NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TDK YA TDK YA TDK A. FASE ORIENTASI ( 20 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. 2 B. FASE KERJA ( 45%) 1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala? 2 2. Apakah Anda tidak nafsu makan? 2 3. Apakah Anda sulit tidur? 2 4. Apakah Anda mudah takut? 2 5. Apakah Anda merasa tegang, cemas, dan khawatir? 2 6. Apakah tangan Anda gemetar? 2 7. Apakah pencernaan Anda terganggu/ buruk? 2 8. Apakah Anda sulit untuk berpikir jernih? 2 9. Apakah Anda merasa tidak bahagia? 2 10. Apakah Anda menangis lebih sering? 2 11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan? 2 12. Apakah Anda sulit dalam mengambil keputusan? 2 13. Apakah pekerjaan sehari-hari Anda terganggu? 2 14. Apakah Anda tidak mampu melakukan hal-hal yang 2 bermanfaat dalam hidup? 15. Apakah Anda kehilangan minat pada berbagai hal? 2 16. Apakah Anda merasa tidak berharga? 2 17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? 2 18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? 2 19. Apakah Anda mengalami rasa tidak enak di perut? 2 20. Apakah Anda mudah lelah? 2 21. Memberikan reinforcement positif. 5
C. FASE TERMINASI ( 15%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. 2 b. Data Obyektif. 2 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. 2 D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4 E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5 JUMLAH 100