FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: RONALD YONAS AP NIM:17 061 057

UNIT : RSU GMIM BETHESDA TOMOHON TGL PENGKAJIAN : 26 AGUSTUS 2019

RUANG/KAMAR : YOHANES WAKTU PENGKAJIAN : 08:00 WITA

TGL MASUK RS : 24 AGUSTUS 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn. YK
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : TOMOHON, 03 APRIL 1968
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK :2
AGAMA/SUKU : KATOLIK/MINAHASA
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : S1
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT RUMAH : MATANI LINGK, II

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. GK
ALAMAT : MATANI LINGK, II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : ANAK

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK : PNEUMONIA (CAP)

 SAAT PENGKAJIAN : PNEUMONIA (CAP)

III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Klien berbaring lemah dan terpasang oksigen 2 liter/menit melalui
nasal kanul
C. KELUHAN UTAMA : Sesak Napas
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak napas dengan irama
takipnea, dengan jenis pernapasan dada, respirasi 28×/menit, dirasakan cukup sering
terutama pada malam hari (udara dingin)
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Batuk berlendir
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow:
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan : kesadaran klien normal
 Flaping Tremor/asterixis : Positif Negatif
2. TEKANAN DARAH : 130/80 mmHg
MAP : 96,6 mmhg
Kesimpulan : MAP/tekanan rata-rata arteri klien normal
3. SUHU : 37 0C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 96 ×/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 28x/menit
Irama : Teratur Kusmaul

Takipnea Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
Tinggi Badan : 180 cm Berat Badan : 70 kg
2
I.M.T (Indeks massa Tubuh) : 21,60 kg/m
Kesimpulan : IMT klien ideal/normal, keadaan gizi klien dalam keadaan baik
 H. GENOGRAM :

X X X X

X X X X

X X

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

X : Meninggal dunia

: Menilkah

: Keturunan (anak)

: Tinggal serumah

Kesimpulan : Klien memiliki 2 anak dari perkawinannya, dan sekarang tinggal serumah
dengan anak-anaknya. Orangtua dan istri klien sudah meninggal dunia. Tidak ada yang
menderita penyakit kronis dalam keluarga.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Klien rutin minum obat
TBC 2015
selama 6 bulan dan
dinyatakan sembuh
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien bekerja sebagai karyawan swasta. Klien mengatakan dahulu pernah
menderita TBC dan rutin minum obat selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
Klien biasa memeriksakan kesehatannya pada dokter keluarga. Dalam anggota
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis, tidak merokok dan
mengonsumsi alcohol. Klien rutin melakukan perawatan diri dengan mandi 2 kali
sehari.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mengambil cuti (izin tidak bekerja) akibat sakit yang
dialaminya. Klien mengatakan mengalami batuk berlendir sejak 10 Agustus 2019,
± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien dirawat di RS selama 4 hari. Klien
mengatakan bahwa ia tetap memperhatikan kebersihan diri, dan selama 4 hari
dirawat klien membersihkan diri dengan di lap.

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : baik
 Kulit Kepala : baik
 Kebersihan Kulit : baik
 Higiene rongga mulut : baik
 Kebersihan genitalia : baik
 Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
b. Pemeriksaan diagnostic
 Pemeriksaan Darah Tanggal 25 Agustus 2019, Jam 19.00 WITA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

LED 6 < 15
Hemoglobin 12,2 g/dl 13.0 – 16.5
Hematokrit 36.1 % 42.0 – 52.0
Trombosit 186.000 / mm3 150.000 – 450.000
Leukosit 16.590 / mm3 4000 – 10.000
Differential lekosit
Neutrophil 88.7% 50.0 – 70.0
Lymposit 7.0 % 20.0 – 40.0
Monosit 3.4 % 3.0 – 12.0
Eosinophil 0.7 % 0.5 – 5.0
Basophil 0.2 % 1.0 – 1.0
 Gula darah sesaat 72 mg/dl 75 – 100
Ureum 30 mg/dl 15 – 39
Creat 1.0 mg/dl 0.6 – 1.0

