Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
…………………………………………………
……………, …………………..20….
Penanggung Jawab,
Materai
Rp 6000
( ……………………………. )
Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.