A.

pengkajian

1. Identitas klien
HIV/AIDS bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan diseluruh dunia. Namuan
ada beberapa perbedaan penting, hasil dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa
dengan jumlah CD4 yang sama, perempuan dengan HIV positif mempunyai jumlah
virus yang lebih rendah daripada laki-laki dengan HIV positif, jumlah virus bisa
menghilang dengan berlalunya waktu. Hasil penelitian juga menyatakan bahwa
perempuan dengan HIV positif bisa meninggal lebih cepat daripada laki-laki.

2. Riwayat keluarga
a. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering terjadi seperti demam dan penurunan berat >10%
tanpa sebab disertai dengan diare
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien merasakan sariawan yang tak kunjung sembuh, diare kronik selama 1 bulan
terus-menerus, demam berkepanjangan.
c. Riwayat kesehatan dulu
Pada pasien HIV/AIDS sering dijumpai riwayat yang bergonta-ganti pasangan
maupun menggunakan jarum suntik, transfusi darah yang mengandung HIV.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Umumnya infeksi HIV/AIDS ditularkan kepada bayi ketika dalam kandungan
atau masa menyusui
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya pasien dengan infeksi HIV/AIDS akan menunjukkan keadaan yang
kurang baik karena mengalami penurunan BB (>10%) tanpa sebab, diare kronik
tanpa sebab sampai >1 bulan, demam menetap.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah normal atau sedikit menurun.
Denyut perifer kuat dan cepat.
c. Body sistem
1) Sistem neurologi
2) Sistem penglihatan
 Inspeksi : mata anemia, gangguan refleks pupil, vertigo.
3) Sistem pendengaran
Inspeksi : kehilangan pendengaran dengan efek nyeri yang berhubungan
dengan mielopati, meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-reaksi otot.
4) Sistem pengecapan
Inspeksi : lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan warna
mucosa mulut.
5) Sistem integumen
Inspeksi : munculnya bercak-bercak gatal diseluruh tubuh yang mengarahkan
kepada penularan HIV/AIDS menuju jarum suntik , turgor kulit jelek.
6) Sistem endokrin
Inspeksi : terdapat pembengkakan pada kelenjar getah bening
Palpasi : teraba pembesaran kelenjar getah bening.
7) Sistem pulmoner
Inspeksi : batuk menetap lebih dari 1 bulan, bentuk dada barrel chest.
8) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : sianosis, hipotensi, edema perifer.
Palpasi : Takikardi.
9) Sistem gastrointestinal
Inspeksi : diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan, berat badan
menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan.
10) Sistem urologi
Pada kondisi berat didapatkan penurunan urine output respons dari penurunan
curah jantung.
11) Sistem muskulokeletal
Respon sistemik akan menyebabkan malaise, kelemahan fisik, dan di dapatkan
nyeri otot ekstremitas.
12) Sistem imunitas
Inspeksi : pasien dengan HIV/AIDS cenderung mengalami penurunan imun
akibat rusaknya CD4.
13) Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak mengalami perubahan pada produsi urine
Palapasi : nyeri tekan abdominal.
14) Sistem reproduksi
 Inspeksi : ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan
atau saat melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI).
4. Pemeriksaan penunjang
Tes untuk diagnosa infeksi HIV :

a. ELISA (positif, hasil tes yang positif dipastikan dengan western blot)
b. Western blot (positif)
c. P24 antigen test (positif untuk protein virus yang bebas)
d. Kultur HIV (positif, kalau dua kali uju kadar secara berturut-turut mendeteksi
enzim reverse transcriptase atau antigen P24 dengan kadar yang meningkat
e. Tes untuk deteksi gangguan sistem imun
f. LED (Normal namun perlahan-lahan akan mengalami penurunan)
g. CD4 limfosit menurun (jika menurun akan mengalami penurunan kemampuan
untuk beraksi terhadap antigen)
h. Rasio CD4/CD8 limfosit (menurun)
i. Serum mikroglobulin B2 (meningkat bersamaan dengan berlanjutnya penyakit)
j. Kadar immunoglobin menurun.

