LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia dengan Asma

di Wisma Wijaya Kusuma tanggal 12 november 2019

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : L
Dx Medis : Asma

B. Keadaan umum
Keadaan umum : pasien composmentis, dapat diajak berbicara, dan kooperatif
TTV (Tanda-tanda Vital)
TD : 150/90
Nadi : 102
RR : 25
Suhu : 36,3
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri dada saat beraktivitas, susah tidur malam, sulit
berkonsentrasi.

C. Data Fokus
1. Data Subyektif
Lansia mengatakan nyeri dada, nyeri berlangsung selama 5-7 menit, datang pada
saat beraktivitas. Lansia mengatakan sulit untuk memulai tidur malam, dan sulit
berkonsentrasi.
2. Data Obyektif
Lansia terdapat otot bantu nafas, didapatkan hasil TTV sebagai berikut:
TD : 150/90
Nadi : 102
 RR : 25
Suhu : 36,3
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

D. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Pola Nafas tidak efektif
2. Gangguan Pola Tidur
3. Intoleransi aktivitas
E. Analisa Data
S E P

DS: Lansia mengatakan sesak Sindrom Hipoventilasi Pola Nafas tidak efektif
saat berktivitas
DO: Lansia terlihat meringis
TD :150/90
Nadi :102
RR :25
Suhu : 36,3

DS: Lansia mengatakan sulit Sesak Gangguan Pola tidur

untuk memulai tidur, dan Cemas
sering terbangun pada malam Sulit tidur
hari
DO : Lansia terkadang terlihat
mengantuk

DS: Lansia mengatakan sesak Sesak Intoleransi Aktivitas

napas pada saat melakukan Lemah
aktivitas
DO: Lansia terlihat
menggunakan otot bantu
napas saat bernapas.
F. Rencana Keperawatan
Diagnosa Outcome Intervensi
Pola Nafas Tidak Efektif Tingkat Keletihan Manajemen jalan napas
Defenisi: inspirasi/ekspirasi Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
yang tidak memberikan keperawatan 1x7 jam 1. Monitor pola
ventilasi adekuat diaharapkan terjadi napas
perubahan dengan 2. Monitor bunyi
Gejala: indikator sebagai berikut: napas tambahan
1. Hambatan upaya 1. Tenaga (4) 3. Berikan minum
nafas 2. Kemampuan hangat
2. Penurunan energi melakuakn
3. Sindrom aktivitas rutin (4)
hipoventilasi 3. Gangguan
4. Penggunaan otot konsentrasi (4)
bantu nafas 4. Gelisah (4)
5. Pola nafas abnormal 5. Pola istirahat (4)

Diagnosa: Pola nafas tidak Indikator :

efektif 1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Gangguan Pola Tidur Tingkat Keletihan Terapi relaksasi otot
Defenisi: Gangguan kualitas Setelah dilakukan tindakan progresif
dan kuantitas waktu tidur keperawatan 1x7 jam Aktivitas :
akibat faktor eksternal. diaharapkan terjadi 1. Identifikasi tempat
perubahan dengan yang tenang dan
Gejala: indikator sebagai berikut: nyaman
1. Mengeluh sulit tidur 1. Tenaga (4) 2. Monitor secara
2. Mengeluh sering 2. Kemampuan berkala untuk
terjaga melakuakn memastiak otot
3. Mengeluh tidak puas aktivitas rutin (4) rileks
tidur 3. Gangguan 3. Berikan posisi
 4. Mengeluh istirahat konsentrasi (4) bersandar pada
tidak cukup. 4. Gelisah (4) kursi atau posisi
5. Pola istirahat (4) lainnya
Diagnosa : 4. Beri waktu
Gangguan pola tidur Indikator : mengungkapkan
berhubungan dengan 1. Menurun perasaan tentang
Penyakit paru obstruktif 2. Cukup menurun terapi.
kronis. 3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Intoleransi aktivitas Tingkat Keletihan Manajemen Energi
Defenisi: Ketidakcukupan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
energi untuk melakukan keperawatan 1x7 jam 1. Identifikasi
aktivitas sehari-hari diaharapkan terjadi gangguan fungsi
perubahan dengan tubuh yang
Gejala: indikator sebagai berikut: mengakibatakn
1. Ketidakseimbangan 1. Tenaga (4) kelelahan
antara suplai dan 2. Kemampuan 2. Monitor kelelahan
kebutuhan oksigen melakuakn fisik dan maternal
2. Mengeluh lelah aktivitas rutin (4) 3. Monitor pola dan
3. Dispnea saat / seteah 3. Gangguan jam tidur
aktivitas konsentrasi (4) 4. Monitor lokasi dan
4. Merasa tidak nyaman 4. Gelisah (4) ketidaknyamanan
setelah beraktivitas 5. Pola istirahat (4) selama melakukan
aktivitas.
Indikator :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

