PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGAN
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Jaminan Persalinan (DAK)
Tahun anggaran 2018
Alamat Jl. Porospropinsi Km.5 Karanganseberang 75384

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomer: 911/ 023/ TU-PKM KRG/III/2018

Pada hari ini senin tanggal tujuh belas maret tahun dua ribu delapan belas ami yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama dr Carlos Alfons Sibarani.

NIP : 19780520 201412 1 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Karangan
Alamat : Jl. Poros propinsi Km 5 Karangan Seberang

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

2. Nama :Purwanto
Jabatan :Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Alamat : Kawasan Perkantoraan Bukit Pelangi Sangatta

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA telah Menyerahkan Barang Kepada Pihak KEDUA sebagai pencatatan asset
dengan rincian barang sebagai berikut:

No Uraian Jumlah keterangan

1 Kertas NCR 2
2 Buku folio tebal 1
3 Paper klip 2
4 Ballpoint 1
5 Map 1
6 Spidol 2
7 Kertas F4 2

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Pihak pertama pihak edua

Dr Carlos Alfons Sibarani Purwanto

19780520 201412 1 001 19840827 200901 1 002

Mengetahui/menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Theresia Hendrajani,M.si
19641021 1992 03 2 009