5. Penatalaksanaan
a. Pengobatan suportif
1) Meningkatkan keadaan umum pasien
2) Pemberian gizi yang sesuai
3) Pemberian obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu
azidomitidn(AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke
DNA virus, sehingga tidak terjadi transkip DNA HIV
4) Dukungan psikososial.
b. Pencegahan
Program pencegahan HIV/AIDS akan lebih efektif bila dilakukan dengan
komitmen masyarakat dan komitmen politik yang tinggi untuk mencegah ataupun
mengurangi perilaku resiko terhadap penularan HIV , upaya pencegan meliputi :
1) Memberiakan penyuluhan kesehatan disekolah dan di masyarakat untuk tidak
berganti-ganti pasangan
2) Tidak melakukan hubungan seks bebas atau menggunakan kondom saat
berhubungan
 3) Menganjurkan pada pengguna jarum suntik untuk menggunakan metode
dekontaminasi dan menghentikan penggunaan jarum bersama
4) Menyediakan fasilitas konseling HIV dimana identitas penderita bisa
dirahasiakan juga menyediakan tempat untuk melakukan pemeriksaan darah
5) Untuk wanita hamil sebaiknya sejak awal kehamilan disarankan untuk
dilakukan tes HIV sebagai kegiatan rutin.
6) Semua donor darah harus di uji antibodi HIVnya.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral
Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Penyebab :

1) Ketidakmampuan menelan makanan

2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis: finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis.stres, keenganan untuk makan)

Gejala dan tanda mayor :

1) Subjektif : (tidak tersedia)

2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentan normal
Gejala dan tanda minor :
1) Subjektif :
a) Cepat kenyang setelah makan
b) Kram/nyeri abdomen
c) Nafsu makan menurun
2) Objektif :

a) Bising usus hiperaktif

b) Otot pengunyah lemah
 c) Otot menelan melemah
d) Membran mukosa pucat
e) Sariawan
f) Serum albumin turun
g) Rambut rontok berlebih
h) Diare

Kondisi klinis terkait :

1) AIDS
2) Kanker
3) Kerusakan neuromuskular
4) Infeksi
5) Parkinson
6) Penyakit Crohn’s.

2. Intoleransi Aktifitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi,

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Definisi : ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab :

1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif : Mengeluh lelah

Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

 Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

1) Dispnea sesaat atau setelah aktivitas

2) Merasa tidak nyaman setelah aktivitas
3) Merasa lemah

Objektif :

1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2) Gambarakan EKG menunjukkan aritmia setelaha melakukan aktivitas
3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4) Sianosis

Kondis klinis terkait :

1) Anemia
2) Gagal jantung kongestif
3) Pwenyakit jantung koroner
4) Penyakit katup jantung
5) Aritmia
6) Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7) Gangguan metabolik
8) Gangguan muskuloskletal.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP)

peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai
kelemahan serta keadaan mudah letih.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi
saluran napas untuk mempertahankan agar jalan napas tetap
paten
Penyebab : Fisiologis :

 Spasme jalan napas

 Hipersekresi jalan napas
  Disfungsi neuromuskular
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis

Situasional :

 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan

Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif : (tidak tersedia)

 Objektif :

1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Gejala dan tanda minor :

 Subjektif :

1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

 Objektif :

1. Gelisah
 2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait :

1. Gullian barre syndrome

2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas.

4. Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan

perawatan mandiri
Definisi : Tidak ada atau kurang informasi kognitif tentang topik tertentu
Penyebab :

1. Gangguan fungsi kognitif

2. Keterbatasan kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi

 Objektif :
 1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjura
2. Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

Gejala dan tanda minor :

 Subjektif : (tidak tersedia)

 Objektif :

1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis: apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

Kondisi klinis terkait :

 Kondisi klinis yang baru dihadapi klien

 Penyakit akut
 Penyakit kronis.

5. Ketidakefektifan termoregulasi
Definisi : kegagalan memepertahankan suhu tubuh dalam rentan yang normal
Penyebab :

1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus

2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis
 Gejala dan tanda mayor :

 Subjektif : (tidak tersedia)

 Objektif :

1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif

Gejala dan tanda minor :

 Subjektif : (tidak tersedia)

 Objektif :

1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik

Kondisi klinis terkait :

1. Cedera medula spinalis

2. Infeksi/sepsis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma.
C. Intervensi

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan asupan oral
Tujuan/Kriteria Hasil :

Memperlihatkan status : Asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh

indikator

sebagai berikut ( sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat,

adekuat, sangat adekuat) : makanan oral. Pemberian makanan lewat selang, atau
nutrisi parental total. Asupan cairan oral atau IV , cara
meberiakan lewat IV .

Contoh lain :

1. Mempertahankan berat badan

2. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3. Mungungkapkan tekad untuk mematuhi diet
4. Menoleransi diet yang dianjurkan
5. Memepertahankan massa tubuh dan berat badan dalam massa normal
6. Memiliki nilai labolatorium (misalnya, tranferin, albunimin, dan
elektrolit) dalam massa normal
7. Melaporkan tingkat energi yang adekuat

Aktivitas Keperawatan

1. Pengkajian
2. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
3. Pantau nilai labolatorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.
4. Manajemen nutrisi (NIC)
5. Ketahui makanan kesukaan pasien
6. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
7. pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
8. Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan

2. Ajarkan pasien/keluaraga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
3. Manajemen nutrisi (NIC). Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaiman memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misal,
pasien anoreksia nervosa atau pasien penyakit glomerular/dialisis peritoneal)
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap,
pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parental total agar asupan
kaloriyang adekuat dapat dipertahankan
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli
atau menyiapkan makanan yang adekuat
5. Manajemen nutrisi (NIC). Tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli
gizi, jika diperlukan, jumlah kalori dari jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi (khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi
tinggi, seperti pasien pascabedah dan luka bakar, trauma, demam, dan luka)

Aktivitas lain

1. Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan,
lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan
2. Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah
3. Bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realistis untuk latihan fisik dan
asupan makanan
4. Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik di lokasi
yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari
5. Tawarkan makanan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi
6. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya, pindahkan
barang-barang dan cairan yang tidak sedap dipandang)
 7. Hindari prosedur invasif sebelum makan
8. Suapi pasien jika perlu
9. Manajemen Nutrisi (NIC)

 Berikan pasien minuman kudapan bergizi, tinggi protein tinggi kalori yang siap
dikonsumsi, bila memungkinkan
 Ajarkan pasien tentamg cara membuat catatan harian makanan jika perlu

2. Intoleransi Aktivitas berdasarkan keadaan mudah letih, kelemahan mlnutrisi,

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Tujuan/ Kriteria hasil

Contoh menggunakan bahasa NOC

1. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi

aktivitas, ketahanan, pengematan energi, kebugaean fisik, energi psikomotorik,
dan perawatan-diri : aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI)
2. Menunjukkan intoleransi aktivitas, yang dibutuhkan oleh indikator sebagai
berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan) :

 Saturasi oksigen saat beraktivitas

 Frekuensi pernapasan saat beraktivitas
 Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
3. Mendemonstarsikan penghematan energi, yang dibutuhkan oleh indikator sebagai
berikut ( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)
:
 Menyadari kebutuhan energi
 Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
 Mengatur jadwal aktivitas untuk penghematan energi.

Contoh lain :

 Mengidentifikasikan atau situasi yang menimulkan kecemasan yang dapat

mengakibatkan intoleransi aktivitas
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan
normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta
memantau pola dalam batasan normal
 Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas
 Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa
bantuan
 Menampilkan manajemen rumah dengan beberapa bantuan

Aktivitas Keperawatan

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur berdiri,
ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
2. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
4. Manajeman energi (NIC)

 Tentukan penyebab keletihan (misalnya, perawatan, nyeri pengobatan)

 Pantau respon kardiorespiration terhadap aktivitas (misalnya takikardia,
distremia, dispnea, diaforesis, tekanan hemodinamik, dan frekuensi
pernapasan)
 Pantau respon oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama jantung dan
frekuensi pernapasan) terhadap aktivitas perawatan diri atau aktivitas
keperawatan
 Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam
jam

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu

2. Mengenalai tanda dan gejala intoleran aktivita, termasuk kondisi yang perlu
dilaporkan kepada dokter
3. Pentingnya nutrisi yang baik
4. Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas
5. Penggunaan teknik relaksasi (misalnya distraksi, visualisasi) selama aktivitas
 6. Dampak inteloren aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga dan
temapt
7. Tindakan untuk menghemat energi, sebagai contoh : menyimpan alat atau benda
yang sering digunakan ditempat yang mudah dijangkau
8. Manajemen Energi (NIC)

 Ajarkan kepada pasien dan orang terdekst tentang teknik perawata-diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen(misalnya, pemantauan mandiri dan teknik
langkah untuk melakukan AKS
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
faktor penyebab
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya, untuk latihan
ketahanan) atau rekreasi untuk merencankan dan memantau program aktivitas,
jika perlu
3. Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan
makanan yang kaya energi

Aktivitas lain

1. Pantau tanda-tanda vital sebelum, dan setelah beraktivitas hentikan aktivitas atau
tanda-tanda bahwa aktivitas dapat ditoleransi (misalnya nyeri dad, pucat, vertigo,
dispnea)
2. Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan
kemandirian dan ketahuan sebagai contoh : anjurkan periode untuk istirahat dan
aktivitas secara bergantian, buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat
dicapai oleh pasien yang dapat meningkatkan kemandirian dan harga diri
3. Manajemen Energi ( NIC )
4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
5. Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energi yang banyak
 6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah
posisi, dan perawatan personal) , jika perlu (Wilkinson & Wilkinson, 2011)

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berdasarkan pneumonia carinii (PCVP)

peningkatan sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai
kelemahan serta keadaan mudah letih

Tujuan/ kriteria hasil

Contoh menggunakan bahasa NOC

 Menunjukkan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan :

status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu ; kepatenan jalan napas ; dan
tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal
 Menunjukkan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh
indikator gangguan sebagai berikut ( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan :
 kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
 ekspansi dada simetris
 menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan : ventilasi, yang
dibuktikan oleh indikator berikut ( sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan)
 Penggunaan otot aksesoris
 Suara napas tambahan
 Pendek napas

Contoh lain

 Pasien akan : menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator

mekanis
 Mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
 Mempunyai fungsi paru dalam bats normal untuk pasien
 Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
 Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
 Mengidentifikasi faktor (misalnya alergen) yang memicu ketidakefektifan pola
napas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Aktivitas keperawatan

 Pengkajian

1. Pantau adanya pucat dan sianosis

2. Pantau efek obat pada status pernapasan
3. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga
4. Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator.
6. Pemantauan pernapasan (NIC)
o (a) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
o (b) Perhatikan pergerakan dada, amati kesimentrisan, penggunaan otot-otot
bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
o (c) Pantau pola pernapasan : bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan
kussmaul; pernapasan cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik, pernapasan
biot dan pola ataksik
o (d) Perhatikan lokasi trakea
o (e) Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi
dan adanaya suara napas tambahan
o (f) Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara
o (g) Catat perubahan pada SaO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri
(GDA), jika perlu.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

1. Informasikan kepada pasien atau keluarga tentang teknik relaksasi untuk

memperbaiki pola pernapasan
2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu
perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
 Aktivitas kolaboratif

1. Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanis
2. Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasa, nilai GDA, sputum,
dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protokol
3. Berikan obat (misalnya bronkodilator) sesuai dengan program atau protokol
4. Berikan terapi nebululizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai progaram atau protokol institusi
5. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan

Aktivitas lain

1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori,

suara napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)
2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
3. Tenangkan pasien selama periode gawat napas
4. Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
5. Untuk memperlambat frekuensi pernapaan, bimbing pasien menggunakan teknik
pernapasan bibir mncucu dan pernapasan terkontrol
6. Lakukan pengisapan sesuai denagn kenutuhan untuk membersihkan sekret
7. Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam
8. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatakan perasaan kendali
9. Pertahankan oksigen aliran rendah denagn kanula nasal, masker atau sungkup.
10. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
11. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

4. Defisiensi pengetahuan berdasarkan cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan

mandiri
Tujuan/kriteria evaluasi
Contoh lain

1. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tamabahan tentang program

terapi
 2. Memperlihatkan kemampuan (sebutkan ketrampilan atau perilaku)

Aktivitas keperawatan

1. Periksa keakuratan umpan-balik untuk memastikan bahwa pasien memahami

program terapi dan informasi lainya yang relevan
2. Penyuluhan individual (NIC)

 Tentukan kebutuhan belajar pasien

 Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien saat ini dan pemahaman
terhadap materi (misalnya, pengetahuan tentang prosedur atau penanganan yang
diprogramkan)
 Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus (misalnya,
tingkat perkembangan, satatus psikologis, orientasi, nyeri, keletihan, kebutuhan
dasar yang tidak terpenuhi, keadaan emosional, dan adaptasi terhadap penyakit)
 Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu (yaitu
kepercayaan kesehatan, riwayat ketidakpatuhan, pengalaman buruk dengan
perawatan kesehatan dan pelajaran kesehatan serta tujuan yang bersebrangan)
 Kaji gaya belajar pasien.

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

1. Beri penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien, ulangi informasi bila
diperlukan
2. Gunakan berbagai pendekatan penyuluhan, redomonstrasi, dan berikan umpan-
balik secara verbal dan tertulis
3. Penyuluhan : individu (NIC)

 Tetapkan tujuan pembelajaran bersama yang realistis dengan klien

 Bina hubungan saling percaya
 Pilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai
 Pilih materi pengajaran yang sesuai
 Beri waktu kepada pasien untuk mengajukan beberapa pertanyaan dan
mendiskusikan permasalahanya
 Ikutsertakan keluarga atau orang terdekat, bila perlu.
Aktivitas kolaboratif

1. Beri informasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien

dalam mempertahankan program terapi
2. Buat rencana pengajaran multidisipline yang terkoordinasi, sebutkan
perencanaaya
3. Rencanakan penyesuain dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk
memfasilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi

Aktivitas lain

Berinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi
pembelajaran