 Pemeriksaan Radiologi
Foto toraks, tanggal 25 Agustus 2019
Infiltrat di kedua paru
Kesan : Pneumonia
 Terapi Medis
Ambroxol tablet 3 x 30 mg
CoAmoxyclav tablet 3 x 625 mg
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Nafsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi, porsi : 3x sehari, 1 porsi
 Pantangan : Tidak ada

Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 1400-1500 cc (7-8 gelas)
b. Keadaan sejak sakit:
Makan
 Nafsu makan : Cukup baik
 Jenis : Bubur dan sayur
 Frekuensi, porsi : 3x sehari, ½ porsi

Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 800-1000 cc (4-5 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
RS dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga dan perawat.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : baik, warna hitam beruban
 Hidrasi kulit : secara umum cukup baik, kembali <2 detik
 Palpebrae : tidak kehitaman
 Conyungtiva : warna merah muda, tidak anemis
  Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung, pernapasan cuping (+)
 Rongga mulut : baik Gusi : warna merah muda
 Gigi Geligi : sudah gigi tetap, ada beberapa yang tanggal
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : baik
 Lidah : bersih
 Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan (T1)
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
 Palapasi : Hidrasi kulit baik, kembali <2 detik

Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney

R.Suprapubica R.Illiaca
 Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif
 Kelenjar limfe inguinal : tidak terdapat benjolan
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang : tidak ada

 Lesi : tidak ada

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
 Frekuensi : 1-2x sehari
  Warna : Cokelat
 Bau : Khas
BAK
 Frekuensi : 6-7x sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas
 Jumlah : 1200cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Warna : Cokelat
 Bau : Khas
BAK
 Frekuensi : 5-6x sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas
 Jumlah : 1000cc
2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah pada BAB dan BAK klien.
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 18x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bekerja sebagai karyawan swasta dan beraktivitas seperti
biasa
 Klien mengatakan sudah jarang olahraga
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan seluruh badan terasa lemah dan merasa lelah saat beraktivitas
dank lien sudah tidak lagi melakukan pekerjaannya
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2

 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2
2 : bantuan orang
 Buang air besar 2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur 2

 Ambulasi : mandiri/kursi roda/tempat tidur

Kesimpulan : ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri

 Postur tubuh : tegak

 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2cmH2O. Ksimpulan : tekanan vena jugularis normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku : normal, tekan kuku < 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, ada retraksi dinding
dada
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus, getaran kedua paru normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS IV, kanan
Kesimpulan :
 Auskultasi : Suara Nafas : bronchial
Suara Ucapan : resonan
Suara Tambahan : ronchi
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
  Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas kiri jantung : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas atas kanan jantung : SIC II linea parasternalis dextra
Batas bawah kiri jantung : SIC IV linea medio
Batas bawah kanan jantung : SIC IV linea parasternalis
dextra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonal berbunyi
“Dub”
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis berbunyi
“Lub”
Bunyi jantung I M : tertutup katup mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif,

HR : 96 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak ada masalah
 Kaku sendi : tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot :

Tangan Tangan kiri

kanan
5 5
Kaki kanan Kaki kiri

5 5
 Reflex Fisiologik : normal
 Reflex Patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI (Okulomotorius, trochelearis, abdusen): klien dapat
menggerakan bola matanya kea rah yang diperintahkan pengkaji
(lateral, medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi
terhadap cahaya
  N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI (Asesorius) : Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke
kiri tanpa hambatan
 Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Jam istirahat
 Pagi : beraktivitas
 Siang : beraktivitas
 Malam : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Jam istirahat
 Pagi : 1 jam
 Siang : 2 jam
 Malam : 5-6 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan daya, ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi masih
bagus
 Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
 Klien mengatakan menggunakan kacamata baca ketika membaca
 Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
 Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan hanya pada pengecapan mengalami sedikit gangguan akibat secret
sehingga mengurangi nafsu makan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/30, tidak ada masalah
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : normal, pendengaran dalam keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : baik
 NI : fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
 N II : klien tidak dapat membaca pada jarak < 30 cm
 N V Sensorik : klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik
 N VIII Pendengaran : klien dapat mendengar bisikan yangdiberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien
 Tes Rombeg : negatif

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia dapat melakuakan pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karema fisiknya tidak bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan pekerjaannya
b. Keadaan Sejak sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia tetap bias berkomunikasi dengan baik Bersama
keluara yang bias menerima kondisinya saat ini
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : klien tidak menghindari kontak mata
 Rentang perhatian : baik jika diajak berbicara secara pribadi
 Suara dan cara berbicara : volume suara rendah, cara berbicara tegas
 Postur Tubuh : tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
 Bayangan massa : tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang disekitarnya baik
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan keluarga dan perawat sangat memperhatikan klien selama
perawatan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Keluarga klien sangat memperhatikan klien
 Banyak kerabat yang berkunjung
 Klien menunjukkan kerjasama yang baik dengan petugas kesehatan, sesame
pasien dan mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitar

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan sudah menikah
 Klien mengatakan memiliki 2 orag anak, 1 perempuan dan 1 laki-laki
 Klien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual karena istrinya telah
meninggal dunia
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual karena istrinya telah meninggal
dunia
2. Data Obyektif
a. Observasi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah klien menceritakan kepada
temannya atau kepada anak-anaknya
b. Keadaan sejak sakit :
Klien selalu berkomunikasi dengan anaknya saat ia mulai merasa cemas
2. Data Obyektif
a. Observasi
Anak klien terlihat bias menenangkan klien ketika ia merasa cemas dan
mengalihkan fokusnya pada hal-hal menyenangkan
 b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 130/80 mmHg
Duduk : 130/80 mmHg
Berdiri : 130/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 96x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien beragama Katolik
 Klien mengatakan rajin mengikuti ibadah setiap hari Minggu
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan beribadah untuk seentara waktu
karena kesehatan terganggu
 Klien mengatakan berserah penuh kepada Tuhan dalam proses pemulihan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien rutin berdoa bersama anaknya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )
 PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

Bakteri

udara inhalasi /
Droplet

Infeksi Parenkim Paru

Reaksi Inflamasi

Perubahan
Edema membrane
trakheobronkial sel alveoli
Kerusakan
sel alveoli
Sekresi statis / Penurunan perfusi
kerja silia  O2 jaringan

Batuk berlendir Peningkatan Gangguan

penggunaan energi pertukaran gas

Keletihan
Sesak nafas
Cepat lelah

Kesulitan dalam
Ketidakefektifan melakukan aktfitas
bersihan jalan
nafas
Hambatan
mobilitas fisik
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Infeksi parenkim paru Ketidakefektifan
- Klien mengatakan bersihan jalan napas
batuk berlendir
Reaksi inflamasi
DO:
- Sputum berwarna
putih kekuning-
Edema trakheobronkial
kuningan
- Terdengar bunyi ronchi
diparu kiri dan kanan Sekresi statis/kerja silia ↓
- Leukosit : 16.590/mm3

Batuk berlendir

Sesak napas

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

2 DS: Infeksi parenkim paru Gangguan pertukaran

- Klien mengatakan gas
sesak napas
Reaksi inflamasi
DO:
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
Perubahan membran sel alveoli
- Terpasang O2 2 liter
/menit
- Ada retraksi dinding Kerusakan alveoli
dada
- Ada pernapasan
Gangguan pertukaran gas
cuping hidung
3 DS: Infeksi parenkim paru Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan fisik
badan terasa lemah
Reaksi inflamasi
saat beraktifitas
- Klien mengatakan
sesak napas
Perubahan membran sel alveoli
DO:
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
- Terpasang O2 2 liter /
Penurunan perfusi O2 jaringan
menit
- ADL dibantu keluarga
dan perawat Peningkatan penggunaan energi

Keletihan

Cepat lelah

Kesuliotan melakukan

aktifitasnmya

Intoleransi aktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. YK/51 tahun
Rumah Sakit : RSU GMIM Bethesda Tomohon
Ruang/Kamar : Yohanes