G. Implementasi
No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Klien Nama/
 Keperawatan TTD
1 12 Pola nafas tidak 1. Memonitor pola S: Lansia mengatakan
November efektif napas sesak saat berktivitas
2019 / 09.00 2. Memonitor O: Lansia terlihat
bunyi napas meringis
tambahan TD :150/90
3. Memberikan Nadi :102
minum hangat RR :25
Suhu : 36,3
A: Pola Napas tidak
efektif
P: Lanjutkan Intervensi

2 12 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi S: Lansia mengatakan

November tempat yang sulit untuk memulai tidur,
2019 / 09.00 tenang dan dan sering terbangun pada
nyaman malam hari
2. Memonitor O : Lansia terkadang
secara berkala terlihat mengantuk
untuk memastiak A: Gangguan Pola Tidur
otot rileks P: Lanjutkan Intervensi
3. Memberikan
posisi bersandar
pada kursi atau
posisi lainnya
4. Memberi waktu
mengungkapkan
perasaan tentang
terapi.

3 12 Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi S: Lansia mengatakan

November gangguan fungsi sesak napas pada saat
2019 / 09.00 tubuh yang melakukan aktivitas
mengakibatakn O: Lansia terlihat
 kelelahan menggunakan otot bantu
2. Memonitor napas saat bernapas.
kelelahan fisik A: Intoleransi Aktivitas
dan maternal P: Lanjutkan intervensi
3. Memonitor pola
dan jam tidur
4. Memonitor
lokasi dan
ketidaknyamana
n selama
melakukan
aktivitas.
Mengetahui, Samarinda, 12 November 2019
Pembimbing Mahasiswa

(…………………………………......) (Savitri Nielvana Damayanti)

NIK. NIM. P180744

A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi
 ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….

3. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dan lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

B. ADL (Activity Daily Living)

Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-
hari/Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas
E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
 G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A,
B, C, D, E, F & G)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun
diadianggap mampu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA
1 Makan(Feeding)
2 Mandi(Bathing)
3 Perawatandiri(Grooming)
4 Berpakaian(Dressing)
5 Buang air kecil(Bladder)
6 Buang air besar(Bowel)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
Skor Nilai
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll
2 = Mandiri
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantungbantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1orang)
3 = Mandiri
0 = Imobilitas (tidakmampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
 3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Skore
No PERTANYAAN Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)

Penilaian SPMSQ:
 Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
Nilai Nilaipasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 Dimana kita sekarang ?
o Negara.............................
o Wilayah............................
o Kota.................................
o Rumahsakit....................
o Lantai........
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatiandankalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
kebelakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
 Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Pengkajian resiko jatuh pada klien dewasa/ lansia menggunakan Skala Morse
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 DefisitSensori
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/ glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL diban tupenuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh< 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatandan Penggunaan Alat
 Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/ narkotika
d. Infuse/ epidual/ spinal/ dower catheter/ 2
traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakanalat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/ bedrest/ nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furnitur 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/ frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakitjantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Resiko Rendah 0-7
Resiko Tinggi 8-13
Resiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf

Catatan:
1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh(post Falls)dengankode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan