SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tata Rimba Parmanto

Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 13 Oktober 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Profesi Dokter Umum

Agama : Islam

Alamat : Jalan Purnama I Komp. Purnama Agung VII blok Q.24

Pontianak

Dengan ini menyatakan bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
bersedia dan sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Kab. Ketapang atau daerah lain yang
ditentukan oleh Pemerintah serta tidak mengajukan pindah dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya, dan saya bersedia
diberhentikan sebagai CPNS dan atau menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan ini.

Ketapang, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

TATA RIMBA PARMANTO