setelah

menerima laporan sesuai dengan ketentuan di atas, dengan membuat Lembar Kerja
Investigasi Sederhana atau dengan melakukan RCA, dan memberikan hasil analisa
tersebut ke tim manajemen resiko untuk dilakukan analisa ulang dan pelaporan.

20
 Contoh Lembar Kerja Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
(Untuk Bands Resiko Biru dan Hijau)
UPTD PUSKESMAS CIDOLOG

I. Penyebab Langsung Insiden

(Penyebab yang langsung berhubungan dengan
insiden / dampak
terhadap pasien)
II. Penyebab yang Melatarbelakangi/ akar masalah
(Penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause)
III. Faktor Kontributor
(Pengertiannya adalah faktor yang melatarbelakangi
terjadinya insiden, dapat berupa faktor kontributor
eksternal, faktor organisasi/manajemen, faktor
lingkungan kerja, faktor kontributor tim, faktor
kontributor petugas, faktor kontributor tugas, faktor
kontributor pasien, atau faktor kontributor komunikasi)
IV. Rekomendasi
(Dituliskan rekomendasi jangka pendek, jangka
menengah dan jangka panjang)
Manager/Kepala Unit/Kepala Bagian (diisi oleh
kepala unit)
Nama :
Tanggal mulai investigasi :
Tanggal selesai investigasi :
Paraf
Manajemen Resiko (diisi oleh tim manajemen resiko)
Nama Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :
Apakah diperlukan investigasi lebih lanjut? YA/TDK*
Investigasi setelah grading ulang:
BIRU/HIJAU/KUNING/MERAH*
Paraf :

21
Root Cause Analysis
Sebagai tindak lanjut insiden dengan bands resiko berwarna kuning
dan merah (high and extreme) maka perlu dilakukan investigasi dengan Root
Cause Analysis (RCA) melalui mempelajari kejadian :
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram
tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan
timbul kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
- Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan
sumber daya manusia termasuk reward system
- Sistem breakdown, system failure, system incapability
- Sistem pengendalian
- Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber
daya
 rumuskan pernyataan akar masalah

Susunan rencana tindakan dilakukan dengan menetapkan strategi

yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk
tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas
tindakan terhadap akar penyebab, dan memerlukan persetujuan dari
kepemimpinan dalam organisasi. Serta lakukan pencatatan, laporan, dan
evaluasi setiap kegiatan.

22
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Kepala Puskesmas secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program keselamatan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang
dilaksanakan oleh Tim Manajemen Resiko. Secara berkala setiap bulan, tim
manajemen resiko melakukan evaluasi kegiatan, serta perencanaan
peningkatan mutu keselamatan setiap tiga bulan, serta pembaruan berkala
terhadap pedoman, kebijakan dan prosedur yang digunakan setiap tahun
(atau paling lama dua tahun).

BAB V
PENUTUP

Dengan adanya peningkatan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan
menjadi sangat penting. Melalui kegiatan ini diharapkan dapat terjadi penurunan
angka insiden sehingga dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat. Manajemen
resiko dan program keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas
Kecamatan Kebon Jeruk memerlukan budaya termasuk motivasi tinggi dari semua
pihak sehingga dapat berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Daftar Pustaka
1. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Departemen Kesehatan RI. Permenkes No. 1691 tahun tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, 2011.
4. Departemen Kesehatan RI. Panduan nasional keselamatan pasien rumah
sakit (pasien safety), Ed. 2. Jakarta : 2008.
5. Pusdokkes Polri. Kerangka acuan pedoman keselamatan pasien RSP
Kepolisisan R. Said Sukanto Jakarta. RSP Kepolisian RS Sukanto, Jakarta.
6. Youngberg. BJ. Principles of risk management and patient safety. Jones &
Bartlrtt Learning. Chicago : 2011.
7. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien, Ed.2. KKPRS. Jakarta : 2008.
8. RSI Fatimah. Panduan Manajemen Resiko. RSI Fatimah. Cilacap.
9. Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
10. American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook

23