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
sekresi mukus yang kental dan edema tracheal/faringeal
yang ditandai dengan :
-
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membrane alveoli kapiler yang ditandai dengan :
-
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak
seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen dan
kelemahan umum yang ditandai dengan :
-
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: BETHESDA TOMOHON
NAMA PASIEN : Tn. YK RUANGAN : Yohanes NO RM : 159740
N DIAGNOSA TGL TGL
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN JAM JAM
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah 1. Kaji fungsi 1. Penurunan bunyi 26/08 26/08 S:
jalan napas berhubungan dilakukan pernapasan (suara napas menunjukan 2019 2019 − Klien masih mengeluh
dengan sekresi mukus yang tindakan napas, kecepatan, atelektasis, ronchi 08.30 1. Mengkaji fungsi 14.00 batuk berlendir
kental dan edema keperawatan irama, , dan menunjukan pernapasan − Sesak napas sudah
tracheal/faringeal yang selama 1jam penggunaan). akumulasi sekret dan (bunyi napas, berkurang
ditandai dengan : diharapkan ketidakefektifan kecepatan, irama,
DS: klien pengeluaran sekresi kedalaman, dan O:
− Klien mengatakan batuk menunjukkan yang selanjutnya penggunaan otot − KU Nampak Sesak
berlendir bersihan jalan dapat menimbulkan bantu napas) Kesadaran Compos Mentis
DO : napas efektif penggunaan otot 09.00 Bunyi napas − Bunyi napas vesikuler,
− Sputum berwarna putih dengan kriteria bantu napas dan vesikuler, terdengar ronchi pada
kekuning-kuningan hasil: peningkatan kerja terdengar ronchi kedua lapang paru,
− Terdengar bunyi ronchi - Klien 2. Kaji kemampuan pernapasan. pada kedua pergerakan dada simetris
diparu kiri dan kanan mengatakan klien mengeluarkan 2. Pengeluaran sulit bila lapang paru, kiri dan kanan, ada retraksi
− Leukosit : 16.590/mm3 tidak batuk sekresi. Lalu catat sekret sangat kental pergerakan dada dinding dada, sianosis (-),
- Suara napas karakter, dan volume (efek infeksi dan 09.03 simetris kiri dan secret kekuning-kuningan
vesikuler sputum. hidrasi yang tidak kanan, ada − Tanda – tanda vital:
- Frekunsi 3. Berikan posisi semi adekuat). retraksi dinding TD:120 /80 mmHg, Nadi :
pernapasan fowler tinggi dan 3. Posisi fowler 09.20 dada, sianosis (-), 80 x/menit regular, Resp :
dalam batas bantu klien latihan memaksimalkan 26 x/m SB : 36,6ᵒC
normal (16- napas dalam dan ekspansi paru dan 2. Mengkaji
20x/menit) batuk efektif. menurunkan upaya kemampuan klien A: Masalah belum teratasi
) bernapas. Ventilasi 09.25 mengeluarkan
maksimal membuka sekresi. Lalu catat P : Lanjutkan intervensi
area atelektasis dan karakter, dan keperawatan
meningkatkan gerakan pasien kesulitan 1. Kaji fungsi pernapasan
sekret ke jalan napas dalam (bunyi napas, kecepatan,
besar untuk mengeluarkan irama, kedalaman, dan
4. Pertahankan intake dikeluarkan. secret,volume penggunaan otot bantu
cairan sedikitnya 4. Hidrasi yang adekuat sputum napas).
membantu
 2500ml/hari kecuali mengencerkan sekret secret kekuning- 2. Kaji kemampuan klien
tidak diindikasikan. dan mengefektifkan kuningan. mengeluarkan sekresi.
pembersihan jalan Lalu catat karakter, dan
napas. 3. Mengatur posisi volume sputum.
5. Kolaborasi 5. Pengobatan antibiotik semi fowler 3. Berikan posisi semi
pemberian obat yang ideal berdasarkan tinggi. fowler tinggi dan bantu
antibiotik sesuai pada tes uji resistensi klien latihan napas dalam
indikasi. bakteri terhadap jenis 4. Menganjurkan dan batuk efektif.
antibiotik sehingga klien untuk 4. Pertahankan intake
lebih mudah minum ± 2500 cairan sedikitnya
mengobati ml/hari 2500ml/hari kecuali tidak
pneumonia. diindikasikan.
5. Memberikan obat 5. Kolaborasi pemberian
oral Ambroxol 30 obat antibiotik sesuai
mg 1 tablet, indikasi.
Amoxyclav 625
mg 1 tablet
2 Gangguan pertukaran gas Setelah 1. Kaji dyspnea, 1. Pneumonia 26/08 26/08 S: Klien mengatakan masih
berhubungan dengan dilakukan takypnea, bunyi mengakibatkan efek 2019 2019 merasa sesak napas
kerusakan membran alveoli tindakan napas, luas pada paru, 08.30 1. Mengkaji adanya 14.00
kapiler yang ditandai keperawatan peningkatan bermula dari bagian dyspnea dan takipnea. O:
dengan : selama 2jam upaya kecil − Respirasi 26 x/menit.
DS : diharapkan pernapasan, bronchopneumonia 09.00 2. Mengobservasi tingkat − Retraksi dinding dada
 Klien mengatakan sesak klien ekspansi thoraks, sampai inflamasi difus kesadaran klien. masih ada
napas menunjukkan dan kelemahan. yang luas, nekrosis, − Pernapasan cuping hidung
DO : pertukaran gas efusi pleura, dan 09.10 3. Mengecek kepatenan masih ada
 Klien tampak sesak yang adekuat fibrosis yang luas. O2 yang tepasang pada − Masih terpasang O2 2
 Respirasi 28x/menit dengan kriteria Efeknya terhadap klien via nasal kanul. liter/menit
 Ada retraksi dinding hasil: pernapasan bervariasi
dada  Klien tidak dari gejala ringan, 11.00 4. Mengobservasi Tanda- A: Masalah belum teratasi
 Ada pernapasan cuping mengeluh dyspnea berat, dan tanda Vital
hidung sesak napas distress pernapasan. P: Lanjutkan Intervensi
 Terpasang O2 2 liter  Frekuensi 2. Evaluasi 2. Akumulasi secret dan Keperawatan
/menit pernapasan perubahan tingkat berkurangnya jaringan 1. Kaji dyspnea, takypnea,
dalam kesadaran, catat paru yang sehat dapat bunyi napas,
batas sianosis dan mengganggu peningkatan upaya
normal (16- perubahan warna oksigenasi organ vital pernapasan, ekspansi
20x/menit) kulit termasuk dan jaringan tubuh. thoraks, dan kelemahan.
  Tidak ada membran mukosa 3. Menurunkan konsumsi 2. Evaluasi perubahan
retraksi dan kuku. oksigen selama tingkat kesadaran, catat
dinding 3. Tingkatkan tirah periode penurunan sianosis dan perubahan
dada baring, batasi pernapasan dan dapat warna kulit termasuk
 Tidak ada aktivitas dan menurunkan beratnya membran mukosa dan
pernapasan bantu kebutuhan masalah. kuku.
cuping perawatan diri 3. Tingkatkan tirah baring,
hidung sehari-hari sesuai 4. Terapi oksigen dapat batasi aktivitas dan
 Klien keadaan klien. mengoreksi bantu kebutuhan
bernapas 4. Pemberian hipoksemia yang perawatan diri sehari-
tanpa oksigen sesuai terjadi akibat hari sesuai keadaan klien.
bantuan O2 kebutuhan penurunan 4. Pemberian oksigen
tambahan ventilasi/menurunnya sesuai kebutuhan
permukaan alveolar tambahan
paru.
3 Hambatan mobilitas fisik Setelah 1. Mengkaji dan 1. Memberikan 26/08 26/08 S : Klien mengatakan masih
berhubungan dengan tidak dilakukan evaluasi respons kemampuan/ 2019 2019 merasa lemah saat beraktifitas
seimbangnya persediaan tindakan klien terhadap kebutuhan pasien 10.00 1.Mengkaji dan 14.00
dan kebutuhan oksigen dan keperawatan aktivitas. dan memfasilitasi evaluasi respons klien O : ADL dibantu perawat dan
kelemahan umum yang selama 2 jam 2. Bantu klien untuk dalam pemilihan terhadap aktivitas. keluarga
ditandai dengan : diharapkan berada pada posisi intervensi. Klien masih merasa
DS : klien yang nyaman untuk 11.15 lemah ketika A: Masalah belum teratasi
 Klien mengatakan badan menunjukkan beristirahat dan melakukan aktifitasnya
terasa lemah saat respon atau tidur. 2. Mengurangi stress secara mandiri P : Lanjutkan intervensi
beraktifitas terhadap 3. Bantu Klien untuk dan stimulasi yang 2.Membantu klien Keperawatan
 Klien mengatakan sesak aktivitas dengan memenuhi berlebihan, serta untuk berada pada 1. Evaluasi respons pasien
napas kriteria hasil: kebutuhan self- meningkatkan posisi yang nyaman terhadap aktivitas. Catat
DO :  Klien tidak care. Memberikan istirahat. 11.30 untuk beristirahat dan dan melaporkan adanya
 Klien tampak sesak mengeluh aktivitas yang atau tidur. dispnea, peningkatan
 Respirasi 28x/menit badan meningkat selama kelemahan/fatigue, serta
 Terpasang O2 2 liter / terasa fase penyembuhan. 3. Bedrest akan 3.Membantu klien perubahan dalam tanda-
menit lemah memelihara tubuh ganti pakaian/kaos tanda vital selama dan
 ADL dibantu keluarga  Klien tidak selama fase akut setelah aktivitas
dan perawat. sesak napas untuk menurunkan 2. Berikan lingkungan yang
 Klien dapat kebutuhan nyaman dan membatasi
melakukan metabolisme dan pengunjung selama fase
ADL memelihara energi akut atas indikasi.
mandiri Anjurkan untuk
secara untuk menggunakan
bertahap penyembuhan. manajemen stress dan
aktivitas yang beragam.
4. Klien mungkin 4. Bantu klien untuk berada
merasa nyaman pada posisi yang nyaman
dengan kepala untuk beristirahat dan
dalam keadaan atau tidur.
elevasi, tidur di 5. Bantu Klien untuk
kursi atau istirahat memenuhi kebutuhan
pada meja dengan self-care. Memberikan
bantuan bantal. aktivitas yang meningkat
selama fase
penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL TGL
DX IMPLEMENTASI EVALUASI/SOAP PERAWAT
JAM JAM
26/08 I 26/08 S :
2019
2019 − Klien masih mengeluh batuk
14.00
08.30 1. Mengkaji fungsi pernapasan berlendir
(bunyi napas, kecepatan, − Sesak napas sudah berkurang
irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu napas) O:
09.00 2. Mengkaji kemampuan klien − KU Nampak Sesak Kesadaran
mengeluarkan sekresi. Lalu Compos Mentis
catat karakter, dan volume − Bunyi napas vesikuler, terdengar
sputum. ronchi pada kedua lapang paru,
09.03 3. Mengatur posisi semi fowler pergerakan dada simetris kiri dan
tinggi. kanan, ada retraksi dinding dada,
09.20 4. Menganjurkan klien untuk sianosis (-), secret kekuning-
minum ± 2500 ml/hari kuningan
09.25 5. Memberikan obat oral − Tanda – tanda vital: TD:120 /80
Ambroxol 30 mg 1 tablet, mmHg, Nadi : 80 x/menit regular,
Amoxyclav 625 mg 1 tablet Resp : 26 x/m SB : 36,6ᵒC

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

26/08 II 26/08 S: Klien mengatakan masih merasa
2019 2019
sesak napas
14.00
08.30 1. Mengkaji adanya dyspnea dan
takipnea. O:
09.00 2. Mengobservasi tingkat − Respirasi 26 x/menit.
kesadaran klien. − Retraksi dinding dada masih ada
3. Mengecek kepatenan O2 yang − Pernapasan cuping hidung masih
09.10
tepasang pada klien via nasal ada
kanul. − Masih terpasang O2 2 liter/menit
 4. Mengobservasi Tanda-tanda
11.00 Vital A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan

26/08 III 26/08 S : Klien mengatakan rasa lemah saat
2019 2019
beraktifitas
14.00
10.00 1. Mengkaji dan evaluasi respons
klien terhadap aktivitas. O : ADL dibantu perawat dan
11.15 2. Membantu klien untuk berada keluarga
pada posisi yang nyaman untuk
beristirahat dan atau tidur. A: Masalah belum teratasi
3. Membantu klien ganti
11.30
pakaian/kaos P : Lanjutkan intervensi Keperawatan