LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia dengan Ansietas

di Wisma Melati tanggal 18 November 2019

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : P

B. Keadaan umum
Keadaan umum : pasien composmentis, dapat diajak berbicara, dan kooperatif
TTV (Tanda-tanda Vital)
TD : 160/80
Nadi : 104
RR : 26
Suhu : 36,3
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Keluhan Utama : Lansia mengatakan bingung dengan keadaannya

C. Data Fokus
1. Data Subyektif
Lansia mengatakan bingung dengan keadaannya, lansia mengatakan ingin mati saja
karena penyakitya yang tak kunjung sembuh
2. Data Obyektif
Lansia terlihat cemas, terkadang lansia marah-marah dengan teman satu wismanya,
didapatkan hasil TTV sebagai berikut:
TD : 160/80
Nadi : 104
RR : 26
Suhu : 36,3
 Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

D. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Ansietas

E. Analisa Data
S E P

DS: Khawatir terhadap sesuatu Ansietas

- “Saya bingung dengan
keadaan saya “
- “saya khawatir
keadaan saya makin Sulit tidur
memburuk”
- “saya pusing dan tidak
bias berbuat apapun”
- “saya sulit untuk
memulai tidur dan
tidur cuman sebentar” Tekanan darah meningkat

DO:
- Lansia tampak gelisah
- Lansia tampak tegang
- Lansia sulit tidur
- Suara bergetar
- Sering berkemih
Didapatkan hasil TTV :
TD : 160/80
Nadi : 104
RR : 26
Suhu : 36,3
Kesadaran : Compos
Mentis
GCS : 15
F. Rencana Keperawatan
Diagnosa Outcome Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
Definisi : kondisi emosi dan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
pengalaman subyektif keperawatn selama 7x24 1. Identifikasi saat
individu terhadap obyek jam diharapkan terdapat tingkat ansietas
yang tidak jelas dan spesifik perubahan yang signifikan berubah
2. Monitor tanda-
akibat antisipasi bahay yang dengan indicator sebagai
tanda ansietas
memungkinkan individu berikut :
3. Cipatakan suasana
melakukan tindakan untuk 1. Verbalisasi
terapeutik untuk
menghadapi ancaman kebingungan (5)
menumbuhkan
2. Verbalisasi
kepercayaan
khawatir akibat
Penyebab : 4. Temani pasien
kondisi yang
1. Kebutuhan tidak untuk mengurangi
dihadapi (5)
terpenuhi kecemasan
3. Perilaku gelisah (5)
2. Ancaman terhadap 5. Pahami situasi yang
4. Perilaku tegang (5)
konsep diri 5. Keluhan pusing (5) membuat ansietas
3. Ancaman terhadap 6. Frekuensi 6. Dengarkan dengan
kematian pernapasan (5) penuh perhatian
4. Kekhawatiran 7. Frekuensi nadi (5)
8. Tekanan darah (5)
mengalami kegagalan
9. Tremor (5)
 Indicator : Terapi relaksasi otot
1. Meningkat
progresif
2. Cukup meningkat
3. Sedang Aktivitas :
4. Cukup menurun
1. Identifikasi tempat
5. Menurun
yang tenang dan
nyaman
2. Monitor secara
berkala untuk
memastiak otot
rileks
3. Berikan posisi
bersandar pada
kursi atau posisi
lainnya
4. Beri waktu
mengungkapkan
perasaan tentang
terapi.

G. Implementasi
Diagnosa Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Keperawatan TTD
1 18 Ansietas 1. Mengidentifikasi S:
November saat tingkat - “Saya masih
2019 / 09.00 ansietas berubah bingung dengan
2. Memonitor
keadaan saya “
tanda-tanda - “saya khawatir
ansietas keadaan saya
3. Mencipatakan
makin memburuk”
suasana - “saya pusing dan
terapeutik untuk tidak bias berbuat
menumbuhkan apapun”
kepercayaan - “saya sulit untuk
4. Menemani memulai tidur dan
 pasien untuk tidur cuman
mengurangi sebentar”
kecemasan O:
5. Memahami
- Lansia tampak
situasi yang
gelisah
membuat - Lansia tampak
ansietas tegang
6. Mendengarkan - Suara bergetar
dengan penuh - Sering berkemih

perhatian Didapatkan hasil TTV :

7. Mengidentifikasi TD: 160/ 90 MmHg
tempat yang Nadi : 120x/menit
tenang dan Pernapasan : 25x/menit
nyaman Suhu 36,3
8. Memonitor
secara berkala A: Ansietas belum teratasi
untuk memastiak
otot rileks P: Lanjutkan Intervensi
9. Memberikan 1.1 sampai 1.10
posisi bersandar
pada kursi atau
posisi lainnya
10. Memberi waktu
mengungkapkan
perasaan tentang
terapi.
Mengetahui, Samarinda, 18 November 2019
Pembimbing Mahasiswa

(…………………………………......) (Savitri Nielvana Damayanti)

NIK. NIM. P180744
A. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….

3. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dan lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…
B. ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-
hari/Activity Daily Living
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas
E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A,
B, C, D, E, F & G)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun
diadianggap mampu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA
1 Makan(Feeding)
2 Mandi(Bathing)
3 Perawatandiri(Grooming)
4 Berpakaian(Dressing)
5 Buang air kecil(Bladder)
Skor Nilai
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll
2 = Mandiri
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
 terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur)
6 Buang air besar(Bowel) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantungbantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidakmampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Skore
No PERTANYAAN Jawaban
+ -
 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)

Penilaian SPMSQ:
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
Nilai Nilaipasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 Dimana kita sekarang ?
o Negara.............................
o Wilayah............................
o Kota.................................
 o Rumahsakit....................
o Lantai........
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatiandankalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
kebelakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Pengkajian resiko jatuh pada klien dewasa/ lansia menggunakan Skala Morse
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 DefisitSensori
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/ glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
 a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL diban tupenuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh< 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatandan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/ narkotika
d. Infuse/ epidual/ spinal/ dower catheter/ 2
traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakanalat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/ bedrest/ nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furnitur 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/ frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakitjantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Resiko Rendah 0-7
Resiko Tinggi 8-13
Resiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf

Catatan:
1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh(post Falls)dengankode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan