MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PE

Bulan …...….. Tahun ………..

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK

NAMA NAMA TOTAL TOTAL TOTAL

NO KABUPATEN/ PUSKESMAS
INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TINDAK KELUARGA JUMLAH
KOTA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
YANG
MENDAPAT TERATASI KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III
LANJUT
ASKEP BINAAN BINAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
 7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
ESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

OK SASARAN DESA/KELURAHAN

JUMLAH
TOTAL DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
KM-IV DESA/KEL COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
BINAAN PISPK

16 17 18 19 20 21

Mengetahui
Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK

(………………………..…………………….)